陳文 劉永春 鄭曉宇 葉世高 石俊杰

南寧市第一人民醫(yī)院胸心血管外科（南寧530022）

主動脈瓣狹窄病變主要是指主動脈瓣開放不完全，使收縮期心臟射出的血流受到限制，嚴重影響了患者的生命健康。研究表明年齡＞65 歲的人群中2%患有獨立的主動脈瓣鈣化狹窄，29%出現不伴狹窄的年齡相關的主動脈瓣硬化。主動脈狹窄在男性和高齡人群中更為普遍。在65 ～75 歲、75 ～85 歲和85 歲以上的人群中，主動瓣狹窄的發(fā)生率為1.3%、2.4%、4%［1］。其常見病因為：退行性病變、主動脈瓣二瓣化畸形和風濕性心臟病。主動脈瓣置換術仍是主動脈瓣狹窄病變治療指南中的金標準［2］。近年來，隨著手術技術的發(fā)展，主動脈瓣修復逐步備受關注，但主動脈瓣修復的報道僅限于主動脈瓣返流的治療。本文回顧分析2017年10月至2019年6月應用自體心包主動脈瓣重建術技術治療的15 例主動脈狹窄病變患者，探討該術式的可行性、安全性、有效性和存在問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究新的自體心包主動脈瓣重建術和該手術的臨床研究經過南寧市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準同意，并與參與該研究的患者簽訂知情同意書。本組15例患者，男10例，女5 例，平均（65.2 ± 7.8）歲。其中6 例為主動脈瓣二瓣化畸形，1 例伴有主動脈根部潰瘍，3 例伴有主動脈根部擴張，3 例伴有二尖瓣、三尖瓣中度關閉不全；心功能Ⅱ級4 例、Ⅲ級9 例、Ⅳ級2 例；伴有甲亢及肺炎的1 例；伴有腦梗死1 例；術前平均主動脈瓣跨瓣壓為（75.2 ± 26.4）mmHg、平均主動脈跨瓣流速（427.9 ± 90.1）cm/s、平均左心室舒張末直徑（56.1±10.3）mm、平均EF%（48.1±12.3）%。

1.2 方法手術：全身麻醉，正中開胸，取大小7 cm × 7 cm 自體心包，并剃除心包表面脂肪組織，用0.6%濃度的戊二醛溶液浸泡心包膜10 min，重復漂洗10 min，主動脈根部及腔靜脈插管建立體外循環(huán)，橫形切開主動脈管壁，經左右冠狀動脈開口灌注HTK 液，探查病變情況，剪除病變主動脈瓣葉，測量竇管交界直徑及主動脈瓣環(huán)直徑，標記竇管周徑3 等分，并標出各自3 等分的中點；然后根據竇管交界直徑，將固定的心包根據竇管交界直徑制作3 個等份新的瓣葉，光滑面向左室面，從瓣環(huán)的最底部開始，用5/0的Prolene 線連續(xù)縫合，分別將3 個新的心包瓣葉縫合至瓣葉交界頂端，調整并固定于主動脈壁，復溫，縫合主動脈切口，排氣，輔助循壞，血流動力學穩(wěn)定后常規(guī)停機拔出插管及關胸，術中食道超聲檢查見重建主動脈瓣葉開閉良好。其中3 例同期做了二尖瓣、三尖瓣成形術；3 例做了升主動脈替換術；1 例同期做了ECMO 輔助。見圖1 ～3。

1.3 術后隨訪所有參與該研究的患者術后均在南寧市第一人民醫(yī)院胸心血管外科門診進行隨訪。在手術后1 周、3、6 個月，用超聲心動圖對研究患者進行主動脈瓣跨瓣壓、主動脈瓣跨瓣流速、主動脈瓣返流、左心室大小情況評估。

圖1 取下來的自體心包Fig.1 Autopericardium removed

圖2 制作瓣膜模型Fig.2 Making a valvular model

圖3 自體心包主動脈瓣重建Fig.3 Autologous pericardial aorticvalve reconstruction

2 結果

15 例手術轉體外循環(huán)時間為（185.3 ± 35.4）min，主動脈阻斷時間為（125 ± 20.5）min，術中無中轉為人工瓣膜置換術，住院期間無死亡病例，術后均未抗凝。

隨訪1 至20 個月，術后1 周、3、6 個月平均主動脈瓣跨瓣壓降低至分別（13.5 ± 6.0）、（11 ±3.5）、（10 ± 2.0）mmHg，而術后平均主動脈瓣跨瓣流速降至（169.3 ± 48）、（160.5 ± 60.1）、（145 ±15.2）cm/s，左心室較前明顯縮小，無明顯主動瓣返流。在隨訪期間，無死亡病例，未出現血栓栓塞事件。

