蔡宛靈 閆小寧 楊雪圓

[摘要]痤瘡多見于青年女性、好發(fā)于顏面部，影響美觀，多數(shù)患者存在沖任失調(diào)，瘀血內(nèi)停。本文根據(jù)韓世榮教授從瘀論治、調(diào)和沖任的理論體系，將痤瘡分為沖任失調(diào)、熱郁血瘀、氣虛血瘀、陽虛致瘀血停及痰瘀互結(jié)五型，提出尋常性痤瘡的治療應以消散瘀血為主，輔以清熱、理氣及補氣等法，進而達到調(diào)理沖任、化瘀行血的目的，沖任調(diào)暢、瘀血得化則痤瘡得到治療。

[關鍵詞]尋常性痤瘡;沖任失調(diào);名醫(yī)經(jīng)驗;從瘀論治;辨證論治

[中圖分類號]R758.73+3? ? [文獻標志碼]B? ? [文章編號]1008-6455（2019）09-0152-04

尋常性痤瘡是毛囊皮脂腺的慢性炎癥性皮膚病，主要發(fā)生于面、胸、背等處，形成黑頭、丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫等損害，祖國醫(yī)學稱之為“面皰”、“皶皰”、“肺風粉刺”、“酒刺”等，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中已有記載：“勞汗當風，寒薄為皶?！蓖醣⒃唬骸鞍暣涕L于皮中…俗曰粉刺?！迸R床上西醫(yī)常運用祛脂、溶解角質(zhì)、殺菌、消炎及調(diào)節(jié)激素水平等方案治療各型痤瘡[1]，雖能取得一定療效，但有不同的副作用且易反復，對于少數(shù)頑固性痤瘡患者效果不佳。韓世榮教授臨床治病強調(diào)辨病與辨證相結(jié)合，在痤瘡、銀屑病、硬皮病、紫癜、白塞氏病、扁平苔蘚等皮膚病的治療上頗具建樹，筆者有幸跟師學習，感觸頗豐，現(xiàn)特將韓教授治療沖任失調(diào)型痤瘡的臨床經(jīng)驗整理如下。

1? 病因病機

痤瘡在中醫(yī)屬“肺風粉刺”、“面皰”、“酒刺”等范疇，《丹溪心法》提出“有諸內(nèi)者，必形諸外”。痤瘡雖為面部疾病，仍需依據(jù)中醫(yī)整體觀念，辨證論治。傳統(tǒng)醫(yī)學認為痤瘡的發(fā)病與多種因素相關，因沖任失調(diào)，氣血失和，無法上榮顏面，發(fā)而為病;或因肝氣郁結(jié)、熱盛迫血等因素導致瘀血內(nèi)停，阻滯氣機，影響血道運行，發(fā)而為病;或因飲食不節(jié)，過食肥甘厚味致脾傷生濕，濕熱上蒸，發(fā)而為病;或胃腸積熱，上蒸于肺，肺胃蘊熱，復感風邪，經(jīng)風熱熏蒸，壅滯肌膚;或因女性素體虛損，腎水不足，沖任失調(diào)，相火妄動，虛火上浮于面等因素均能夠?qū)е吗畀彴l(fā)生[2]。由此可見，痤瘡的發(fā)病多與沖任失調(diào)、肺胃熱盛、瘀血內(nèi)停等相關，且?？缮婕岸鄠€臟腑。臨床中因沖任失調(diào)所致痤瘡的女性患者較多，并且此類患者往往合并有瘀血內(nèi)停的情況，治療時韓教授多根據(jù)患者的病機特點選方用藥，多方兼顧。

