朱 爽， 邵 兵， 項(xiàng)良碧， 劉松波， 李大衛(wèi)， 陶海兵， 劉欣偉

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1.麻醉科；2.骨科，遼寧 沈陽 110016

肩關(guān)節(jié)前脫位常導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體撕裂，即廣義Bankart損傷，對于該結(jié)構(gòu)的修復(fù)已由切開手術(shù)轉(zhuǎn)為全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)修復(fù)[1-2]。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常全程在生理鹽水灌注下進(jìn)行，因此出現(xiàn)的關(guān)節(jié)腫脹、灌注壓力波動(dòng)、灌注液外流浸濕無菌手術(shù)單、流淌至手術(shù)室地面、浸濕洗手衣等問題，對術(shù)后康復(fù)、術(shù)野維持、無菌原則，甚至醫(yī)護(hù)人員健康都構(gòu)成不利影響。應(yīng)用灌注壓力控制泵是解決上述問題的較好方法，但價(jià)格較為昂貴，多數(shù)基層醫(yī)院并未配備該設(shè)備。本研究受髖關(guān)節(jié)鏡、腹腔鏡相關(guān)技術(shù)啟發(fā)，采用“無水技術(shù)”并加以應(yīng)用，在保證手術(shù)質(zhì)量的同時(shí)取得滿意的效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2015年1月至2019年5月收治的行肩關(guān)節(jié)前脫位關(guān)節(jié)鏡修復(fù)手術(shù)患者32例，其中，常規(guī)行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體修復(fù)術(shù)者為常規(guī)組(n=16)，無水技術(shù)下行肩關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體修復(fù)術(shù)者為無水組(n=16)。兩組患者均為經(jīng)復(fù)位后訓(xùn)練或生活中反復(fù)發(fā)生脫位，經(jīng)休息、外用藥物等保守治療無效者，經(jīng)MRI明確診斷為肩關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性脫位，CT證實(shí)均未合并骨性Bankart損傷。常規(guī)組患者均為男性；年齡18～42歲，平均年齡(27.5±8.7)歲；病程6～35個(gè)月，平均病程(16.1±10.1)個(gè)月；復(fù)發(fā)脫位4～12次，平均(7.3±3.1)次。無水組患者均為男性；年齡18～35歲，平均年齡(28.2±6.1)歲；病程7～39個(gè)月，平均病程(17.1±9.9)個(gè)月；復(fù)發(fā)脫位5～14次，平均(8.4±4.5)次。兩組患者性別、年齡、病程及復(fù)發(fā)脫位次數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均采用全身麻醉，取側(cè)臥位，標(biāo)記解剖標(biāo)志及通道位置。常規(guī)組患者麻醉成功后連接導(dǎo)水線、導(dǎo)水管，于右肩關(guān)節(jié)后側(cè)行關(guān)節(jié)穿刺，注入生理鹽水20 ml擴(kuò)張關(guān)節(jié)腔，建立常規(guī)通道后，鏡鞘閥門連接導(dǎo)水管，向關(guān)節(jié)腔內(nèi)持續(xù)注入生理鹽水?dāng)U張關(guān)節(jié)腔，余手術(shù)操作同無水組。無水組患者不進(jìn)行肩關(guān)節(jié)內(nèi)注水及擴(kuò)張，直接取常規(guī)肩關(guān)節(jié)鏡后方“軟點(diǎn)”入路切開皮膚，長度約5 mm，置入關(guān)節(jié)鏡鏡鞘、閉孔器，鈍性穿刺進(jìn)入肩關(guān)節(jié)。鏡下可見前下方盂唇不同程度撕裂、部分或全部缺失。再建立前上方入路，其一位于喙突與肩胛骨前外側(cè)頂點(diǎn)連線的中點(diǎn)，作為觀察通道(直徑6 mm)；其二位于第1個(gè)前方通道外側(cè)1.5～2.0 cm，作為操作通道(直徑8 mm)，后方通道作為輔助通道過線。從關(guān)節(jié)內(nèi)觀察，通過18號腰穿針輔助定位，第1個(gè)前方通道位于肩袖間隙內(nèi)，肱二頭肌長頭腱下方，而后緊貼肱二頭肌長頭腱上方建立第2個(gè)前方通道，腰穿針與盂肱關(guān)節(jié)面呈45°角。見圖1。上述操作時(shí)，若關(guān)節(jié)腔腔隙過小，可用50 ml空針通過鏡鞘閥門注入空氣至關(guān)節(jié)內(nèi)，擴(kuò)張肩關(guān)節(jié)，將關(guān)節(jié)鏡置于前上方通道，打開入水閥門將生理鹽水注入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，于前方通道進(jìn)行前下盂緣清理、新鮮化、盂肱中下韌帶和部分關(guān)節(jié)囊松解。射頻電刀于2∶30、3∶30、5∶00鐘位置定位，首先進(jìn)行5∶00鐘位置操作，開路后擰入直徑3.5 mm(施樂輝公司，美國)帶線錨釘，過線器縫合撕裂的前下盂唇復(fù)合體，若盂唇缺失則將松解開的盂肱中下韌帶和前方部分關(guān)節(jié)囊縫合于缺失部位，向上提拉擬縫合組織，后方通道過線后于前方通道進(jìn)行打結(jié)、推結(jié)操作。再于2∶30、3∶30鐘位置重復(fù)以上操作。再次探針探查盂唇修復(fù)程度及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均滿意，不放置引流，吸凈關(guān)節(jié)內(nèi)液體后給予羅哌卡因進(jìn)行局部浸潤，全層縫合切口，無菌敷料覆蓋，術(shù)畢。

