馬建功 任虹宇 司昊天 張小廣 方琪星 趙德昌 何 承 王曉斌

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 開封 475000

垂體腺瘤是顱內(nèi)常見的良性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，其發(fā)病率占顱內(nèi)腫瘤的10%～15%[1-3]。除部分泌乳素腺瘤初始治療推薦口服藥物治療外，大多數(shù)的垂體腺瘤病人可選擇經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除。神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇入路手術(shù)切除垂體腺瘤是目前治療垂體腺瘤常用的手術(shù)方式之一[4-8]。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，近年來神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下經(jīng)鼻蝶竇切除垂體腺瘤手術(shù)在臨床工作中應(yīng)用越來越廣泛，大有取代顯微鏡之趨勢[9-12]。本研究觀察改良神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體腺瘤的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧分析河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院2015-01-2017-12采用改良神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)治療的64例垂體腺瘤患者的臨床資料，男28例，女34例；年齡(46.5±5.35)歲。病程2～6個月。所有患者結(jié)合臨床癥狀、視力視野檢查、激素水平測定、CT、MRI等檢查確診為垂體腺瘤(圖1)，排除高血壓、糖尿病、冠心病等其他系統(tǒng)疾病。微腺瘤(直徑<1 cm)5例，大腺瘤(1 cm≤直徑<3 cm)51例，巨大腺瘤(直徑≥3 cm)8例。

1.2手術(shù)方法術(shù)前2～3 d開始行鼻腔準備，左氧氟沙星滴眼液滴雙側(cè)鼻腔。手術(shù)開始前半小時靜滴頭孢曲松鈉2.0g預(yù)防顱內(nèi)感染。全身麻醉達成后，患者取仰臥位，頭部后仰15°～20°，碘伏消毒顏面部，1∶20稀釋碘伏紗條消毒雙側(cè)鼻腔。常規(guī)手術(shù)鋪巾。架顯微鏡，常規(guī)選擇右側(cè)鼻腔入路，手術(shù)開始時將生理鹽水配好的腎上腺素棉片置入術(shù)側(cè)鼻腔，收縮鼻黏膜血管，減少術(shù)中鼻腔腫脹和出血，擴大鼻腔操作區(qū)域，2～3 min后取出。置入鼻內(nèi)窺器擴大手術(shù)視野，在蝶篩隱窩處仔細尋找蝶竇開口，于蝶竇開口內(nèi)后方沿鼻中隔后端向下弧形切開鼻中隔黏膜組織，神經(jīng)剝離子將其剝向外側(cè)方，暴露梨骨隆突和蝶竇前壁骨組織。咬骨鉗咬除梨骨隆突及蝶竇前壁形成大小約1.5 cm×1.5 cm骨窗，電灼蝶竇黏膜或推向一側(cè)。仔細辨認雙側(cè)視神經(jīng)隆突、頸內(nèi)動脈隆起及內(nèi)外側(cè)頸內(nèi)動脈-視神經(jīng)隱窩(OCR)等骨性標志，確定暴露范圍，骨鑿輕鑿開或高速磨鉆打開鞍底并擴大鞍底形成大小約1.0 cm×1.0 cm骨窗，暴露硬腦膜，徹底止血。此時，移走顯微鏡，置入神經(jīng)內(nèi)鏡，直視下穿刺硬腦膜回抽無血后，十字切開硬腦膜，取瘤鉗夾取腫瘤組織送病檢，辨清腫瘤組織與正常組織的分界，配合使用直頭和彎頭吸引器、刮匙、環(huán)形刮圈緩慢仔細清除剩余腫瘤組織，換用不同角度神經(jīng)內(nèi)鏡進入瘤腔內(nèi)向四周探查，切除殘余腫瘤組織，直至直視腫瘤組織切除干凈。徹底止血后，明膠海綿填塞瘤腔，單條碘仿紗條填塞術(shù)側(cè)鼻腔。如術(shù)中出現(xiàn)鞍底蛛網(wǎng)膜破裂導(dǎo)致腦脊液漏，則進行顱底重建手術(shù)。見圖2。

