徐 鵬 徐 璐 劉 雷 盧蕓蕓 李新建△

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)腎內(nèi)科，山東 濟(jì)寧 272000

韋尼克腦病(Wernicke's encephalopathy，WE)是一種維生素B1(又稱硫銨素)缺乏引起的營(yíng)養(yǎng)代謝性腦病，1881年Carl Wernicke首先描述此病的臨床表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)精神障礙三大主征[1]。國(guó)外尸檢發(fā)現(xiàn)韋尼克腦病患病率為2% ～3%，臨床診斷率僅為 0.06 %～0．13%[2-4]。所以臨床醫(yī)師需提高對(duì)韋尼克腦病的認(rèn)識(shí)，增加對(duì)本病的臨床診斷率，從而減少該病的病死率。本文回顧性分析濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2005—2015年住院診斷為韋尼克腦病的20例患者臨床資料。

1 資料和方法

1.1一般資料收集從2005-01—2015-12濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院收治的WE病例。根據(jù)歐洲神經(jīng)病學(xué)會(huì)聯(lián)盟(European Federation of Neurological Societies，EFNS)發(fā)布的WE診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-7]，具備以下4項(xiàng)中的2項(xiàng)者即可認(rèn)為WE診斷成立，并納入研究：(1)有營(yíng)養(yǎng)障礙或長(zhǎng)期飲酒史；(2)眼征；(3)小腦癥狀；(4)精神意識(shí)改變或輕度記憶功能障礙。本組20例WE患者，年齡21～72(48.9±12.3)歲，其中男12例(60%)，女8例(40%)。急性或亞急性起病者7(35%)例，慢性發(fā)病者13(65%)例。由長(zhǎng)期飲酒所致者8(40%)例，胃腸道術(shù)后者6(30%)例，妊娠劇烈嘔吐者2(10%)例，急性胰腺炎2(10%)例，尿毒癥血液透析患者1(5%)例，長(zhǎng)期腹瀉者1(5%)例。

1.2臨床癥狀及輔助檢查本組2例(10%)長(zhǎng)期嗜酒患者出現(xiàn)典型的“三聯(lián)征”，表現(xiàn)為眼顫，行走不穩(wěn)以及精神障礙。WE表現(xiàn)多種多樣，有時(shí)患者病情較重，以意識(shí)障礙入院。其他一些少見的臨床表現(xiàn)可為頭暈、乏力、輕度記憶障礙、癲癇、肢體麻木、雙手不自主震顫、胃部不適等不典型癥狀，有些患者常合并幾種不同的癥狀。

由于所納入的WE患者中40%為飲酒所致，因此，伴酒精所致的其他臟器(如肝臟)損害。5例(25%)出現(xiàn)肝功能異常，6例(30%)白蛋白明顯降低，考慮與長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良所致。16例行頭顱MRI檢查，其中2例頭顱MRI呈現(xiàn)相對(duì)特異性的表現(xiàn)，其中1例長(zhǎng)期嗜酒患者(圖1)頭顱MRI表現(xiàn)為雙側(cè)丘腦、第三腦室周圍斑片狀T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR及DWI呈高信號(hào)。另外一例長(zhǎng)期嗜酒患者頭顱MRI呈現(xiàn)中腦導(dǎo)水管周圍斑片狀T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR及DWI呈稍高信號(hào)(圖2)。這2例患者均為長(zhǎng)期嗜酒所致的韋尼克腦病。其余患者多合并表現(xiàn)為腦萎縮、腔隙性腦梗死等非特異性的表現(xiàn)。20例患者中有5例(25%)行腰椎穿刺，腦脊液檢查未見異常。20例患者中有5例(25%)行腦電圖檢查，其中2例(10%)提示慢波增多。

圖1 1例長(zhǎng)期嗜酒患者雙側(cè)丘腦、第三腦室周圍斑片狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)(如箭頭所示)Figure 1 Shows a long-term T1 long T2 signal in the bilateral thalamus and third ventricle of patients with long-term alcoholism.FLAIR showed high signal and DWI showed high signal(as indicated by the arrow)

圖2 期嗜酒患者中腦導(dǎo)水管周圍斑片狀稍長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，DWI呈稍高信號(hào)(如箭頭所示)Figure 2 Long-term alcoholic patient with a slightly long T1 long T2 signal around the cerebral aqueduct，F(xiàn)LAIR showed a high signal，and DWI showed a slightly higher signal(as indicated by the arrow)