1.1 痤瘡與沖任：明·襲廷賢《萬病回春》：“沖任失調(diào)是婦人疾病基本的共同的病因病機。” 女性痤瘡與月經(jīng)的產(chǎn)生，均是女子發(fā)育到成熟的年齡階段后而發(fā)生?！端貑枴罚骸岸叨旃镏?，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，《女科證治準繩》云：“沖為血海，任主胞胎，二脈流通，經(jīng)血漸盈，應時而下，天真氣降，與之從事，故曰天癸也?！庇终J為《女科撮要》：“十二經(jīng)脈，三百十五絡，其血氣皆上注于面”，蓋沖任二脈聚血“應時而下”，下行胞宮以應月信，且二脈循不同的運行路線上行，交會于面部而終于面部[3]，女子二七之后，腎氣盛，天癸至，顏面飽受沖任精血滋潤而愈發(fā)鮮明光澤，隨著年齡增長，腎氣漸衰，沖任二脈運行精微的能力也逐漸下降，“五七面始焦”，“六七面皆焦”?？梢?，顏面與月經(jīng)在生理上是相互一致的，都是臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡協(xié)調(diào)而維護的。沖為血海，調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血;任主胞胎，為陰脈之海。患者多因肝氣郁結(jié)，致使肝失疏泄，無法調(diào)暢氣血運行，部分患者又因素體腎陰不足，致使沖失蓄藏，任失通盛，沖任失調(diào)。故痤瘡主要發(fā)病機制在于沖任失調(diào)，肝失調(diào)暢，腎陰不足，相火偏旺。沖任的調(diào)和與肝、腎、脾胃、胞宮的關系密切，以氣血為基礎，沖任二脈起于胞中隸屬于肝腎，經(jīng)腹至胸上行于面，下達于足，沖任調(diào)和，氣血充盈，氣血輸布于全身上下皮膚腠理，使肌膚得以濡養(yǎng)。若沖任失調(diào)，氣血失和，則臟腑功能紊亂，循經(jīng)上行發(fā)為痤瘡。

1.2 痤瘡與瘀血：《外科正宗》言痤瘡之為病“皆血熱郁滯不散”。《外科啟玄》認為痤瘡乃“熱血凝結(jié)而成”，提出痤瘡之為病，與瘀、火密切相關。瘀血的來源廣泛，機體的氣血紊亂，氣機不暢，如：氣虛、氣滯、血熱等均可導致瘀血產(chǎn)生。瘀血容易阻礙機體的正常功能，又可致痰、濕等諸邪內(nèi)生，進一步加重痤瘡。女子以肝為先天，《張氏醫(yī)通·諸氣門上·郁》[4]“郁證多緣于志慮不伸，而氣先受病，……然郁多于婦人”。提示若情志抑郁或過度憂愁，影響肝主疏泄功能，肝郁氣滯，瘀血內(nèi)生，故女性患者常有瘀血引起顏面疾病的發(fā)生。女性患者過多勞累、生產(chǎn)等消耗腎陰，致使陰虛火旺，迫血外行，血行脈外，發(fā)為瘀血，同時因腎陰不足，沖任得不到滋養(yǎng)，兼存沖任失調(diào)，瘀血形成又造成氣機紊亂等一系列改變，與沖任失調(diào)共同造成痤瘡發(fā)作。因此，女性痤瘡患者往往伴隨有一定的瘀血，瘀血的存在對于患者的愈后意義重大，治療時要對其著重處理。《血證論》言“瘀血不行，則新血斷無生理……蓋瘀血去則新血易生，新血生而瘀血自去”。即在一定程度上揭示了瘀血阻滯與女性痤瘡之間的辨證關系。瘀血阻滯胞宮，則新血不生而月經(jīng)不至，此為形成結(jié)節(jié)、囊腫、色素沉著的重要因素，同時也體現(xiàn)出從瘀論治為治療女性痤瘡的重要途徑[5-6]。

2? 治療經(jīng)驗

韓教授在治療女性痤瘡上頗有心得，自創(chuàng)多種院內(nèi)制劑，內(nèi)外合治，往往藥到病除，效若桴鼓?！秼D人大全良方》曰：“婦人病有三十六種，皆由沖任勞損而致?！贝藢_任受損作為女子發(fā)病之前提，因此，調(diào)理沖任是為治療女性病之基礎。韓教授認為，沖任為氣血陰陽匯集之所，沖任不調(diào)，又或因熱、虛等致瘀血內(nèi)存，常常致使痤瘡發(fā)病。故治療應以調(diào)暢沖任，化瘀行血為治療大法。臨床中常分為沖任失調(diào)、熱郁血瘀、氣虛血瘀、陽虛致瘀血停、痰瘀互結(jié)五個證型，根據(jù)每個證型的特點，對證用藥，療效確切。

