郭 毅， 趙小敏， 趙光弟

南充市中醫(yī)醫(yī)院 骨二科，四川 南充 637000

骨盆骨折多伴有多發(fā)傷，嚴(yán)重可導(dǎo)致失血性休克，病死率較高[1]。骨盆骨折應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)，對(duì)骨折斷端進(jìn)行復(fù)位及有效固定，而手術(shù)過程中，對(duì)骨折端的充分顯露是手術(shù)的關(guān)鍵[2-3]。改良Stoppa入路手術(shù)方式可有效避免術(shù)中對(duì)患者的神經(jīng)、血管損傷[4]。傷后根據(jù)中醫(yī)分期辨證論治，可有效促進(jìn)瘀腫消退、骨折愈合、功能恢復(fù)。本研究旨在探討改良Stoppa入路在骨盆骨折手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取南充市中醫(yī)醫(yī)院自2013年1月至2018年6月收治的60例骨盆骨折患者為研究對(duì)象，按手術(shù)方法分為常規(guī)組和觀察組，每組各30例。常規(guī)組中，男性13例，女性17例；年齡61～78歲，平均年齡為(62.56±4.37)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為(24.61±2.22)kg/m2；平均血紅蛋白(106.17±8.34)g/L；骨盆骨折類型，C1型13例，C2型14例，C3型3例。觀察組中，男性15例，女性15例；年齡61～78歲，平均年齡為(63.88±4.17)歲；平均體質(zhì)量指數(shù)為(24.47±2.24)kg/m2；平均血紅蛋白(106.27±8.72)g/L；骨盆骨折類型，C1型10例，C2型11例，C3型9例。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。兩組患者均經(jīng)影像學(xué)確診并符合骨盆骨折手術(shù)指征，患者均可耐受手術(shù)[5]。排除合并其他危及生命的疾病、免疫系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全、存在急性腦血管意外風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)本研究藥物過敏及嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 常規(guī)組患者采取傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)?；颊呗樽砗?，仰臥位，自髂嵴前2/3沿髂前上棘、腹股溝韌帶至恥骨聯(lián)合上緣2 cm作弧形切口，切開腹外斜肌腱膜，打開腹股溝管的上頂，顯露腹股溝管底，保護(hù)精索或圓韌帶，沿髂嵴剝離腹部肌肉及髂骨，沿內(nèi)側(cè)髂窩剝離髂骨，從恥骨到髂前上棘沿腹股溝韌帶切開腹內(nèi)斜肌筋膜，找到股外側(cè)皮神經(jīng)，橡皮條保護(hù)，在腰大肌鞘中找出股神經(jīng)，確認(rèn)股動(dòng)靜脈， 切開髂恥筋膜，通過“3個(gè)窗”顯露、復(fù)位、固定骨折斷端。觀察組采取改良Stoppa入路手術(shù)[6]。患者麻醉后，仰臥位，下腹正中切口，由恥骨聯(lián)合上緣向近端延伸8～10 cm，縱劈腹白線，游離腹膜外間隙，結(jié)扎死亡冠，沿骨盆緣骨膜下剝離；可聯(lián)合髂窩入路復(fù)位和固定，C臂透視見骨盆骨折復(fù)位滿意后，重建鋼板固定，逐層關(guān)閉切口。