2 治療及結(jié)果

一旦懷疑此病時(shí)，立即給予戒酒指導(dǎo)及維生素B1治療。1例妊娠劇吐所致昏迷患者給予維生素B1肌肉注射300 mg/d，2 d后患者神志轉(zhuǎn)清。其余患者均給予肌肉注射維生素B1100～200 mg/d，連續(xù)治療1周后患者臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)。隨著患者進(jìn)食明顯好轉(zhuǎn)后，改為維生素片B1口服2周后進(jìn)行隨訪觀察。其中有3例長(zhǎng)期嗜酒患者遺留下不同程度的注意力及記憶力減退，其余患者注意力及記憶力未見異常。

3 討論

韋尼克腦病(WE)Carl Wernicke首先描述，眼球運(yùn)動(dòng)麻痹、共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)精神障礙是其三大主征[2]。由于WE發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，以臨床上常會(huì)延誤治療，從而導(dǎo)致患者死亡。為減少誤診，現(xiàn)從WE的發(fā)病原因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷與治療幾個(gè)方面對(duì)WE進(jìn)行系統(tǒng)分析。正常生理情況下每日需要量在1～2 mg，人體硫胺素儲(chǔ)藏量為25～30 mg，主要分布在骨骼肌、心臟、腦、肝臟等組織[8-10]。如果完全剝奪硫胺素補(bǔ)給，機(jī)體儲(chǔ)藏的硫胺素將在2～3周內(nèi)耗盡[11-14]。因此許多慢性疾病可引起體內(nèi)硫銨素減少，如長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、治療性禁食、妊娠劇吐、消化道系統(tǒng)疾病如胃癌，胃潰瘍、全部胃切除、空?qǐng)瞿c切除、惡性腫瘤、血液透析等硫胺素?cái)z入或吸收不足的患者。韋尼克腦病最常見于慢性酒精中毒患者，主要因長(zhǎng)期飲酒患者進(jìn)食不足、胃腸道功能紊亂所致維生素B1吸收不良[15-17]。本次報(bào)道的20例WE病例中，由酒精中毒引起者占40%。維生素B1的代謝活性形式是焦磷酸硫胺素 (TPP)。它是參與葡萄糖三羧酸循環(huán)代謝的丙酮酸脫氫酶及α-酮戊酸脫氫酶和參與磷酸戊糖通路代謝的轉(zhuǎn)酮酶的輔酶[1]TPP減少可引起糖代謝、支鏈氨基酸代謝及磷脂合成障礙，磷脂類合成受阻，導(dǎo)致脫髓鞘和軸索變性。 此外，幾乎完全依靠葡萄糖氧化產(chǎn)生ATP作為能源的大腦細(xì)胞代謝發(fā)生障礙，引起腦組織乳酸堆積和酸中毒，干擾神經(jīng)遞質(zhì)的合成、釋放和攝取，表現(xiàn)為急性WE[18-20]。有研究報(bào)道，韋尼克腦病約82%的患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而典型的三聯(lián)征很少見，僅有10%～16.5%[8]。有些患者可表現(xiàn)為言語增多，也可能以反應(yīng)遲鈍、緊張以及記憶功能減退為最早的表現(xiàn)并且可能是韋尼克腦病的唯一臨床特點(diǎn)[9]。癥狀不典型患者也可表現(xiàn)為頭痛、頭暈、困倦、乏力、腹部不適等癥狀出現(xiàn)。部分患者還可發(fā)生由下丘腦損害所致的低血壓、低體溫、心動(dòng)過速、心衰、胃腸道反應(yīng)如腹部疼痛、反胃，也可表現(xiàn)為由乳頭體損害所致的耳聾，甚至還可表現(xiàn)為因谷胺酸濃度升高所致的癲癇發(fā)作等[22]。尤其當(dāng)WE多在原發(fā)病的基礎(chǔ)上發(fā)生時(shí)，臨床醫(yī)師往往考慮不到。如果早期診斷及時(shí)治療，則預(yù)后較好，一旦延誤診斷則會(huì)造成嚴(yán)重后果，出現(xiàn)昏迷甚至死亡。本研究中1例因妊娠劇吐所致的以意識(shí)障礙為首發(fā)表現(xiàn)的患者，在詳細(xì)詢問病史過程后診斷為韋尼克腦病，立即給予維生素B1300 mg/d連續(xù)治療3 d后，患者意識(shí)恢復(fù)，可正常交流。本研究中典型的三聯(lián)征癥狀僅2例患者，占10%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，嗜酒患者相對(duì)于未嗜酒患者頭痛、頭暈、行走不穩(wěn)等共濟(jì)失調(diào)癥狀明顯增多。本研究發(fā)現(xiàn)，韋尼克腦病所致的癲癇占30%，臨床工作中也應(yīng)注意查明癲癇的病因，以防延誤患者的病情。WE未經(jīng)治療患者血丙酮酸鹽含量增高以及血轉(zhuǎn)酮酶明顯降低，但國(guó)內(nèi)外僅有極少醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此項(xiàng)檢查。目前MRI被認(rèn)為是WE最具診斷價(jià)值的輔助檢查，尤其對(duì)于那些無明顯飲酒史可循、臨床表現(xiàn)不典型的患者。