2.1 沖任失調(diào)型：沖為血海，任主胞胎，沖任不調(diào)，則血海不能按時滿盈，致使女子月經(jīng)紊亂和月經(jīng)前后面部粉刺增多加劇。主要表現(xiàn)為面部密集的小丘疹，口周或下頜部為甚，顏色偏暗紅，面色黧黑，膿皰、結(jié)節(jié)及囊腫等較少見，每于經(jīng)前郁郁寡歡、口苦、心煩易怒、乳房或脅肋部脹痛、小腹脹痛及腰膝酸軟等諸癥加重，經(jīng)后減輕，月經(jīng)先后無定期或月經(jīng)推遲，經(jīng)量偏少，色暗有血塊，大便干結(jié)，舌紅或黯紅有瘀點，苔薄黃，脈弦細數(shù)等情況。治以滋腎陰瀉相火、調(diào)理沖任，韓教授以丹梔逍遙散合二至丸加減，用當歸、白芍養(yǎng)血柔肝;柴胡疏肝解郁;白術(shù)、茯苓、甘草健脾助運;生地、丹皮、梔子清肝涼血、泄熱除煩;韓教授強調(diào)此型患者常伴有月經(jīng)不調(diào)，病情輕重亦與月經(jīng)來潮相關，而且常有神倦，夜寐差、焦慮、經(jīng)量少等腎陰不足之象，肝腎同源，腎主藏精，腎為天癸之源， 腎氣盛， 天癸泌，可激發(fā)沖任二脈通盛。故此期常加墨旱蓮、女貞子、枸杞子、黃精等滋補肝腎之品。沖任失調(diào)型患者又常伴瘀血內(nèi)停，故又加以川芎、益母草、香附用于活血調(diào)經(jīng)、調(diào)和沖任。

2.2 熱郁血瘀型：《醫(yī)林改錯·積塊》言：“血受熱則煎熬成塊”。素體熱盛，頭粉刺及油性皮脂溢出，還可見丘疹、結(jié)節(jié)、膿皰、竇道及瘢痕形成等，多發(fā)生于顏面胸背等部位?？诟捎?，失眠、多夢，心煩急躁，舌紅，苔黃，脈數(shù)。月經(jīng)多提前或淋漓不盡，色紫紅或帶有血塊。壯火之氣衰，內(nèi)熱過甚，患者津傷而口干欲飲，津傷致血液粘滯，氣隨津失或壯火食氣均會導致血瘀。治以清熱涼血，活血化瘀，韓教授常以涼血四物湯加味，善用生地、梔子、黃芩清熱涼血;用藥并非一味苦寒，而是選擇擅入血分而能消散瘀結(jié)之品，如牡丹皮、赤芍之類;用當歸、紅花活血化瘀，韓教授強調(diào)早期不宜重用活血之品，故紅花用量6g為宜;枳殼、陳皮、山楂等理氣行氣之品與活血藥配伍方能事半功倍;伴肺熱熾盛者，可加桑白皮、白芷等清瀉肺熱;韓教授常用桔梗清熱化痰并引藥上行于面;結(jié)節(jié)、膿皰較多時加用夏枯草、連翹以清熱、解毒、散結(jié);甘草調(diào)和諸藥，共奏涼血活血之功。

2.3 氣虛血瘀型：正如《醫(yī)林改錯》云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”此期主要表現(xiàn)為：痤瘡色淡紅不易成膿、潰破、面色萎黃、倦怠乏力、食欲不振、月經(jīng)先期，色淡，量少，有血塊，舌淡紫伴有齒痕，或有斑點，脈澀無力。治以健脾益氣，活血化瘀，常用六君子湯化裁，善用大量益氣健脾之品，顧護“后天之本”，使生氣有源，為“虛則補之”之體現(xiàn);脾氣健運則氣行濕化，以杜生痰之源;陳皮、半夏可燥濕化痰，所謂“氣順而痰消”，以化已生之痰;輔以干姜，溫養(yǎng)脾胃，防止病進;同時，配伍益母草、丹參等藥物調(diào)和沖任。丹參，除取之活血化瘀的作用外，現(xiàn)代藥理研究表明，丹參提取物是一種緩和的雌激素樣藥物，有抗雄激素、抗細菌和抗炎，以及免疫調(diào)節(jié)的作用[7]。

