張 捷 張林艷 許 多 王志堅(jiān) 江文婷

福州神經(jīng)精神病防治院神經(jīng)內(nèi)科，福建 福州 350008

多系統(tǒng)萎縮(multiple system atrophy，MSA)起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期癥狀無特異性，缺乏明確診斷的生化標(biāo)記，易被誤診。

1 病例資料

病例1，女，62歲。以“尿失禁4 a，便秘1 a，行走不穩(wěn)10個(gè)月”為主訴于2018-03-19坐輪椅入院。因入院前4 a無明顯誘因出現(xiàn)尿失禁，站立、跑步及咳嗽時(shí)明顯，覺小便排不干凈，伴尿頻、尿急、尿痛，多次就診外院，查尿常規(guī)：白細(xì)胞(++)，考慮“急迫性尿失禁、泌尿系感染”，予抗感染治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，長(zhǎng)期使用衛(wèi)生棉以避免尿褲子。17個(gè)月前，反復(fù)出現(xiàn)頭暈，伴陣發(fā)性視物模糊。1 a前出現(xiàn)大便秘結(jié)，2～3天排便1次，并出現(xiàn)全身異常出汗，吞咽困難，進(jìn)硬食有哽咽感。10個(gè)月前，出現(xiàn)行走不穩(wěn)，轉(zhuǎn)身時(shí)易摔倒，行走需人攙扶，伴四肢無力，言語含糊。既往史：4 a多前行“左側(cè)腹股溝斜疝無張力修補(bǔ)術(shù)”。個(gè)人史、家族史無特殊。體格檢查：臥位血壓145/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，立位血壓105/80 mmHg，神志清晰，寬基步態(tài)，雙眼側(cè)視時(shí)可見震顫，左上肢肌力4級(jí)，右上肢肌力5-級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，四肢肌張力增高，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)，淺、深感覺對(duì)稱存在，四肢腱反射亢進(jìn)，雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽性，頸軟無抵抗。血細(xì)胞分析、糞常規(guī)、生化全套未見明顯異常；尿常規(guī)：白細(xì)胞(++)；腫瘤標(biāo)記物、艾滋病抗原抗體聯(lián)合、梅毒抗體、甲狀腺激素五項(xiàng)未見異常；肛門括約肌肌電圖示輕度神經(jīng)源性損害；腦動(dòng)脈CTA、腦電圖未見異常；頭顱1.5T MRI平掃：腦橋中央豎線樣信號(hào)增高并殼核外側(cè)線樣高信號(hào)、雙側(cè)額頂葉多發(fā)缺血灶、腦萎縮，見圖1A～C。

病例2，女，53歲。以“雙下肢乏力、言語含糊3 a，行走不穩(wěn)半年”為主訴于2017-08-25步行入院。因入院前3 a無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢乏力，走路易疲勞，伴言語含糊、頭痛，多次就診外院，考慮“更年期綜合征、腦梗死”，予以“抗抑郁、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞”等治療，癥狀未見明顯改善。半年前，雙下肢乏力、言語含糊加重，伴行走不穩(wěn)。既往史、個(gè)人史、家族史無特殊。體格檢查：臥位血壓110/70 mmHg，立位血壓103/65 mmHg，神志清晰，蹣跚步態(tài)，吟詩(shī)樣語言，雙眼側(cè)視時(shí)可見震顫，四肢肌力5-級(jí)，四肢肌張力正常，雙側(cè)指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)不準(zhǔn)，淺、深感覺對(duì)稱存在，四肢腱反射亢進(jìn)，左側(cè)巴賓斯基征可疑陽性，頸軟無抵抗。血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、糞常規(guī)、生化全套未見明顯異常；女性激素全套、腫瘤標(biāo)記物、凝血全套、甲狀腺功能+抗體、糖化血紅蛋白未見異常；甲狀腺彩超、心臟彩超、肌電圖、胸部CT未見明顯異常；頭顱1.5T MRI平掃：小腦腦溝增寬，腦橋見“十字征”，T1WI呈低信號(hào)，T2WI及T2FLAIR呈高信號(hào)，DWI未見信號(hào)增高，見圖1D。

圖1 A：軸位T2-加權(quán)像顯示腦橋中央豎線樣高信號(hào)；B：軸位T2-加權(quán)像顯示雙側(cè)殼核外側(cè)線樣高信號(hào)；C：軸位T2-FLAIR顯示雙側(cè)殼核外側(cè)線樣高信號(hào)；D：軸位T2-加權(quán)像顯示小腦腦溝增寬，腦橋見“十字征”Figure 1 A：The axial T2-weighted image shows the central vertical line-like high signal of the bridge；B：The axial T2-weighted image shows the outer line-like high signal of the bilateral shell core；C：The axial position T2-FLAIR shows the outer line-like high signal of the bilateral shell core；D：Axial T2-weighted image shows widening of cerebellar sulcus，see "Ten"