顱腦MR檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)丘腦、第Ⅳ腦室底及第Ⅲ腦室、中腦導(dǎo)水管等腦組織對(duì)稱性損害是WE患者特征性的表現(xiàn)之一[11-12]，在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上呈高信號(hào)，F(xiàn)LAIR序列及DMI呈明顯高信號(hào)。另外在腦橋被蓋、紅核、中腦頂蓋、尾狀核及大腦皮層等少見部位也可發(fā)生[23]。酒精所致WE更常累及丘腦及乳頭體[24]，而非酒精性WE患者更容易累及腦神經(jīng)核[25]。磁共振對(duì)于該病診斷敏感性為53%，特異性為93%[26]。約50%的WE患者腦電圖為慢性腦病改變，無特異性。早期使用維生素B1是治療本病最有效的方法，維生素B1使用劑量目前仍無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)報(bào)道疑診韋尼克腦病案例大多采用維生素B1100 mg，1次/d靜脈或肌內(nèi)注射，連續(xù)使用3 d。而國(guó)外THOMSON等[27]主張較大劑量維生素B1治療，用靜脈或肌內(nèi)注射維生素200～500 mg，3次/d，直至患者的急性癥狀消失為止。因早期大量維生素B1使用也可減少患者遺留下不同程度的慢性腦損害所致的方向感、智力、注意力、思維能力、言語流暢性低下的現(xiàn)象發(fā)生。如按此劑量連續(xù)治療3 d后，患者神經(jīng)系統(tǒng)癥狀仍無反應(yīng)，可以考慮停藥。由于酒精性WE多為慢性病程，神經(jīng)系統(tǒng)造成的損害更為持久，且常合并嚴(yán)重的戒斷綜合征，其治療所需的維生素B1的劑量大于非酒精性WE[17]。因此，英國(guó)皇家醫(yī)學(xué)院推薦對(duì)于酒精性所致的WE應(yīng)使用更大劑量的維生素B1，500 mg/次，3次/d連續(xù)使用2～3 d，然后再以每日250 mg繼續(xù)使用3～5 d[28-30]。如維生素治療不及時(shí)或者治療劑量不夠，可能導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的腦損害甚至死亡。本研究中，隨訪患者發(fā)現(xiàn)3例長(zhǎng)期飲酒患者遺留不同程度注意力及記憶力下降，可能與維生素B1治療劑量不足所致。研究報(bào)道，在生存下來的韋尼可腦病患者約80%遺留下Korsakoff綜合征[31-35]，即為Wernicke-Korsakoff遺忘狀態(tài)。國(guó)內(nèi)病例報(bào)告中有營(yíng)養(yǎng)不良患者輸注高糖溶液后導(dǎo)致昏迷的，需要我們注意的是對(duì)于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良患者勿在未應(yīng)用維生素B1前給予大劑量葡萄糖或糖皮質(zhì)激素，因前者可使丙酮酸脫氫酶反應(yīng)減慢，維生素B1耗竭，后者可阻礙丙酮酸氧化，血中丙酮酸會(huì)進(jìn)一步增高，疾病惡化，意識(shí)障礙加重[36-37]。WE如不及時(shí)治療，病死率可高達(dá)50%，維生素B1治療后病死率可達(dá)10% ～20%[38-40]。本文中20例WE患者由于及時(shí)使用維生素B1治療，均病情好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)于那些長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、飲酒過多、腸道吸收障礙以及高基礎(chǔ)代謝狀態(tài)的患者出現(xiàn)精神癥狀時(shí)應(yīng)高度警惕韋尼克腦病的發(fā)生，早期的診斷治療可以避免此病所致的持續(xù)性腦部損害。另外，為預(yù)防韋尼克腦病的發(fā)生，建議對(duì)于可能導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)吸收障礙的情況或持續(xù)性嘔吐，不能進(jìn)食，如胃腸道術(shù)后禁食，長(zhǎng)期胃腸外營(yíng)養(yǎng)，慢性酒精中毒，妊娠嘔吐，影響維生素B1儲(chǔ)存的肝病，血液透析等患者，應(yīng)常規(guī)預(yù)防性地補(bǔ)充維生素B1[41-42]。在高度懷疑此病時(shí)，應(yīng)給予充足的維生素B1，以減少Korsakoff綜合征的發(fā)生率。本組患者中，隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)3例Korsakoff綜合征，考慮與給予的維生素B1劑量不充足有關(guān)。因此，應(yīng)注意觀察隨訪韋尼克腦病患者后期生活狀態(tài)，反思治療過程中欠缺的地方，從而更好地指導(dǎo)臨床治療。