圖1無水技術(shù)下肩關(guān)節(jié)鏡盂唇修補(bǔ)術(shù)(a.無水狀態(tài)下關(guān)節(jié)內(nèi)建立前上通道；b.無水狀態(tài)下建立前方通道；c.無水狀態(tài)下探查肩關(guān)節(jié)盂唇損傷情況；d.前上通道觀察下顯示盂唇關(guān)節(jié)囊復(fù)合體撕裂)

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后應(yīng)用外展枕支具將患肩關(guān)節(jié)外旋0°固定6～8周，期間允許去除支具進(jìn)行患肢功能鍛煉以及日常活動(dòng)。術(shù)后第2天即開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)“鐘擺”練習(xí)等被動(dòng)練習(xí)以及患肢等長收縮等主動(dòng)練習(xí)，臥床時(shí)抬高患肢。術(shù)后1周開始患肢前屈及45°以內(nèi)的外展活動(dòng)，2周開始加大活動(dòng)量，4周開始外展位適度外旋訓(xùn)練，6周0°適度外旋訓(xùn)練，8周可加強(qiáng)外旋訓(xùn)練強(qiáng)度，12周恢復(fù)正常日?；顒?dòng)。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、用水量、切口長度、切口愈合率、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)、住院時(shí)間，以及末次隨訪Rowes評分、美國加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(University of California at Los Angeles shoulder scores，UCLA)評分[3-4]。

2 結(jié)果

無水組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)組，術(shù)中用水量明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者切口長度、術(shù)后VAS評分、住院時(shí)間，以及末次隨訪UCLA評分、Rowes評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組患者均未出現(xiàn)再脫位、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。

組別手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中用水量/ ml術(shù)后VAS評分/分住院時(shí)間/dUCLA評分/分Rowes評分/分切口長度/cm常規(guī)組62.0±21.37 920.2±2 120.31.9±0.68.1±3.691.4±6.194.6±3.52.1±0.4無水組46.1±18.45 010.4±1 400.52.1±0.57.9±3.292.1±5.995.1±3.22.2±0.5P值<0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05>0.05

