李久芬 喻良文 江燁

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)（廣州510006）；2廣東省第二中醫(yī)院（廣州510095）

中風(fēng)具有高發(fā)病率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率、高死亡率及多并發(fā)癥等“四高一多”特點(diǎn)［1］。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提升，中風(fēng)患者的存活率明顯升高，但存活者中70%～80%留有運(yùn)動(dòng)功能障礙，如痙攣性偏癱步態(tài)［2］。偏癱患者行走不易保持平衡，耗能增加，行走不對(duì)稱，行走路徑傾斜［3］，在偏癱狀態(tài)下行走會(huì)使下肢肌痙攣進(jìn)一步加重，并且會(huì)造成健側(cè)關(guān)節(jié)、肌肉勞損，不僅影響患者的生存質(zhì)量，還加大了患者發(fā)生意外的概率［4］。目前常見(jiàn)的治療偏癱步態(tài)的方案有鏡像視覺(jué)反饋療法、矯形器治療、物理因子治療、藥物治療等。然而，鏡像療法易使患者產(chǎn)生疲勞［5］；步態(tài)矯形器治療常常會(huì)強(qiáng)化異常運(yùn)動(dòng)模式；物理因子治療需承擔(dān)高昂的費(fèi)用；藥物治療在短期內(nèi)可取得較可觀的效果，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，且口服藥物存在副作用，如惡心、抑郁等反應(yīng)［6］。中醫(yī)方面的治療手段以針灸、推拿及中藥治療為主，其中針灸更具優(yōu)勢(shì)，然其療程較長(zhǎng)、見(jiàn)效較緩，治療效果不夠理想。因此，本研究在傳統(tǒng)針刺的基礎(chǔ)上尋求創(chuàng)新，探求一種可加速患肢功能恢復(fù)、療效更加顯著的療法。

透刺法，又名透針?lè)?，廣泛用于中風(fēng)后痙攣性偏癱，且效果良好［7-8］。然針刺治療注重于肢體肌力的提高，而偏癱步態(tài)的康復(fù)不僅是單純肌力的提高，而是運(yùn)動(dòng)模式的康復(fù)，因此，需要運(yùn)用針刺理論結(jié)合下肢功能訓(xùn)練，指導(dǎo)患者臨床康復(fù)。現(xiàn)筆者嘗試研究透刺法結(jié)合下肢功能訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者偏癱步態(tài)的康復(fù)效果，望為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。選擇2018年3月1日至2018年10月1日于廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科就診的腦卒中后呈偏癱步態(tài)的患者60 例，采取隨機(jī)數(shù)表法將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組30 例。治療前，兩組患者年齡、性別、病因等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。研究過(guò)程中無(wú)剔除及脫落病例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）確診為腦出血或腦梗死，診斷符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［9］；（2）病情穩(wěn)定，單側(cè)偏癱，下肢感覺(jué)正常，病程1 ～6 個(gè)月，Brunnstrom 運(yùn)動(dòng)分期：痙攣期（Ⅲ～Ⅳ期）；（3）年齡35 ～77 歲；（4）借助輔助器或一人幫助可以安全步行6 m 以上；（5）有良好的認(rèn)知功能，簡(jiǎn)易智力檢測(cè)評(píng)定（mini-mental state examination，MMSE）＞21 分，能聽(tīng)從治療師的指令，配合訓(xùn)練。

表1 兩組一般資料Tab.1 General clinical data of the study subjects

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）合并有嚴(yán)重的心肺、腎功能不全者；（2）合并有其他影響步行能力的神經(jīng)肌肉骨骼疾病等因素：如震顫、不自主運(yùn)動(dòng)、帕金森病、各種嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)疾病等；（3）有嚴(yán)重情感障礙、失語(yǔ)或聾啞人、視力障礙等不能完成或不能配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組進(jìn)行內(nèi)科基礎(chǔ)治療及中風(fēng)后常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練和下肢功能訓(xùn)練。

1.4.1.1 中風(fēng)后常規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練包括坐位訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、移動(dòng)能力訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、上肢及手的訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練［10］。

1.4.1.2 下肢肌力訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練及肌力訓(xùn)練，包括骨盆穩(wěn)定訓(xùn)練，如健側(cè)臥位患側(cè)下肢外展訓(xùn)練，仰臥位屈髖屈膝訓(xùn)練。糾正膝僵直的訓(xùn)練，如俯臥背腿訓(xùn)練，健側(cè)臥位伸髖屈膝拉伸股四頭肌。糾正足內(nèi)翻合并足下垂和足趾卷屈的訓(xùn)練，如坐位或仰臥位、勾小腿練習(xí)、足外翻練習(xí)。

