車思雨 張國慶 蔣依寧 胡帥 劉愛連 李智勇

1大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科（遼寧大連116011）；2大連市結(jié)核病醫(yī)院放射科（遼寧大連116033）

隱球菌病是由隱球菌感染引起的一種急性、亞急性或慢性深部真菌?。?］。每年全世界約有100 萬HIV 感染者患有隱球菌病，約625 000 人死于該病［2］，而該病在免疫功能正常人群中的發(fā)病率病呈現(xiàn)上升趨勢，好發(fā)部位是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其次為肺部和皮膚。通過呼吸系統(tǒng)，吸入空氣中的隱球菌孢子是隱球菌病的主要途徑［3］。由于非特異性的臨床特征（咳嗽咳痰、胸痛胸悶、發(fā)熱等）和放射學(xué)特征（結(jié)節(jié)、空洞和淋巴結(jié)腫大），肺隱球菌?。╬ulmonary cryptoccosis，PC）常被誤診為肺結(jié)核或肺癌。因此，此類疾病精準(zhǔn)的影像識(shí)別具有重要的臨床價(jià)值。本研究旨在就非獲得性免疫缺陷人群中肺隱球菌病患者的臨床特點(diǎn)和CT 影像特征進(jìn)行剖析，從而提高對此疾病的認(rèn)知能力和認(rèn)知水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和大連市結(jié)核病醫(yī)院自2008年1月至2018年12月確診為PC的患者28 例，其中經(jīng)肺葉切除或肺段切除手術(shù)病理證實(shí)16 例，CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢6 例，支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)1 例，腦脊液墨汁涂片發(fā)現(xiàn)隱球菌5 例。17 例患者均完成CT 三期增強(qiáng)掃描，均具有較為完整的臨床資料。所有患者均無明確鴿子糞便接觸史，男17 例（60.71%），男女比例約1.5∶1，年齡24 ～72 歲，平均（47 ± 10）歲。既往體健者18 例（64.29%）；有基礎(chǔ)疾病者10 例（35.71%）：包括高血壓2 例，糖尿病4 例，高血脂1 例，既往腫瘤手術(shù)史3 例（2 例乳腺癌和1 例腎癌）。16 例無任何臨床癥狀（57.14%），8 例咳嗽咳痰（28.57%）、4 例胸痛（14.29%），5 例患者伴發(fā)隱球菌腦膜炎（17.86%）。

1.2 檢查方法所有患者均行飛利浦64 層或西門子128 層螺旋CT 掃描?；颊呷⊙雠P位，吸氣后屏住呼吸進(jìn)行掃描，掃描范圍從肺尖至肺部下緣。掃描參數(shù)：120 kVp，50～160 mAs，層厚5 mm。經(jīng)肘前靜脈注入非離子碘對比劑，劑量1.5 mL/kg，注射流率為3.0 mL/s，完成動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期掃描，掃描時(shí)間分別為25、60、180 s。

1.3 圖像分析由高年資放射科醫(yī)師對所有圖像進(jìn)行逐一解析，觀察病灶的以下征象：病灶分布情況（單葉、跨葉或跨肺）、結(jié)節(jié)或腫塊、斑片或大片、空洞、含氣支氣管征、血管造影征、平掃及三期掃描CT 值等。依據(jù)形態(tài)與分布，PC 在影像上區(qū)分為兩種主要類型：結(jié)節(jié)或腫塊型（單葉分布）和彌漫型（跨葉或跨肺分布）。

2 結(jié)果

2.1 28 例PC 患者胸部CT 平掃分析

2.1.1 結(jié)節(jié)或腫塊型（單葉分布）結(jié)節(jié)或腫塊型（單葉分布）總計(jì)20 例（71.43%）。單葉單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊9 例（45.00%）、單葉多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊11 例（55.00%）。分布于右肺上葉3 例（15%），右肺下葉12 例（60%），左肺上葉3 例（15%），左肺下葉2 例（10%）。胸膜下分布11 例（55%）。CT 征象：含氣支氣管征8 例（40%），見圖1A、1B；空洞存在5 例（25%），均為厚壁空洞，內(nèi)壁光滑，無液體征象（圖1C、1D）；均無樹芽征。單葉多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊中，6 例結(jié)節(jié)呈簇生長、形成“蘑菇兄弟征”，占54.55%（圖E）。