2.4 陽虛致瘀血停：患者素體陽虛，或由氣虛發(fā)展而成，或過服寒涼之品，使其溫養(yǎng)、推動等作用減退，導致瘀血的形成?！稄V嗣紀要》云：“女子以陰用事，從乎水而主靜，靜則眾陰集。”主要表現(xiàn)為：痤瘡色暗淡、經(jīng)久不愈、根腳散漫、痘印不易消退、面色?白、怕冷、口淡不渴、經(jīng)前腰膝酸軟，月經(jīng)后期，色淡紅，量少，痛經(jīng)，舌淡胖，或有瘀斑，苔白膩，脈沉澀。治以溫陽散寒，活血化瘀，方選當歸四逆湯加味，在用藥方面重在附子與干姜的配伍，正如《本草求真》所云：“附子無干姜不熱”;當歸、白芍補血養(yǎng)血，益陰和營;桂枝通陽氣，暢血行，通經(jīng)脈;當歸配桂枝辛甘化陽，使血脈溫通暢行，陽氣得充;桂枝與白芍相配，酸甘化陰，調(diào)和營衛(wèi)，又內(nèi)疏厥陰，以達陰陽調(diào)和之功;通草、細辛合用溫中有降，可防辛溫鼓動陽氣太過而妄動;韓教授常加肉桂5g，意在補火助陽，引火歸元，有溫運陽氣以鼓舞氣血生長之效，使瘀血得化，加速粉刺的消散;腰膝酸軟多加巴戟天10g，以溫補腎陽，臨床癥狀明顯緩解。

2.5 痰瘀互結(jié)型：此型多見于膿皰型、囊腫型痤瘡患者，多伴有疼痛、瘢痕、色素沉著、毛孔粗大，月經(jīng)來潮時小腹刺痛明顯，月經(jīng)色深紅，有血塊，舌紫暗或有斑點，苔膩，脈弦澀。治以化痰祛瘀，軟堅散結(jié)，方藥多選桃紅四物湯加軟堅五味，有研究顯示桃紅四物湯具有滋補血虛、活血祛斑、抗氧化、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌紊亂等諸多功效[8]，桃紅四物湯中的川芎[9]具有抗維生素E缺乏癥的作用，能改善皮膚血液循環(huán)及營養(yǎng)狀況，可延緩皮膚的衰老，保持皮膚的光潔，舒展皺紋，對減輕色素沉著有很好的作用。當歸[10]對酪氨酸酶活性有較強抑制作用，可以有效抑制黑色素的生成，達到美白、祛斑、消除痘印的目的。韓教授言此期重在軟堅散結(jié)，活血化瘀，輔以調(diào)經(jīng)之品，常配合軟堅五味，即：連翹、夏枯草、皂角刺、浙貝母、生牡蠣，均為清熱、軟堅、散結(jié)之品;配合陳皮、半夏可燥濕化痰，更加白芷潔膚兼以引經(jīng)，活血排膿，生肌止痛，對于膿皰的破潰、消退及痘印的淡化均具有良好的治療作用。

3? 臨證運用內(nèi)外合治

經(jīng)云：內(nèi)病內(nèi)治，外病外治，輕則外治，重則內(nèi)外并重;內(nèi)治外治，治無二理。在臨證運用中，除口服湯藥外，韓教授常配合口服痤瘡靈丸（院內(nèi)制劑），該藥由黃芩、大黃、白花蛇舌草、生地黃、赤芍、牡丹皮、當歸、益母草、紅花、連翹、桔梗、桑白皮（密制）、白芷、甘草等十余味中藥組成，具有清熱涼血，解毒通腑，活血散結(jié)的作用，臨床療效明顯[11]。除內(nèi)服藥物外，還重視配合外用藥物及中醫(yī)特色療法，標本兼治，內(nèi)治其本，外治其標，取得了良好的效果。

3.1 消炎祛痘面膜（院內(nèi)自制）：主要針對面部以炎癥為主的患者，選用大黃、白及、白芷、馬齒莧、蒲公英、連翹等藥物研細末。

3.2 活血消印面膜（院內(nèi)自制）：主要針對炎癥消退后遺留色素沉著或以瘢痕為主的患者，選用白芷、白及、茯苓、僵蠶、珍珠粉、白附子、當歸、三七粉等藥物研細末。