1.3 中醫(yī)治療 兩組患者均采用中醫(yī)分期辨證論治。損傷早期(1～2周)骨盆遭受暴力損傷，則經(jīng)脈受損，血離經(jīng)脈，瘀阻不通，氣血運(yùn)行失調(diào)，治宜活血化瘀、消腫止痛，方選院內(nèi)制劑-損傷初期合劑(桃仁、紅花、赤芍、當(dāng)歸、川芎、烏藥、白芷、枳殼、桔梗、蘇木、澤蘭、川牛膝、澤瀉、茯苓、延胡索、甘草)；損傷中期(3～6周)瘀腫漸消但未盡，筋骨尚未完全愈合，治宜益氣活血、續(xù)筋接骨，方選損傷中期合劑(黃芪、當(dāng)歸、白芷、續(xù)斷、生地、羌活、桑寄生、茯苓、骨碎補(bǔ)、土鱉蟲、枳殼、澤瀉、陳皮、川芎、甘草)；后期(7～8周)損傷日久，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，治宜補(bǔ)肝腎、益氣血、強(qiáng)筋骨，方選損傷后期合劑(黨參、黃芪、白術(shù)、熟地黃、鹿角、白芍、狗脊、當(dāng)歸、川芎、補(bǔ)骨脂、茯苓、陳皮、地龍、甘草)。上述方劑每日3次，每次40 ml。兩組患者傷后均在中醫(yī)“動(dòng)靜結(jié)合、筋骨并重、內(nèi)外兼治、醫(yī)患合作”指導(dǎo)下功能鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)評(píng)分(Harris評(píng)分)及視覺模擬評(píng)分(visual analogue score，VAS)[7-8]。Harris評(píng)分總分100分，評(píng)分>90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，評(píng)分<70分為較差。VAS評(píng)分分值0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)指標(biāo)比較 兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。常規(guī)組患者發(fā)生靜脈血栓1例(3.3%)，觀察組患者無并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者并發(fā)癥情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者VAS、Harris評(píng)分比較 治療前，兩組患者的VAS、Harris評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后1、3、6個(gè)月，兩組患者的VAS、Harris評(píng)分明顯下降，且觀察組顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組患者Harris評(píng)分比較評(píng)分/分)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

表3 兩組患者VAS評(píng)分比較評(píng)分/分)

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

傳統(tǒng)髂腹股溝入路手術(shù)可充分顯露患者骨盆前臂和骨盆柱，但手術(shù)方法較復(fù)雜，對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求較高，且患者發(fā)生神經(jīng)、血管的損傷風(fēng)險(xiǎn)較高[9-10]。改良版Stoppa入路手術(shù)過程中，股神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)可得到有效保護(hù)，降低患者的神經(jīng)、血管損傷及操作難度[11]。骨盆骨折患者行改良Stoppa入路手術(shù)，創(chuàng)傷較少，術(shù)中出血量較小，因手術(shù)無需分離腹股溝管、股動(dòng)脈、股靜脈及股外側(cè)神經(jīng)等，患者術(shù)后并發(fā)癥較少[12]。整個(gè)手術(shù)復(fù)位過程均在較大視野中進(jìn)行，死亡冠的顯露更為直觀，提高患者病灶部位的吻合度。此外，在同一個(gè)切口內(nèi)可進(jìn)行雙側(cè)骨盆骨折患者的復(fù)位和固定，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)損傷。

改良Stoppa入路手術(shù)可有效降低病灶周圍軟組織的磨損情況，周圍組織由于炎性細(xì)胞及應(yīng)激反應(yīng)的降低，僵硬狀態(tài)緩解，可提高患者的運(yùn)動(dòng)積極性，患者運(yùn)動(dòng)量的增加對(duì)康復(fù)也有積極作用[13]。本研究中，兩組患者治療后VAS、Harris評(píng)分明顯下降，且觀察組明顯低于常規(guī)組。與傳統(tǒng)手術(shù)入路相比，改良Stoppa入路手術(shù)中，操作者的視野更大，不需要對(duì)患者的神經(jīng)及血管組織進(jìn)行分離，對(duì)于閉孔神經(jīng)及血管的處理相對(duì)簡(jiǎn)單，降低手術(shù)難度，對(duì)于患者的治療具有積極的意義[14]。雖然在解剖結(jié)構(gòu)上降低術(shù)后神經(jīng)和血管損傷風(fēng)險(xiǎn)，但手術(shù)過程中，不可避免的要對(duì)患者的腹膜和膀胱進(jìn)行牽拉，患者出現(xiàn)腹膜破裂的概率也會(huì)升高[15]。兩組患者均未產(chǎn)生神經(jīng)和血管損傷，僅常規(guī)組發(fā)生1例靜脈血栓。本研究樣本量較小，有待進(jìn)一步行大樣本、多中心研究。

綜上所述，改良Stoppa入路在骨盆骨折手術(shù)中可有效避免神經(jīng)、血管損傷，配合中醫(yī)治療，可有效促進(jìn)骨折愈合、功能恢復(fù)。