葛永桂 劉曉東 王 健 郭婷婷 王玉潔

中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院腦血管中心神經(jīng)內(nèi)二科，遼寧 沈陽 110000

腦卒中是全世界致殘和致死的主要原因之一，急性缺血性腦卒中(急性腦梗死)是最常見的卒中類型，占我國腦卒中的69.6%～77.8%[1]。在發(fā)病后4.5 h或6 h時間窗內(nèi)的患者，靜脈溶栓是目前最主要的恢復(fù)血流措施。而對于超時間窗的急性腦梗死患者不符合靜脈溶栓的適應(yīng)證，是否行血管內(nèi)治療目前仍存在爭議。近來多項(xiàng)研究表明，多模式影像學(xué)篩查發(fā)現(xiàn)不匹配表現(xiàn)[2-4]，提示這類超時間窗的患者可能同樣存在適合再灌注治療的缺血半暗帶，給予血管內(nèi)治療可能使該類患者臨床獲益?，F(xiàn)報(bào)告1例臨床收治的青年患者的病例資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

1 病例資料

患者 男，33歲，右利手，以“醒后發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不靈及言語不清6 h”為主訴入院。該患者在發(fā)現(xiàn)肢體活動不靈1 h后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行頭部計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography，CT)檢查未見明顯異常，未行系統(tǒng)治療。轉(zhuǎn)來中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院途中，逐漸出現(xiàn)嗜睡癥狀。既往史：高血壓史10余年，平時服用厄貝沙坦氫氯噻嗪片，血壓控制在130/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。7 a前因“頭暈伴走路不穩(wěn)”診斷右側(cè)小腦梗死(圖1A)。6個月前右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血行腦脊液引流手術(shù)，未遺留后遺癥(圖1B)。吸煙史10 a。無糖尿病、心臟病、肝腎疾病等慢性病史，無乙肝、結(jié)核等傳染病史。無藥物及食物過敏史。入院前改良Rankin評分0分。

入院體格檢查：血壓126/83 mmHg，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心率60次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及腫大。?？茩z查：嗜睡狀態(tài)，不完全混合性失語，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼向左凝視，無復(fù)視及眼震，額紋對稱，右側(cè)鼻唇溝較對側(cè)淺，左側(cè)肢體肌力5級，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，肌張力適中，雙側(cè)腱反射(++)，右側(cè)偏身針刺痛覺減退，雙側(cè)病理征(-)。腦膜刺激征(-)。國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評分15分。

入院急查相關(guān)項(xiàng)目：血常規(guī)、肝、腎功能、血電解質(zhì)、凝血功能、血糖未見異常。行頭顱磁共振彌散加權(quán)成像(diffusion weighted image，DWI)顯示左側(cè)額顳頂枕葉見多發(fā)小斑點(diǎn)及斑片狀高信號(圖2A)，動脈自旋標(biāo)記(arterial spin labeling，ASL)顯示左側(cè)大腦半球大片狀低灌注(圖2B)，磁共振血管成像顯示左側(cè)大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)信號缺失(圖2C)。ASL和DWI顯示明顯不匹配。

診斷：(1)急性腦梗死；(2)左側(cè)MCA閉塞；(3)高血壓。立即接受頭顱數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)檢查，顯示左側(cè)MCA M1段完全閉塞。行機(jī)械取栓失敗后，在利多卡因局麻下，于閉塞部位植入Apollo支架(直徑2.5 mm，長度8 mm)后，MCA M1段血流恢復(fù)再通(圖3A、B)。該患者意識完全恢復(fù)，右上肢肌力恢復(fù)至3級。

術(shù)后約10 min，病人又回到支架置入術(shù)前狀態(tài)，立即行頭CT平掃顯示左側(cè)大腦半球水腫，但無腦出血改變(圖3C、D)。 床旁經(jīng)顱彩色多普勒超聲(transcranial Doppler，TCD)顯示左側(cè)MCA收縮期峰值血流速度(57 cm/s)低于右側(cè)MCA(119 cm/s)(圖4A、B)，提示支架內(nèi)血栓形成。立即靜滴替羅非班和20%甘露醇，3 h后患者意識狀態(tài)及右側(cè)肢體肌力較前好轉(zhuǎn)。次日晨醒，患者意識轉(zhuǎn)清，右側(cè)肢體肌力達(dá)到4級。靜滴替羅非班24 h后，改用阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)合抗血小板治療、阿托伐他汀鈣片降脂。再次行TCD顯示左側(cè)MCA的收縮期峰值血流速度(254 cm/s)高于右側(cè)MCA(139 cm/s)(圖4C、D)，提示左側(cè)MCA存在高灌注。監(jiān)測血壓120/70 mmHg。支架置入術(shù)48 h后，復(fù)查頭CT顯示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及周圍腦葉局部密度減低(圖5)。

