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      腎小球?yàn)V過率方程預(yù)測(cè)的原理、方法和應(yīng)用的研究進(jìn)展

      2019-09-23 08:12:42劉紅勇葉玉球李敏佳張運(yùn)強(qiáng)廖志波
      人人健康 2019年9期
      關(guān)鍵詞:腎臟病肌酐清除率

      劉紅勇 葉玉球 李敏佳 張運(yùn)強(qiáng) 廖志波

      【摘要】評(píng)價(jià)腎臟濾過功能的方法中,腎小球?yàn)V過率(GFR)是最重要的指標(biāo),通過預(yù)測(cè)GFR方程,可以估算GFR。各種GFR測(cè)定方法及各種預(yù)測(cè)方程包括1)以肌酐為基礎(chǔ)的GFR近似值;2)肌酐清除率CCr;3)Cockcroft-Gaut方程;4)MDRD方程;5)CKD-EPI方程;6)以胱抑素為基礎(chǔ)的GFR近似值。本文就各種GFR測(cè)定方法和預(yù)測(cè)方程進(jìn)行綜述。

      【關(guān)鍵詞】腎小球?yàn)V過率;方程

      【中圖分類號(hào)】R692 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-597X(2019)17-0082-02

      引言

      中國(guó)慢性。腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD)患病人數(shù)達(dá)到1.2億。早期診斷和治療CKD,可以減少死亡率。。腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)是最重要的評(píng)價(jià)。腎臟濾過功能的指標(biāo)。通過測(cè)定被。腎小球?yàn)V過的標(biāo)記物,可以間接得到GFR。目前常用預(yù)測(cè)GFR方程根據(jù)相應(yīng)變量參數(shù)估算GFR。幾十年來,人們一直致力于開發(fā)準(zhǔn)確可靠的GFR方程。在本綜述文章中,我們分析在臨床上應(yīng)用較為廣泛的GFR方程和分析其特點(diǎn)。

      一、以肌酐為基礎(chǔ)的GFR近似值

      肌酐是人體含氮的有肌酸的代謝產(chǎn)物,可以被。腎小球?yàn)V過,不能被腎小管重吸收,但可以由。腎小管分泌。腎臟代償能力巨大,當(dāng)GFR下降超過50ml/min時(shí),血肌酐才開始升高。血肌酐作為監(jiān)測(cè)腎臟濾過功能的敏感度較低,但血清肌酐化驗(yàn)便捷,仍是反映GFR的重要標(biāo)志物。

      (一)肌酐清除率CCr

      從肌酸酐確定GFR的一種方法是收集24h尿液,以確定在給定時(shí)間間隔內(nèi)從血液中得來肌酸酐的量。計(jì)算CCR需要化驗(yàn)血肌酐及尿肌酐的濃度,統(tǒng)計(jì)24h尿量,根據(jù)以下公式計(jì)算Ccr=UcrV/Pcr(U為尿肌酐的濃度,V為24h尿量,P為血清肌酐的濃度)。由于腎小管可以分泌肌酐,所以Ccr比GFR偏高。

      (二)Cockcroft-Gaut方程

      1976年,Cockcroft研究參照24hCcr的結(jié)果,開發(fā)出GFR預(yù)測(cè)方程,得出的GFR與24hCcr相關(guān)系數(shù)達(dá)到0.83。因其準(zhǔn)確性高而得到廣泛的推廣。但有以下不足:未針對(duì)體表面積進(jìn)行調(diào)整;未采用標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)定法測(cè)定血肌酐;對(duì)早期腎功能損害患者無效。美國(guó)腎臟病飲食改良(The modification of diet in renal disease,MDRD)在開發(fā)此方程時(shí)已發(fā)現(xiàn),此方程得出的數(shù)值比實(shí)際的GFR偏高16%。

      (三)MDRD方程

      1999年,美國(guó)。腎臟病飲食調(diào)整工作組,用碘酞酸鹽的腎臟清除率作為GFR參考標(biāo)準(zhǔn),開發(fā)了相應(yīng)的MDRD預(yù)測(cè)方程。2001年美國(guó)腎臟疾病及透析的臨床實(shí)踐和全球改善。腎臟病預(yù)后委員會(huì)(KDIGO)建議,可使用此方程來評(píng)估西方人群的GFR。2006年,中國(guó)的eGFR課題協(xié)作組,重新改進(jìn)并簡(jiǎn)化了MDRD方程,提高了方程的準(zhǔn)確性,更適合我國(guó)人群。

      (四)CKD-EPI方程

      在GFR正?;蚪咏5娜巳褐?,Cockcroft-Gault方程以及MDRD方程的準(zhǔn)確性均較低。2009年5月,慢性。腎病流行病學(xué)合作研究組(CKD-EPI)開發(fā)了一種估算GFR的方程。與MDRD研究方程的結(jié)果對(duì)比,發(fā)現(xiàn)在CKD3~5期的患者中,即GFR<60(mL/min/1.73m2),兩者準(zhǔn)確性相同,其中GFR較高者準(zhǔn)確性更高;通過與改良的MDRD方程對(duì)比,發(fā)現(xiàn)CKD EPI方程更準(zhǔn)確,偏差度更小,相關(guān)的結(jié)果在GFR超過60(ml/min·1.73m2)的人群中更為明顯。由此估計(jì)CKD-EPI方程的應(yīng)用范圍可能更加廣泛。

