張葉兵， 陶海兵， 劉 銘， 韓文鋒， 劉松波， 劉欣偉， 項良碧

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 骨科，遼寧 沈陽 110016；2.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121000

腘窩囊腫亦稱Baker囊腫，是較常見的膝關(guān)節(jié)周圍囊性病變，多發(fā)于中老年人群[1-2]。腘窩囊腫患者常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變，如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨退變、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)滑膜炎或游離體形成等[3]。腘窩囊腫發(fā)生于腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊并與膝關(guān)節(jié)腔相通[4]。傳統(tǒng)開放手術(shù)通常從膝關(guān)節(jié)后方切開，切口大且復(fù)發(fā)率高[5]。微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡技術(shù)為腘窩囊腫手術(shù)治療提供了新的治療方法，但目前，對于不同手術(shù)方法治療腘窩囊腫的臨床療效研究較少。本研究采用全關(guān)節(jié)鏡下腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊通道擴大內(nèi)引流囊壁切除術(shù)治療腘窩囊腫，并與傳統(tǒng)開放式手術(shù)治療腘窩囊腫的臨床療效進(jìn)行比較，旨在為臨床治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析自2011年4月至2015年10月收治的42例腘窩囊腫患者臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式分為A組(n=15)與B組(n=27)，其中，A組行傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除腘窩囊腫，B組行全關(guān)節(jié)鏡下半膜肌與腓腸肌內(nèi)側(cè)頭間滑囊通道擴大內(nèi)引流囊壁切除術(shù)。入院后，患者均行磁共振成像明確診斷，并根據(jù)Rauschning-Lindgren分級和Kellgren-Lawrence系統(tǒng)進(jìn)行評估。排除標(biāo)準(zhǔn)：腘窩囊腫Kellgren-Lawrence分級≥Ⅲ級；伴有韌帶損傷；伴有全身免疫系統(tǒng)疾病。A組患者男性7例，女性8例；平均年齡(47.5±7.9)歲；Rauschning-Lindgren分級，Ⅰ級1例，Ⅱ級6例，Ⅲ級8例；Kellgren-Lawrence分級，0級1例，Ⅰ級9例，Ⅱ級5例；僅腘窩囊腫1例，伴半月板損傷3例，伴軟骨損傷6例，伴半月板、軟骨損傷4例，伴滑膜炎1例。B組患者男性12例，女性15例；平均年齡(49.2±6.8)歲；Rauschning-Lindgren分級，Ⅱ級16例，Ⅲ級11例；Kellgren-Lawrence分級，0級2例，Ⅰ級16例，Ⅱ級9例；僅腘窩囊腫2例，伴半月板損傷7例，伴軟骨損傷9例，伴半月板、軟骨損傷5例，伴滑膜炎4例。兩組患者性別、年齡、Rauschning-Lindgren分級、Kellgren-Lawrence分級等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 患者采用硬膜外麻或全身麻醉。A組行傳統(tǒng)開放式手術(shù)切除腘窩囊腫。取俯臥位，劃線標(biāo)記囊腫部位，于腘窩后內(nèi)側(cè)作8～15 cm“S”或“L”形切口?？v深切開深筋膜以顯露腘窩囊腫，靠近半膜肌，內(nèi)側(cè)腓腸肌處鈍性分離腘窩囊腫，避免神經(jīng)血管損傷，并使囊腫保持完好。提起囊腫在根部切斷，縫合關(guān)閉滑囊通道。術(shù)中徹底沖洗切口，常規(guī)放置引流48 h，逐層縫合切口，膝關(guān)節(jié)伸直位彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后適當(dāng)止痛治療。術(shù)后第2天開始股四頭肌練習(xí)，術(shù)后第7天逐漸加大膝關(guān)節(jié)屈伸活動度，并可拄拐杖下地行走，術(shù)后12～14 d拆線。B組行全關(guān)節(jié)鏡下腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊通道擴大內(nèi)引流囊壁切除術(shù)。取仰臥位，患膝屈膝90°，建立膝前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路；建立高位前外側(cè)入路時緊貼髕腱，膝前外側(cè)入路插入關(guān)節(jié)鏡。常規(guī)檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)全局結(jié)構(gòu)，根據(jù)髕上囊外側(cè)溝→外側(cè)間室→髁間窩→內(nèi)側(cè)間室→內(nèi)側(cè)溝→髕上囊順序依次對關(guān)節(jié)內(nèi)各腔室進(jìn)行探查。前內(nèi)側(cè)入路置入操作器械，清理增生滑膜組織；部分切除、修整成形或縫合損傷的半月板；對關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨損傷區(qū)域進(jìn)行刨削清理；髁間窩骨質(zhì)增生明顯患者，行髁間窩成形術(shù)。后關(guān)節(jié)鏡自前外側(cè)入路經(jīng)后交叉韌帶與股骨內(nèi)髁間隙進(jìn)入后內(nèi)側(cè)間室，通過關(guān)節(jié)鏡膝內(nèi)側(cè)光影投影約“3∶00(右膝)”或“9∶00(左膝)”方向偏心穿刺建立后內(nèi)側(cè)“1”通道。刨削刀經(jīng)后內(nèi)側(cè)“1”通道入關(guān)節(jié)囊內(nèi)，將后側(cè)關(guān)節(jié)囊返褶褶皺區(qū)域刨削清理，關(guān)節(jié)囊褶皺(關(guān)節(jié)囊返褶形成腘窩囊腫單向活瓣)需刨削足夠大(注意關(guān)節(jié)囊返褶附著半月板后根部需保留，否則半月板后根部游離)，顯露腓腸肌內(nèi)側(cè)頭、半膜肌，此時，可探查發(fā)現(xiàn)腘窩囊腫內(nèi)口，替用交換棒插入腘窩囊腫內(nèi)?；枷ジ摹?”字體位，關(guān)節(jié)鏡經(jīng)后內(nèi)側(cè)“1”通道進(jìn)入腘窩囊腫內(nèi)，距離后內(nèi)側(cè)“1”通道遠(yuǎn)端3 cm建立后內(nèi)側(cè)“2”通道入腘窩囊腫內(nèi)，“1”通道關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，刨削刀經(jīng)“2”通道進(jìn)入(術(shù)中可調(diào)換“2”通道關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，刨削刀經(jīng)“1”通道進(jìn)入)。術(shù)中在全鏡下可清晰觀察腘窩囊腫囊壁結(jié)果，擴大腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊通道，并將腘窩囊腫壁完全刨削去除，需注意不宜刨削過深，刨削見囊壁下脂肪組織適可而止，否則易損傷血管、神經(jīng)。行全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)時，并存關(guān)節(jié)內(nèi)損傷者均行損傷修復(fù)手術(shù)，其中，7例行半月板部分切除或縫合術(shù)，5例行半月板損傷部分切除或縫合及軟骨修復(fù)術(shù)，9例行軟骨修復(fù)術(shù)，4例行滑膜清理術(shù)。止血徹底后清洗并沖洗，關(guān)節(jié)囊內(nèi)常規(guī)放置引流48 h，全層縫合切口，術(shù)后適當(dāng)止痛治療。術(shù)后6 h開始股四頭肌肌肉鍛煉，術(shù)后第2天即可拄拐下地負(fù)重行走。術(shù)式見圖1。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)切口長度。術(shù)后第3天采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score，VAS)評估術(shù)后疼痛程度。術(shù)后第3、5、12天重復(fù)評估切口愈合情況。切口愈合評估：Ⅰ級，愈合良好，無不良事件；Ⅱ級，切口周圍發(fā)紅，硬結(jié)，血腫或積液；Ⅲ級，在需要手術(shù)引流的切口周圍化膿。末次隨訪行磁共振成像掃描，根據(jù)Rauschning-Lindgren分級系統(tǒng)對患者復(fù)發(fā)情況進(jìn)行評估，Ⅱ級及以上定義為復(fù)發(fā)；應(yīng)用Lysholm評分系統(tǒng)評估患膝關(guān)節(jié)功能。