術(shù)后1周，該患者表現(xiàn)為不完全性感覺性失語，雙眼球向各方向運(yùn)動充分，右側(cè)肢體肌力5級，步態(tài)平穩(wěn)。出院繼續(xù)口服抗血小板、降脂和降壓藥物治療。

隨訪：出院隨訪1 a，該患者不完全感覺性失語恢復(fù)，無復(fù)發(fā)。

圖1 入院頭顱磁共振平掃影像 A：軸位T1WI顯示右側(cè)小腦低密度，提示陳舊性梗死 (箭頭所示)；B：軸位T2WI顯示右側(cè)基底節(jié)區(qū)陳舊性出血(箭頭所示)Figure 1 Magnetic resonance imaging done at admission showed hypointensity in the right cerebellar hemisphere on T1-weighted image suggesting old infarction(A) and old intracerebral hemorrhage in the right lateral basal ganglia on T2-weighted image(B)

圖2 “起病”7 h，頭顱磁共振成像 A：彌散加權(quán)成像提示左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)急性期梗死(箭頭所示)；B：動脈自旋標(biāo)記成像顯示左側(cè)大腦半球大片狀低灌注(箭頭所示)，與彌散加權(quán)成像明顯不匹配；C：磁共振血管成像提示左側(cè)大腦中動脈信號缺失(箭頭所示)Figure 2 Magnetic resonance imaging of the brain done 7 hours after the “onset” showed an acute infarction in the territory of left middle cerebral artery (A) and hypoperfusion in left hemisphere on arterial spin labeling (B)，there was an evident “mismatch” between diffusion-weighted image and arterial spin labeling.Magnetic resonance angiography of the brain showed signal loss of the left middle cerebral artery from the beginning of proximal segment (C)

圖3 A：支架置入術(shù)中腦數(shù)字減影血管造影顯示左側(cè)大腦中動脈M1段閉塞(箭頭所示)；B：支架植入后，M1段血流恢復(fù)再通(箭頭所示)；C、D：支架術(shù)后10 min，頭顱CT示左側(cè)大腦半球水腫，但無腦出血改變(箭頭所示)Figure 3 Digital subtraction angiography showed occlusion of the left middle cerebral artery M1 segment (A)；The occluded M1 segment recanalized after an Apollo stent was placed (B)；Non-contrast computed tomography showed edema in the left hemisphere without evident intracerebral hemorrhage about 10 minutes after stenting (C，D)

圖5 支架術(shù)后48 h頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及周圍腦葉局部密度減低(箭頭所示)Figure 5 Non-contrast computed tomography of the head showed local hypoattenuation in the left basal ganglia and surrounding brain lobe 48 hours later after stenting

2 討論

本例患者晨醒后發(fā)現(xiàn)卒中癥狀，屬于覺醒型卒中，約占急性缺血性腦卒中的20%[5]。由于其發(fā)病時間通常難以判斷，而不能接受及時的溶栓治療。最近的一項(xiàng)研究表明，針對發(fā)病時間不明的患者，DWI已經(jīng)顯示缺血性病變，但液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)未出現(xiàn)高信號時，提示患者發(fā)病時間可能在4.5 h內(nèi)，行阿替普酶靜脈溶栓治療預(yù)后要好于安慰劑組[6]。本例患者從“發(fā)病”到就診時間已達(dá)6 h，超過靜脈溶栓的時間窗。