3 討論

主動脈瓣狹窄病變的治療手術目前主要是機械瓣或生物瓣置換，機械瓣膜需要終身抗凝，而生物瓣膜則由于衰敗而需面臨著再次手術。雖然人工瓣膜置換技術及抗凝治療取得了顯著的進展，但由血栓或血管翳造成的人工瓣膜梗阻及存在的瓣膜不匹配現象仍然是嚴重的瓣膜相關并發(fā)癥［3］。ROSS 手術盡管優(yōu)秀，但也有面臨肺動脈瓣移植的失敗風險。然而對于自身主動脈瓣修復術，僅限于主動脈瓣關閉不全患者。日本學者OZAKI 團隊［4-6］報道了一種自體心包主動脈瓣重建手術，該手術應用范圍包括了各種主動脈瓣病變，且該術避免了傳統人工瓣膜置換抗凝或衰敗風險，手術效果好。

OZAKI 等［6］從2007年4月到2011年9月對各種主動脈瓣病變做了404 例自體心包主動脈瓣重建術，其中無手術中途轉換為人工瓣膜置換術。53個月隨訪成活率為87.7%。免除再手術率為96.2%。術前平均峰值壓力梯度通過超聲心動圖主動脈瓣為（73.5 ± 38.2）mmHg。術后1 周壓力梯度降低（19.8 ± 3.7）mmHg 和術后3.5年壓力梯度降低（13.8 ± 3.7）mmHg。在超聲心比動圖的評估下主動脈瓣返流程度輕度微小。OZAKI 及其團隊研究結果與本研究結果基本相似，本研究的15 例主動脈瓣狹窄病變的患者中，在術后1 周、3、6 個月隨訪中，術后監(jiān)測主動脈跨瓣壓明顯下降及未存在明顯返流，且左心室明顯變小。國外HAMMER等［7］均已經開展了此種術式，均取得了不錯的臨床效果。國內張海波等［8］報道了自2015年至2017年完成自體心包主動脈瓣成形術27 例，術后隨訪3 至13 個月，患者心臟功能和主動脈瓣功能穩(wěn)定，無主動脈瓣明顯反流或正向流速增快。

自體心包主動脈瓣重建手術未破壞其原來整個左心系統流出道的自然性，使其左心系統在收縮及舒張周期中處于最佳的血液流動學狀態(tài)，因而術后患者左心室構型和功能恢復較快，患者可得到最佳的預后，且避免抗凝及瓣膜衰敗風險。

抗原性和戊二醛處理是引起異種生物瓣鈣化和衰敗的兩個主要因素。自體心包取材容易，無組織抗原性，組織學上有間皮層、彈力纖維及膠原纖維，具有較好的彈性、抗張性和組織相容性；而且自體心包制作時戊二醛處理時間顯著縮短，因此，在一定程度上基本克服了異種生物瓣的缺陷，這與KOSTOLNY 等［9］報道自體、同源和異種心包組織修補瓣葉穿孔均可取得較好的中遠期效果是一致的。當然與目前的人工瓣膜確切的有效性相比，它最終的有效期需進一步的隨訪。

心包主動瓣重建術對于自體主動脈瓣膜不能成形的兒童及瓣環(huán)＜19 mm的成人主動脈瓣病變患者來說是絕對的手術適應癥。盡管現在兒童主體動脈瓣狹窄病變患兒采取介入球囊擴張可取到相當好的療效，但其卻面臨著X 線的輻射影響，而本研究的手術方式既避免了這輻射的副作用，且自體心包具有生物活性，在兒童患者，其瓣葉可隨著生長發(fā)育一起生長，這對維持良好的血液流動學至關重要；OZAKI 等［10］對1 例單葉瓣的14 歲男孩做了心包主動脈瓣重建術，效果良好。而對于小瓣環(huán)主動脈瓣病變的成人，該術式避免了擴大瓣環(huán)手術，明顯減少了巨大的手術風險。

自體心包主動脈瓣重建術具有術后良好的血流動力學，不需要服用抗凝藥，且不需要任何外用材料導致更好的成本效益和可能增加對感染的耐受性。此外，這個過程能夠保持左心室、主動脈瓣、主動脈瓣環(huán)、主動脈瓣、主動脈竇、主動脈的協調性以讓主動脈瓣功能最大化［11］。但本研究局限性是缺乏長期性隨訪，仍需要對進行大規(guī)模的研究做長時間的隨訪。

總之，經戊二醛處理的自體心包主動脈瓣重建術使主動脈瓣有良好的開放及關閉性從而具有良好血液流動學效應，其近中期結果是優(yōu)良的。