1.3術(shù)后處理術(shù)后6 h復(fù)查頭部CT了解情況，出院前復(fù)查頭部MRI評估腫瘤切除情況(圖1)。術(shù)后常規(guī)激素替代治療，給予地塞米松5 mg靜滴，2次/d，3 d后改用口服強的松。術(shù)后第5天拔除鼻腔填塞紗條，常規(guī)臥床休息1周。如出現(xiàn)腦脊液鼻漏，給予行腰大池置管引流7～10 d，引流量250～300 mL/d，并使用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染。出現(xiàn)嗅覺障礙給予臨床觀察或耳鼻喉科行鼻腔沖洗。出現(xiàn)尿崩癥狀給予口服醋酸去氨加壓素(彌凝)治療，注意監(jiān)測電解質(zhì)情況。

1.4隨訪所有患者隨訪3～6個月，3個月、6個月時復(fù)查頭部MRI、激素水平、視力視野測定，了解有無腫瘤復(fù)發(fā)、激素水平異常、視力視野障礙等癥狀，中間定期電話隨訪，了解患者有無腦脊液鼻漏、視物改善、嗅覺障礙等癥狀。

2 結(jié)果

本組64例垂體腺瘤患者中61例腫瘤實現(xiàn)Simposon Ⅰ級切除，3例Ⅱ級切除，腫瘤全切率95.31%；術(shù)后64例患者頭痛、視力視野障礙、激素水平異常等臨床癥狀較術(shù)前均得到改善；術(shù)后出現(xiàn)腦脊液鼻漏2例，嗅覺暫時障礙1例，短暫尿崩4例，術(shù)后并發(fā)癥總體發(fā)生率10.93%，腦脊液鼻漏2例患者給予行腰大池置管引流7～10d，引流量250～300 mL/d，并使用抗生素預(yù)防顱內(nèi)感染，經(jīng)保守治療痊愈，未再行腦脊液鼻漏修補術(shù)。1例出現(xiàn)嗅覺障礙患者請耳鼻喉科會診后給予行鼻腔沖洗，出院前嗅覺障礙恢復(fù)。4例出現(xiàn)尿崩癥狀患者給予口服醋酸去氨加壓素(彌凝)治療，并給予補充電解質(zhì)，出院前癥狀消失。手術(shù)時間(65.35±15.65)min，術(shù)中出血量(45±5.6)mL，均較以往單純顯微鏡、單純神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)時間明顯縮短、出血量明顯減少。所有患者隨訪3～6個月未出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)、遲發(fā)型腦脊液鼻漏、激素水平異常等并發(fā)癥。

3 討論

垂體腺瘤的治療目前仍是以外科手術(shù)治療為主，經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)已有百年歷史，由于其利用人體自然腔道、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，已成為目前治療垂體腺瘤的主流手術(shù)方式[11-16]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和顯微器械的不斷發(fā)展，顯微鏡和神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶垂體腺瘤切除術(shù)是目前最流行的微創(chuàng)手術(shù)方法[17-20]。經(jīng)鼻蝶入路運用不同的工具和手段，其產(chǎn)生的臨床效果也有所不同。近些年，神經(jīng)內(nèi)鏡輔助下、顯微鏡聯(lián)合神經(jīng)內(nèi)鏡的術(shù)式得到越來越多神經(jīng)外科醫(yī)師的青睞。

文獻報道，不管是在臨床癥狀改善、腫瘤全切率、術(shù)后并發(fā)癥、手術(shù)時間、住院時間等方面，神經(jīng)內(nèi)鏡相比顯微鏡有明顯的優(yōu)勢[21-32]，其優(yōu)勢在于：(1)創(chuàng)傷相對較小，對鼻腔正常結(jié)構(gòu)如鼻黏膜、鼻中隔損傷少，術(shù)后出現(xiàn)嗅覺障礙的概率低；(2)高強度照明，多角度內(nèi)鏡視野，手術(shù)視角廣，特別是對于侵襲性垂體瘤，可以更好地做到腫瘤全切；(3)直視下近距離觀察腫瘤與正常垂體界限，周圍重要解剖結(jié)構(gòu)，減少垂體柄、解剖結(jié)構(gòu)損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。當然，其也有一些不足[33-43]：(1)神經(jīng)內(nèi)鏡下呈現(xiàn)二維圖像，缺乏顯微鏡的立體感和深度感；(2)操作空間相對狹小，鏡頭容易被污染，視野容易模糊，出血時止血困難；(3)對操作者技術(shù)要求高，學(xué)習(xí)曲線相對長，需要經(jīng)過專門技能培訓(xùn)。