      二、以胱抑素為基礎(chǔ)的GFR近似值

      胱抑素C產(chǎn)生恒定,可被腎小球?yàn)V過,被近曲小管重吸收,影響因素少,且胱抑素C在腎損害早期就升高,此時(shí)GFR為70~90(ml/min·1.73m2),對(duì)檢測(cè)早期腎臟功能的損害更為敏感。多項(xiàng)研究通過胱抑素C與Cockcroft-Gaut方程、MDRD方程比較后,結(jié)果證實(shí)證實(shí)胱抑素C清除率的準(zhǔn)確度更高。血清胱抑素C濃度或許與GFR關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。

      三、以組合胱抑素和肌酐為基礎(chǔ)的GFR近似值

      把血清肌酐和胱抑素C組合開發(fā)的GFR方程似乎更精確。組合方程同時(shí)檢驗(yàn)了肌酐和胱抑素C的血清濃度和測(cè)量GFR金標(biāo)準(zhǔn)。繼而分別與基于CKD-EPI肌酸酐、胱抑素C的方程作對(duì)比,結(jié)果表明,該組合方程估算的GFR值在真實(shí)GFR的77%的患者中20%范圍內(nèi),顯著高于單獨(dú)基于肌酐或單獨(dú)基于胱抑素C方程式的67%的患者。對(duì)比單獨(dú)使用肌酐或胱抑素開發(fā)的方程,組合方程提高了準(zhǔn)確度。

      四、其他GFR方程

      除上述公式以外,目前臨床上還存在其他eGFR計(jì)算方程,如Mawer方程、Jelliffe方程、Gates方程、Bjorns-son方程、Salazr-Corcoran公式等。我國(guó)學(xué)者曾經(jīng)報(bào)道,在中國(guó)人群中,相對(duì)于其他5個(gè)eGFR公式,Cockcroft-Gault適用性更強(qiáng),所以在國(guó)內(nèi)臨床使用范圍更廣。

      五、血清肌酸酐水平校準(zhǔn)及IDMS標(biāo)準(zhǔn)化工作的重要性

      CKD-EPI方程被是基于校準(zhǔn)過的IDMS血清肌酐值而開發(fā)的?;诩◆_發(fā)GFR方程中,由于測(cè)定血清肌酐的方法的差異很大,因此會(huì)導(dǎo)致測(cè)定肌酐值被過高。特別指出,2009年年底之前,美國(guó)國(guó)內(nèi)有兩種形式的MDRD方程可用,這取決于是否可以使用被IDMS校準(zhǔn)的測(cè)定法來測(cè)出肌酐。

      六、GFR方程開發(fā)的進(jìn)展

      目前國(guó)際上普遍采用的估算腎小球GFR的預(yù)測(cè)方程,是基于血清肌酐以及性別、年齡和種族的參數(shù)開發(fā)的。血清胱抑素C作為GFR備選標(biāo)志物的參數(shù),加入預(yù)測(cè)模型能進(jìn)一步提升預(yù)測(cè)效能的精確度。血清GFR標(biāo)志物除了受GFR影響外,還受其他因素(統(tǒng)稱為非GFR決定物)影響。GFR預(yù)測(cè)方程的偏差和低精確性歸因于這些非GFR決定物并沒有完全納入在GFR預(yù)測(cè)方程中。在測(cè)定某些特定人群(如黑人、非洲裔、亞裔、腎移植術(shù)后患者等)的GFR的時(shí)候偏差較大,

      國(guó)內(nèi)學(xué)者在開發(fā)GFR方程的工作中,發(fā)現(xiàn)了不同的GFR預(yù)測(cè)代謝物組合、利用不同類型的預(yù)測(cè)模型,在非線性和線性擬合方面預(yù)測(cè)GFR各有優(yōu)勢(shì)。并且運(yùn)用了機(jī)器學(xué)習(xí)中強(qiáng)化學(xué)習(xí)和集成學(xué)習(xí)的思想,進(jìn)一步優(yōu)化GFR方程的預(yù)測(cè)效能。

      結(jié)語

      綜上所述,目前關(guān)于CKD患者。腎小球?yàn)V過率的影響因素和最優(yōu)模型并未有定論,各種GFR預(yù)測(cè)方程均存在一定的局限性,該領(lǐng)域仍需繼續(xù)探索。評(píng)估腎臟病需要準(zhǔn)確評(píng)估腎小球?yàn)V過率,并且要在一定時(shí)間內(nèi)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)GFR,我們可以結(jié)合患者的各項(xiàng)指標(biāo),靈活地選用最恰當(dāng)?shù)姆椒ā?/p>

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