2018年急性缺血性腦卒中早期治療指南建議，距最后正常時間6～24 h的前循環(huán)大動脈閉塞患者，如符合DAWN或DEFUSE-3研究的其他標(biāo)準(zhǔn)，可行進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)[7]。DAWN試驗(yàn)使用的是臨床缺損嚴(yán)重程度與梗死體積之間的不匹配[8]，而DEFUSE-3試驗(yàn)使用灌注-核心梗死不匹配選擇適合機(jī)械取栓的患者[9]，灌注加權(quán)成像(perfusion weighted imaging，PWI)可反映缺血低灌注范圍，這種PWI-DWI不匹配(一般>20%)代表存在缺血半暗帶。ASL作為PWI的一種非侵入性替代技術(shù)，與DWI結(jié)合也可用于評估腦缺血半暗帶[10]，且ASL-DWI不匹配與PWI-DWI不匹配存在較好的一致性[11]。本病例是在新指南發(fā)布前治療的，超過靜脈溶栓時間窗，急診影像評估顯示急性腦梗死由MCA M1段閉塞，ASL與DWI之間存在“不匹配”，遂急診行血管內(nèi)治療，血管成功再通。最新的一篇文獻(xiàn)報(bào)道，在大血管閉塞引起DWI較大病灶的急性缺血性腦卒中患者中，若存在ASL-DWI不匹配的情況，在發(fā)病6 h內(nèi)或之后進(jìn)行血管內(nèi)治療則可獲得有利的臨床結(jié)果[12]。結(jié)合本病例，ASL-DWI不匹配可能為成功行血管內(nèi)治療提供可能。

但血管再通后很快癥狀惡化，TCD顯示左側(cè)MCA收縮期峰值流速減低，提示支架內(nèi)血栓形成。急性支架內(nèi)血栓形成是支架置入術(shù)后的一種罕見并發(fā)癥，如果不能及時再通則會導(dǎo)致預(yù)后不良。既往文獻(xiàn)報(bào)道，支架內(nèi)血栓形成的可能原因包括：(1)術(shù)前抗血小板聚集藥物治療不足，阿司匹林或氯吡格雷抵抗[13]；(2)動脈支架未能完全貼合在血管內(nèi)壁上，導(dǎo)致殘余狹窄過多[14]；(3)支架植入過程中出現(xiàn)血管痙攣所致遠(yuǎn)端血流動力學(xué)改變，或血管內(nèi)皮損傷[15]；(4)其他原因包括高凝狀態(tài)、夾層、嚴(yán)重斑塊突出、動脈瘤脫垂、頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端扭結(jié)和栓塞保護(hù)裝置堵塞[16-17]。該患者無凝血異常，但在支架植入前未行抗血小板治療，考慮支架內(nèi)血栓形成可能與抗血小板預(yù)處理不足有關(guān)，早期快速診斷和治療支架內(nèi)血栓對患者的預(yù)后至關(guān)重要。目前對于急性支架內(nèi)血栓形成的治療尚無共識或指南，已經(jīng)提到的治療方案包括動脈內(nèi)溶栓[18]、頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)[19]、機(jī)械取栓、Penumbra系統(tǒng)導(dǎo)管動脈抽吸血栓技術(shù)[20]、全身或局部應(yīng)用糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑或重組組織纖溶酶原激活劑[21]。由于該患者術(shù)前未給予抗血小板預(yù)處理，立即靜滴替羅非班，隨后用阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行雙重抗血小板治療，以防止血栓形成的發(fā)生，取得很好效果。

2018年急性缺血性腦卒中早期治療指南建議[7]，血壓維持在<180/105 mmHg水平可能是合理的。TCD顯示患側(cè)MCA血流峰值速度明顯快于對側(cè)時，為了防止高灌注最好將血壓維持在較低水平。有研究表明，術(shù)后MCA平均血流速度較術(shù)前水平增加1.5倍，預(yù)測頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)后腦高灌注綜合征的發(fā)生[22]。由于TCD具有成本低廉、方便、無創(chuàng)、提供實(shí)時信息等優(yōu)點(diǎn)，因此用TCD進(jìn)行檢測、隨時評估可行而且必要。

發(fā)現(xiàn)癥狀超過6 h或發(fā)病時間不確切的患者，精準(zhǔn)臨床和合理影像評估(ASL和DWI之間的“不匹配”)有助于決定是否選擇血管內(nèi)治療方案，CT平掃復(fù)查和TCD監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)支架治療術(shù)后并發(fā)癥，同時積極采取應(yīng)對措施可改善患者預(yù)后。