2.1.2 彌漫型（跨葉或跨肺）彌漫型（跨葉或跨肺）總計(jì)8 例（28.57%），包括跨葉分布1 例，雙肺多發(fā)分布7 例。胸膜下分布2 例（占25%）。CT征象：3例斑片影，結(jié)節(jié)或腫塊4例，斑片與結(jié)節(jié)或腫塊并存1 例。含氣支氣管征5 例（62.5%），空洞存在4例（50%），均未見液平；均無樹芽征（圖1F）。

圖1 典型圖片F(xiàn)ig.1 Tipical picture

2.2 17 例PC 患者胸部CT 增強(qiáng)掃描17 例患者行CT 三期增強(qiáng)掃描，結(jié)節(jié)或腫塊型占13 例、彌漫型占4 例。結(jié)節(jié)或腫塊型中3 例有血管造影征，彌漫型中3 例有血管造影征，總計(jì)6 例（35.29%）。結(jié)節(jié)或腫塊型中8 例延遲強(qiáng)化，彌漫型中4 例均為延遲，總計(jì)12 例（70.59%）。3 例（17.65%）呈現(xiàn)快進(jìn)快出模式，2 例（11.76%）未見確切強(qiáng)化，均為結(jié)節(jié)或腫塊型。

3 討論

PC 是一種機(jī)會(huì)性病原體引起的肺部真菌病，以往報(bào)道多集中于免疫功能缺陷患者，常繼發(fā)新型隱球菌感染，其發(fā)病率達(dá)30%［4-5］。近年來，正常人群中的肺隱球菌感染的發(fā)病率逐年上升。在本研究所有非獲得性免疫缺陷的PC 患者中64.29%為無基礎(chǔ)疾病者，這與目前多數(shù)研究結(jié)果相符［6-7］。隱球菌屬廣泛分布在自然界中，鴿糞、土壤為重要的污染源，吸入是進(jìn)入人體的最主要的方式［8］。但是，本研究所有PC 患者均無明確的鴿子糞便接觸史，因此，環(huán)境暴露可能更加隱匿而容易使臨床忽視此病的可能性［6］。免疫功能正常人群吸入后常表現(xiàn)為無癥狀攜帶，本研究16 例無任何臨床癥狀，占57.14%，因此更容易誤導(dǎo)臨床、貽誤診斷。少數(shù)患者臨床癥狀較重，如伴發(fā)隱球菌腦膜炎的患者可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，本研究5 例患者伴發(fā)隱球菌腦膜炎（17.86%），出現(xiàn)頭痛、不適癥狀。

以往的PC 影像學(xué)特征存在不同的分型，本研究針對PC 按影像學(xué)征象大體上分兩型：結(jié)節(jié)或腫塊型（單葉存在）、彌漫型（跨葉或跨肺），這也更加便于對PC 影像學(xué)特征的理解與判定。以下分別就兩種不同類型以及增強(qiáng)情況進(jìn)行剖析。

本研究結(jié)節(jié)或腫塊型總計(jì)20 例（占總體71.43%），包括單葉單發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊9 例、單葉多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊11 例。這與趙朝陽等［9］報(bào)道免疫功能正常的人群PC 中64.70%為結(jié)節(jié)或腫塊型這一結(jié)果基本相符。在病理上，它們中的大多數(shù)對應(yīng)于結(jié)節(jié)肉芽腫型病變，形成大量肉芽腫，由吞噬了隱球菌體的巨噬細(xì)胞和組織細(xì)胞，以及纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞組成［10］。同時(shí)，胸膜下優(yōu)勢分布為PC 結(jié)節(jié)或腫塊典型的CT 特征，張悅等［11］報(bào)道的8 例PC 患者的結(jié)節(jié)或腫塊均靠近胸膜。本研究結(jié)果也基本符合這一特征，本研究中胸膜下分布11 例（占55%）。這是可能由于新型隱球菌（1 ～2 μm）孢子的直徑很小，它們很容易被吸入到達(dá)細(xì)支氣管和末端細(xì)支氣管［12］，在那里隱球菌的莢膜迅速增厚，被細(xì)支氣管和肺泡間隔的大量巨噬細(xì)胞吞噬，同時(shí)可以介導(dǎo)T 細(xì)胞免疫反應(yīng)，然后在胸膜下形成炎性肉芽腫［13］。本研究含氣支氣管征8 例（40%），可能為新型隱球菌在感染過程中形成多糖膠囊，從而阻塞細(xì)支氣管，造成支氣管近端清楚，遠(yuǎn)端堵塞?？斩葱筒∽兺ǔ０l(fā)生在免疫缺陷患者，本研究空洞樣病變25%，且均為厚壁干性空洞，內(nèi)未見液體征象。WANG 等［7］在觀察病理圖像時(shí)發(fā)現(xiàn)在病灶血管周圍包含大量炎性細(xì)胞，其浸潤導(dǎo)致血管炎，最終導(dǎo)致凝固性壞死，從而導(dǎo)致空洞形成。