2 討論

MSA是一種散發(fā)性進(jìn)行性成人神經(jīng)退行性疾病，累及基底節(jié)區(qū)和橄欖小腦復(fù)合體，通常表現(xiàn)為帕金森病癥狀和小腦共濟(jì)失調(diào)。根據(jù)主要臨床癥狀可分為以帕金森病為主的MSP-P型和以小腦癥狀為主的MSP-C型。臨床診斷分為3個(gè)級(jí)別，即可能的、很可能的和確診的。確診需要神經(jīng)病理學(xué)證實(shí)，即神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中存在α-突觸核蛋白免疫陽性的胞漿包涵體[1-3]。尸檢研究顯示，診斷的準(zhǔn)確率29%～86%[4]。雖然明確診斷只能通過神經(jīng)病理學(xué)證據(jù)，但臨床和影像學(xué)特征可以支持診斷。

MCKAY等[5]對(duì)30例MSA患者的觀察研究顯示，首發(fā)癥狀73%表現(xiàn)為自主神經(jīng)障礙，最常見的第一癥狀是陽痿，在所有男性診斷前(4.2±2.6)a開始出現(xiàn)。之后，姿勢(shì)性頭暈、運(yùn)動(dòng)后疲乏、尿急或排尿躊躇、與REM睡眠期行為障礙相一致的暴力夢(mèng)境行為演繹是最常見的初期癥狀。早期癥狀可能不明顯，受到的重視程度低于運(yùn)動(dòng)癥狀，但卻有重要的識(shí)別意義[6-9]。在最初的癥狀中出現(xiàn)體位性低血壓和陽痿，結(jié)合相關(guān)的臨床發(fā)現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估，有助于早期的準(zhǔn)確診斷。

MSA在顱腦MRI上的特點(diǎn)是殼核變薄伴高信號(hào)、殼核后外側(cè)部變窄伴高信號(hào)、腦干萎縮(尤其腦橋)和“十字征”[10-14]。其中“十字征”和“殼核邊緣高信號(hào)征”被認(rèn)為是特異性MRI表現(xiàn)?！笆终鳌笔怯捎谀X橋小腦橫行有髓纖維和腦橋中縫核神經(jīng)元選擇性丟失，而腦橋被蓋和皮質(zhì)脊髓束保留的緣故[15-18]。PRADHAN等[19]分析53例MSA患者的臨床及MRI表現(xiàn)顯示，僅24.5%的患者出現(xiàn)“十字征”，35.8%的患者出現(xiàn)“殼核邊緣高信號(hào)征”。而中腦萎縮、胼胝體萎縮和小腦萎縮更常見，有一定的診斷意義[20-21]。

“殼核邊緣高信號(hào)”在正常人中也可以見到。THA等[22]對(duì)130例正常人的軸向T2加權(quán)像進(jìn)行“殼核邊緣高信號(hào)”患病率的評(píng)估顯示，38.5%的正常人在1.5T的T2加權(quán)圖像上可以觀察到。薄線性高信號(hào)，占據(jù)殼核外側(cè)邊緣的全長(zhǎng)或前半部，在整個(gè)長(zhǎng)度中顯示出連續(xù)性，最大橫徑2 mm，暗示著“正?！?。但在MSA-P中，高信號(hào)主要位于殼核后外側(cè)，并伴殼核萎縮。只有中-重度高信號(hào)且表現(xiàn)出后外側(cè)優(yōu)勢(shì)時(shí)[23]，或與鄰近殼核的低信號(hào)有關(guān)時(shí)[24]，才被認(rèn)為是異常。殼核等或低信號(hào)反映了彌漫性鐵蛋白和三價(jià)鐵沉積，高信號(hào)則反映殼核外側(cè)緣和(或)外囊的變性[25]。

MSA應(yīng)注意與進(jìn)行性核上性麻痹、路易體癡呆鑒別。進(jìn)行性核上性麻痹是一種tau蛋白病，早期出現(xiàn)體位不穩(wěn)和垂直性注視麻痹，無自主神經(jīng)功能障礙[26-27]。路易體癡呆與MSA類似，也是一種α-突觸核蛋白沉積病，表現(xiàn)為認(rèn)知障礙、幻覺伴隨帕金森病癥狀，早期出現(xiàn)認(rèn)知障礙且進(jìn)展迅速可以鑒別[28]。