3 討論

肩關(guān)節(jié)是人體中易發(fā)生脫位的關(guān)節(jié)，前脫位在肩部運(yùn)動(dòng)損傷中較為常見，發(fā)生率約2%[5-6]。有研究報(bào)道，初次脫位及復(fù)位過程中導(dǎo)致的前下盂唇韌帶復(fù)合體損傷發(fā)生率為87%～100%[7-10]。反復(fù)脫位后，關(guān)節(jié)慢性不穩(wěn)狀態(tài)導(dǎo)致的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。既往Bankart損傷修復(fù)手術(shù)是切開直視下進(jìn)行，雖修復(fù)效果較好，但切口大、出血多、損傷重，術(shù)野不清晰。因關(guān)節(jié)鏡具有小切口、恢復(fù)快、出血少、損傷小等優(yōu)點(diǎn)，肩關(guān)節(jié)鏡下Bankart損傷修復(fù)術(shù)的應(yīng)用逐漸增多。因關(guān)節(jié)鏡手術(shù)常全程在生理鹽水灌注下進(jìn)行操作，隨之也會(huì)產(chǎn)生一些問題,特別在基層醫(yī)院時(shí)常發(fā)生，如沒有3 000 ml鹽水，用500 ml鹽水替代，頻繁更換鹽水袋；鹽水掛于手術(shù)室天花板時(shí)掛鉤斷裂；3 000 ml鹽水準(zhǔn)備不足；灌注壓力過高導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹明顯、血壓控制不好使灌注壓力波動(dòng)造成術(shù)野不清晰、鹽水自切口外流浸濕無菌手術(shù)單、流淌至手術(shù)室地面、浸濕手衣等。

“無水技術(shù)”核心理念是在意識上節(jié)約用水，并進(jìn)行“統(tǒng)籌規(guī)劃”，運(yùn)用統(tǒng)籌兼顧的基本思想，對錯(cuò)綜復(fù)雜、種類繁多的工作進(jìn)行統(tǒng)一籌劃。在技術(shù)操作方面，鋪完無菌手術(shù)單后，術(shù)者即可進(jìn)行切皮及后續(xù)手術(shù)操作，至全部3個(gè)通道建立完成，這個(gè)過程均可處于無水狀態(tài)下操作，護(hù)師及助手可在此期間完成入水管安置等工作。在此期間，關(guān)節(jié)內(nèi)出血量非常少，利用雙閥鏡鞘(第1閥為進(jìn)水管接口、第2閥為出水或吸引器接口)的第2閥以50 ml空針注入空氣擴(kuò)張肩關(guān)節(jié)，類似腹腔鏡中的人工氣腹技術(shù)，不會(huì)影響前上和前方通道的建立，在以上步驟中可不使用等離子刀或射頻刀松解或去除關(guān)節(jié)內(nèi)組織。目前，在助手熟練掌握該技術(shù)進(jìn)行配合的情況下，可將手術(shù)進(jìn)行到松解前下關(guān)節(jié)囊-盂唇復(fù)合體，其后受限于50 ml空針的空氣灌注穩(wěn)定性，手術(shù)在無水狀態(tài)下操作極為困難。本研究發(fā)現(xiàn)，無水組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于常規(guī)組，術(shù)中用水量明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者切口長度、切口愈合率、術(shù)后VAS評分、住院時(shí)間，以及末次隨訪UCLA評分、Rowes評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均未出現(xiàn)再脫位、感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。這說明在保證兩組患者臨床療效的同時(shí)，無水技術(shù)具有一定優(yōu)勢。且既往研究中，曾提出“非牽引技術(shù)”[11]，“無水技術(shù)”結(jié)合“無牽引技術(shù)”將更進(jìn)一步降低關(guān)節(jié)鏡下Bankar損傷修復(fù)術(shù)的設(shè)備需求。

綜上所述，在嚴(yán)格把握適應(yīng)證和熟練掌握該技術(shù)的前提下，無水技術(shù)在肩關(guān)節(jié)前脫位關(guān)節(jié)鏡修復(fù)術(shù)中應(yīng)用可達(dá)到滿意療效，其在縮短手術(shù)時(shí)間、減少用水量方面具有明顯優(yōu)勢，利于患者康復(fù)。