此外，在單葉多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊中，54.55%病灶呈簇狀生長，形成“蘑菇兄弟征”［14］，形態(tài)較為單一，大部分病變呈圓形，數(shù)量多為2 ～4 個(gè)呈融合趨勢。這可能由于新型隱球菌在最初被吸入肺部時(shí)，棲息在肺部的多個(gè)部位，然后發(fā)展成沿支氣管分布的多個(gè)病變；它也可以在細(xì)支氣管和肺泡中自由行進(jìn)，并且在流動(dòng)的空氣中存在以在呼吸期間到達(dá)肺的其他部分，從而引起支氣管擴(kuò)散。本研究中所有PC 病例均無樹芽征存在，因此，伴發(fā)小氣道病變時(shí)，對于排除PC 可能存在一定的價(jià)值。

本研究彌漫型（跨葉或跨肺）總計(jì)8 例（占總體28.57%），形態(tài)各異，3 例斑片影，結(jié)節(jié)或腫塊4 例，斑片與結(jié)節(jié)或腫塊并存1 例，空洞存在4 例（50%），缺乏一定的特征性。這可能是新型隱球菌在感染時(shí)形成莢膜多糖，這種物質(zhì)能抑制粒細(xì)胞的趨向性和吞噬作用，導(dǎo)致滲出性炎性反應(yīng)輕微，同時(shí)作為對巨噬細(xì)胞吞噬作用的保護(hù)，可能不會(huì)產(chǎn)生任何物質(zhì)如粘液等，阻塞細(xì)支氣管。因此，這一類型的PC 診斷與鑒別依舊是一個(gè)難題，支氣管鏡灌洗或者穿刺活檢可能是最直接有效的診斷方式。

CT 增強(qiáng)檢查對于肺部疾病的診斷與鑒別是一種重要的手段，本研究也對17 例完成三期增強(qiáng)的PC 進(jìn)行了初步的分析。結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)或腫塊型中8 例延遲強(qiáng)化，彌漫型中4 例均為延遲，總計(jì)12 例，占70.59%，因此，延遲強(qiáng)化可能是PC 病灶的一個(gè)增強(qiáng)特征［9］，這可能是由于隱球菌病理基礎(chǔ)為肉芽腫性病變或炎細(xì)胞浸潤，引起水腫使引流靜脈受壓，從而導(dǎo)致造影劑排除時(shí)間增加。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)或腫塊型和彌漫型中均有3 例有血管造影征，總計(jì)6 例，占35.29%。PC 并非像腫瘤細(xì)胞一樣侵襲血管，而是對血管進(jìn)行包繞，保持著血管原有的結(jié)構(gòu)，所以血管造影征可能有一定的提示價(jià)值。

綜上所述，非獲得性免疫缺陷者PC 多數(shù)無特異性癥狀，結(jié)節(jié)或腫塊型居多，胸膜下分布為優(yōu)勢，含氣支氣管征和血管造影征偏多見，延遲強(qiáng)化為主，均無樹芽征，具有一定的影像學(xué)特征，對于彌漫型PC，支氣管鏡灌洗或者穿刺活檢可能是更為準(zhǔn)確有效的定性手段。