1.4.2 觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加透刺治療。透刺治療［11］取穴：頭針-取健側(cè)頂顳前斜線；體針-上肢：患側(cè)肩髃透臂臑、臑會(huì)透天井、四瀆透外關(guān)、陽(yáng)溪透偏歷；下肢：患側(cè)髀關(guān)透伏兔、陽(yáng)陵泉透懸鐘、曲泉透陰包、丘墟透足臨泣、太沖透解溪?？呻S證配穴。針具：環(huán)球牌一次性不銹鋼針灸針毫針，規(guī)格為0.30 mm × 25 mm、0.30 mm × 40 mm 及0.30 mm×75 mm。操作方法：取仰臥位，暴露上下肢針刺部位，進(jìn)行常規(guī)消毒處理。頭針：健側(cè)頂顳前斜線分為五等份，取0.30 mm × 25 mm，進(jìn)針時(shí)針與頭皮呈30°，針尖自前神聰刺向懸厘穴，刺入5 針，排刺，行捻轉(zhuǎn)手法，針感以頭覺(jué)熱脹為度，得氣后留針至常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練結(jié)束。體針：針刺時(shí)采用透刺法，針體與皮膚呈45°進(jìn)針，所有針刺均避開(kāi)大動(dòng)脈。根據(jù)患者局部肌肉的豐厚程度選擇進(jìn)針深度。透刺進(jìn)針后行平補(bǔ)平瀉法，以酸、麻、脹感，或有擴(kuò)散、傳導(dǎo)感，患者耐受為度。30 min 后出針。腧穴的定位和針灸意外情況的處理方式參照《針灸學(xué)》（第9 版版規(guī)劃教材），出針后按壓止血，1 次/d，6 次/周。

1.5 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為了減少實(shí)驗(yàn)差異，康復(fù)訓(xùn)練、步態(tài)觀察、指標(biāo)評(píng)定均由同一個(gè)康復(fù)治療師實(shí)施。

1.5.1 步行能力治療前后分別采用Holden 步行功能評(píng)定量表［12］評(píng)估患者步行能力。

1.5.2 肌力評(píng)估治療前后分別采用改良Lovett肌力測(cè)定法［13］進(jìn)行肌力評(píng)估。

1.5.3 平衡功能測(cè)評(píng)治療前后分別采用Fugl-Meyer 平衡功能測(cè)評(píng)表［14］評(píng)估患者的平衡能力。

1.5.4 日常生活獨(dú)立能力評(píng)估治療前后分別采用Barthel 指數(shù)評(píng)定量表［15］評(píng)估患者的日常生活獨(dú)立能力。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法通過(guò)SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，Shapiro-Wilk 檢驗(yàn)正態(tài)性，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用表示，不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用四分位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比描述。Levene 檢驗(yàn)方差齊性。符合正態(tài)分布和方差齊性的兩組計(jì)量資料用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布和方差齊性的兩組計(jì)量資料比較用非參檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)前后兩組步行能力比較兩組患者治療前后Holden 評(píng)估均不符合正態(tài)分布且方差不齊性。經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組治療前Holden 評(píng)估比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.610），具有可比性。經(jīng)治療8 周后，兩組患者的Holden 評(píng)估觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.035）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后Holden 評(píng)估對(duì)比Tab.2 Holden assessment before and after treatment in both groups of patients M（P25，P75）

2.2 實(shí)驗(yàn)前后兩組肌力比較兩組患者治療前后肌力評(píng)分均不符合正態(tài)分布且方差不齊性。經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組治療前肌力比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.119），具有可比性。經(jīng)治療8 周后，兩組患者的肌力比較觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后肌力對(duì)比Tab.3 Comparison of muscle strength scores before and a fter treatment in both groups of patients M（P25，P75）

2.3 實(shí)驗(yàn)前后兩組Fugl-Meyer 平衡評(píng)分比較兩組患者治療前后Fugl-Meyer 平衡評(píng)分均不符合正態(tài)分布，治療前的Fugl-Meyer 平衡評(píng)分方差不齊性，治療8 周后的Fugl-Meyer 平衡評(píng)分方差齊性。經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組治療前Fugl-Meyer 平衡評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.388），具有可比性。經(jīng)治療8 周后，兩組患者的Fugl-Meyer 平衡評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后Fugl-Meyer 平衡評(píng)分對(duì)比Tab.4 Comparison of Fugl-Meyer balance scores before and after treatment in both groups of patients M（P25，P75）