圖2 A：顯微鏡下切開蝶竇開口內(nèi)側(cè)鼻黏膜；B：顯微鏡下打開蝶竇前后壁，暴露腫瘤組織；C：神經(jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤組織；D：神經(jīng)內(nèi)鏡下切除腫瘤組織后明膠海綿填塞瘤腔Figure 2 A：The nasal mucosa of the sphenoid sinus opening is cut under the microscope；B：The anterior and posterior wall of the sphenoid sinus is opened under the microscope，and the tumor tissue is leaked；C：The tumor tissue is removed under the endoscope；D：The gelatin sponge is removed after the endoscope removed filling the tumor cavity

本文在單純神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)的基礎(chǔ)上加以改良，先運用顯微鏡代替神經(jīng)內(nèi)鏡進行常規(guī)內(nèi)鏡下的鼻腔操作，打開蝶竇，暴露腫瘤后再置入神經(jīng)內(nèi)鏡進行手術(shù)操作，也取得良好的效果，特別是在手術(shù)時間(較文獻報道單純神經(jīng)內(nèi)鏡下[(85.80±11.52)min、(53.82±6.78)mL][25]有明顯改善，而在腫瘤全切率、術(shù)后癥狀恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥等方面較文獻報道單純顯微鏡、單純神經(jīng)內(nèi)鏡下并沒有明顯劣勢[22，27]。改良的神經(jīng)內(nèi)鏡聯(lián)合顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤，有其獨特優(yōu)勢：(1)手術(shù)時間方面：顯微鏡代替神經(jīng)內(nèi)鏡按常規(guī)內(nèi)鏡下操作打開蝶竇，避免單純神經(jīng)內(nèi)鏡下視野污染后內(nèi)鏡進進出出增加手術(shù)時間；顯微鏡下鼻腔操作，解放術(shù)者雙手，雙手操作下更加熟練、靈活、方便，也節(jié)省手術(shù)時間。(2)術(shù)中出血方面：顯微鏡下按常規(guī)內(nèi)鏡下操作打開蝶竇，避免常規(guī)顯微鏡下操作對于鼻腔黏膜、鼻中隔軟骨等組織的損傷，減少出血，術(shù)后也不用鼻腔內(nèi)過多紗條填塞。(3)對于扶鏡手依賴小，有時主刀一人一手扶鏡一手操作即可完成手術(shù)。對于手術(shù)操作有些注意事項：(1)顯微鏡下鼻腔黏膜操作，避免雙極電凝過度燒灼，以免術(shù)后引起嗅覺障礙，本組病例中術(shù)后出現(xiàn)1例嗅覺短暫障礙，考慮雙極電凝對于鼻黏膜過度灼燒所致，給予耳鼻喉會診沖洗鼻腔后短期內(nèi)嗅覺恢復(fù)正常；(2)神經(jīng)內(nèi)鏡下瘤腔內(nèi)操作，一方面，注意動作輕柔，避免對正常垂體、垂體柄的損傷，引起術(shù)后尿崩、高熱等并發(fā)癥發(fā)生；另一方面，要仔細辨認腫瘤“假包膜”與蛛網(wǎng)膜分界，行假包膜內(nèi)切除，避免損傷蛛網(wǎng)膜引起腦脊液漏，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦脊液，要應(yīng)用自體脂肪、鼻黏膜瓣、人工硬腦膜等給予行顱底重建技術(shù)[44-54]。

本研究也有局限性，病例數(shù)還較少，碰到的都是相對容易切除的垂體腺瘤，而侵襲復(fù)雜的、質(zhì)地韌難切除的垂體瘤病例更少，尚需臨床大宗病例進一步研究論證。