3.3 背部拔罐：背部有皮損、非經(jīng)期的患者則選用玻璃罐沿膀胱經(jīng)俞穴拔罐。

3.4 火針：針對結(jié)節(jié)及囊腫等重度痤瘡患者，針尖刺入痤瘡中心及周圍。

4? 典型病例

王某某，女，25歲，職員，因痤瘡反復2年余，于2018年3月15日求治?；颊咦允?年前因家庭矛盾郁郁寡歡出現(xiàn)面部密集的小丘疹，色暗紅，經(jīng)過中西醫(yī)治療后，未見明顯緩解。面診：面色黧黑，粉刺色紅化膿，疼痛，時有瘙癢，經(jīng)前情志不暢，心煩易怒，乳房脹痛，月經(jīng)推遲，量偏少，色暗夾有血塊，痛經(jīng)，胃脹不適，食納差，小便正常，大便溏稀，多夢易醒，舌暗紫有瘀點，苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：粉刺，辨證屬沖任失調(diào)型，治宜疏肝理氣，調(diào)和沖任，處方：當歸、柴胡、生地、丹皮、梔子、益母草、香附各10g，白芍、白術(shù)、茯苓各15g，墨旱蓮、女貞子各20g，合歡皮、酸棗仁、夜交藤各30g，甘草6g。14劑，水煎服，每日1劑。兼口服痤瘡靈丸，5g/次，2次/d，配合中藥消炎面膜2次/周+背俞穴拔罐。2018年3月29日二診：面部痤瘡基本得以控制，經(jīng)前綜合征改善，食欲不佳：前方去丹皮、梔子，加生山楂15g。14劑，水煎服，每日1劑。兼口服痤瘡靈丸配合中藥消炎面膜和背俞穴拔罐治療。2018年4月12日三診，面部無新發(fā)粉刺，僅留有暗紅色素沉著，月經(jīng)按時來潮，血塊減少，睡眠正常：前方去合歡皮、酸棗仁、夜交藤，加玫瑰花、月季花、凌霄花、菊花、紅花各10g。14劑，水煎服，每日1劑。配合活血消印面膜治療。2018年4月26日四診：面部痤瘡痘印已消退80%，遂停服中藥湯劑，僅口服祛斑玉容丸（院內(nèi)制劑），6g/次，2次/d，鞏固治療消除痘印。自服藥結(jié)束后半年進行電話隨訪，期間痤瘡未有復發(fā)。

5? 討論

女性痤瘡患者體質(zhì)特殊，常因工作壓力大，房勞、經(jīng)、產(chǎn)等損傷致肝腎虧虛，陰液不足，水不涵木，致沖任失調(diào)，肝火上炎，灼液為痰，上蒸顏面，同時肝失疏泄，肝易乘脾，脾失運化，易致瘀血痰濕內(nèi)生，病程遷延，久病導致陽氣皆虛，在瘀、痰、虛等共同作用下，發(fā)于顏面而導致痤瘡發(fā)生。臨床中痤瘡同時伴隨婦科沖任不調(diào)的月經(jīng)病癥狀，會加重痤瘡復發(fā)的可能性，或加重痤瘡的癥狀。女性患者的沖任是否調(diào)暢與肝腎二臟關系密切，兩者功能失調(diào)則瘀血內(nèi)生及沖任失調(diào)。氣虛、氣滯、血熱等均可導致瘀血產(chǎn)生。瘀血容易阻礙機體的正常功能，又可致痰、濕等諸邪內(nèi)生，影響氣機運行，致使肝失調(diào)暢，久病及腎，共同引發(fā)沖任失調(diào)。故在臨床診療中瘀血及沖任失調(diào)均可引發(fā)顏面疾病，臨床治療應當注重消散瘀血、調(diào)暢沖任，瘀血消散可祛除痤瘡發(fā)作的病因，又能調(diào)節(jié)沖任，治病求本。韓教授認為活血化瘀的方法是治療痤瘡患者的重要方法，當患者存在沖任失調(diào)時又當注意恢復沖任調(diào)暢。但活血化瘀的藥物不宜久服，以防傷陰耗氣。應用活血藥時，要分清輕重緩急，輕者可用丹參、凌霄花等即可;稍重則用桃仁、紅花之屬;重則加三棱、莪術(shù)之類;甚則選用穿山甲、水蛭等藥物。調(diào)和沖任的同時還要結(jié)合血熱、氣滯、氣虛、陽虛、夾痰之異，配用相應藥物，并注意平素有無出血現(xiàn)象，有無禁忌等，只要詳辨細查，用在恰到好處則收桴鼓之效。同時，在臨床工作中，還要注意調(diào)整陰陽平衡，以免久治不愈。治療時應將內(nèi)外治法相結(jié)合，方可達到較為滿意的療效。韓教授強調(diào)“疾病三分治七分養(yǎng)”，所以忌口和護理保養(yǎng)不當非常容易導致痤瘡后遺皮損[12]或使治療前功盡棄。因而，在治療痤瘡的同時應當特別注意飲食清淡與日常護理。

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[收稿日期]2019-01-06

本文引用格式：蔡宛靈，閆小寧，楊雪圓.韓世榮從瘀論治、調(diào)和沖任治療尋常性痤瘡經(jīng)驗分析[J].中國美容醫(yī)學，2019，28（9）：152-155.