2.4 實(shí)驗(yàn)前后兩組日常生活獨(dú)立能力比較兩組患者治療前后Barthel 指數(shù)評(píng)分均不符合正態(tài)分布，治療前的Barthel 指數(shù)評(píng)分方差齊性，治療8 周后的Barthel 指數(shù)評(píng)分方差不齊性。經(jīng)非參數(shù)檢驗(yàn)，兩組治療前Barthel 指數(shù)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.653），具有可比性。經(jīng)治療8周后，兩組患者的Barthel 指數(shù)評(píng)分觀察組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.000）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后Barthel 指數(shù)評(píng)分對(duì)比Tab.5 Comparison of Barthel index scores before and after treatment in both groups of patients M（P25，P75）

3 討論

本研究通過(guò)運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)分析，在常規(guī)治療治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合透刺法與Brunnstrom 技術(shù)，設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)手法，以期最大限度恢復(fù)患者行走功能。治療8 周后，觀察組和對(duì)照組患者治療前后Holden 評(píng)分、肌力評(píng)估、Fugl-Meyer 平衡評(píng)分、Barthel 指數(shù)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示觀察組步行能力、肌力、平衡能力和日常生活獨(dú)立能力等各項(xiàng)指標(biāo)得分均優(yōu)于對(duì)照組。以上結(jié)果表明透刺法聯(lián)合下肢肌力訓(xùn)練糾正偏癱步態(tài)的效果更明顯，單純的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)外周神經(jīng)的刺激量較少，對(duì)腦卒中患者偏癱步態(tài)的改善還存在不足。

觀察組選取的透刺法所取穴位為廣東省第二中醫(yī)院針灸康復(fù)科在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)的針對(duì)痙攣性癱瘓的經(jīng)驗(yàn)效穴［11］。中醫(yī)對(duì)中風(fēng)后痙攣性癱瘓的針刺治療主要有陰經(jīng)選穴、陽(yáng)經(jīng)選穴、陰陽(yáng)經(jīng)選穴3 種，本研究遵循《素問(wèn)·生氣通天論》“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”的觀點(diǎn)，認(rèn)為中風(fēng)患者久病耗傷氣血，瘀血內(nèi)結(jié)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失其濡養(yǎng)發(fā)為痙攣。選多氣多血的陽(yáng)明、少陽(yáng)經(jīng)，調(diào)補(bǔ)陽(yáng)氣，以柔筋止痙。另從生物學(xué)機(jī)制分析［16］，針刺陽(yáng)經(jīng)，可以促進(jìn)PKA mRNA、PKC mRNA的表達(dá)，IP3、DAG 水平降低，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，從而減輕腦卒中偏癱痙攣狀態(tài)。因此，體針選則陽(yáng)經(jīng)的腧穴為主，以補(bǔ)氣活血，改善患者步態(tài)和步行能力。因此，觀察組患者的步行能力恢復(fù)情況與對(duì)照組比較明顯改善。

頭針取健側(cè)頂顳前斜線，位于外奇穴前神聰與顳部懸厘穴之間的連線。從解剖角度分析，軀體運(yùn)動(dòng)中樞位于頂顳前斜線皮層下，上1/5 主治對(duì)側(cè)下肢和軀干偏癱，中2/5 治療對(duì)側(cè)上肢偏癱，下2/5 治中樞性面癱、腦動(dòng)脈粥樣化等［17］。靈樞《經(jīng)筋》曰：“左絡(luò)于右，故傷左角，右足不用，命日維筋相交?！币虼?，頭針取健側(cè)頂顳前斜線，刺激該區(qū)域以治療腦卒中后患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)不利。研究認(rèn)為頭針針刺具有明顯的即刻效應(yīng)，在針刺即刻出現(xiàn)肌力的提高，這一效應(yīng)隨出針或得氣感消失而減弱［18］，因此，本研究采取留頭針進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，雙向刺激神經(jīng)中樞，促進(jìn)大腦皮層功能的恢復(fù)與建立。

下肢肌力訓(xùn)練中，通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練增強(qiáng)骨盆的穩(wěn)定性、并增強(qiáng)腘繩肌肌肉力量，降低股四頭肌肌張力，改善膝關(guān)節(jié)屈伸能力，同時(shí)鍛煉小腿后側(cè)肌群的伸展性，緩解后側(cè)肌群痙攣，從而協(xié)調(diào)一致，糾正足內(nèi)翻合并足下垂和足趾卷屈［19］，提高患者的步行能力和平衡能力。

透刺法相較于藥物、手術(shù)，具有療效明顯、安全可靠、操作便捷、適應(yīng)癥廣泛的特點(diǎn)，可復(fù)制性強(qiáng)，有利于在臨床推廣［20］。本研究透刺法聯(lián)合下肢肌力訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步態(tài)改善與單純的康復(fù)訓(xùn)練相比效果更加顯著，對(duì)提高患者生存質(zhì)量有更加積極的作用，該康復(fù)手段值得臨床推廣應(yīng)用。