圖1患者女性，46歲，全關(guān)節(jié)鏡下腘窩囊腫切除術(shù)(a.術(shù)中“4”字體位；b.術(shù)中在“2”通道關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，“1”通道刨削刀刨除腘窩囊壁；c.術(shù)畢，后內(nèi)雙通道切口)

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較 B組患者手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)切口長度均短于A組，術(shù)后VAS評分低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后情況比較

2.2 兩組患者切口愈合及隨訪情況比較 A組患者切口Ⅰ級愈合11例(73.3%)，Ⅱ級愈合4例(26.7%)；B組患者切口Ⅰ級愈合27例(100.0%)。B組患者切口Ⅰ級愈合率顯著高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隨訪結(jié)果顯示，B組患者復(fù)發(fā)率為3.7%(1/27)，顯著低于A組的40.0%(6/15)；B組患者Lysholm評分為(85.7±4.6)分，顯著高于A組的(76.1±5.2)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

目前，腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊形成腘窩囊腫的機制尚未明確，但被廣泛接受的觀點為關(guān)節(jié)內(nèi)病變導(dǎo)致關(guān)節(jié)積液增加、關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力升高，膝關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊褶皺形成單向活瓣，只允許關(guān)節(jié)液單向流向腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間滑囊而阻止囊液返流[6-7]。傳統(tǒng)手術(shù)治療需要廣泛的手術(shù)視野，存在損傷血管、神經(jīng)的風(fēng)險，且術(shù)后切口形成瘢痕，影響美觀[8]。開放式切除不能解除與腘窩囊腫形成密切相關(guān)的關(guān)節(jié)內(nèi)病變，術(shù)后復(fù)發(fā)率高[1,9]?；趩蜗蚧畎隀C制，成功治療腘窩囊腫的關(guān)鍵是處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，并重建腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌之間滑囊與關(guān)節(jié)腔的雙向通道[10]。近年來，全關(guān)節(jié)鏡下腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊通道擴大內(nèi)引流囊壁切除術(shù)在治療腘窩囊腫中被廣泛應(yīng)用[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)患者手術(shù)時間、住院時間、手術(shù)切口長度、術(shù)后VAS評分均優(yōu)于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，Ⅰ級愈合率、Lysholm評分顯著高于A組傳統(tǒng)開放式手術(shù)。全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)顯著縮短住院時間，減少住院成本。全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)應(yīng)用大量無菌鹽水，清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)自由基和炎性細(xì)胞因子，減少感染、炎癥反應(yīng)和術(shù)后疼痛。開放式手術(shù)中，手術(shù)切口、手術(shù)時間更長，切口脂肪液化風(fēng)險率相對增高，增加關(guān)節(jié)感染風(fēng)險。全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除腘窩囊腫切口小且能更有效地改善膝關(guān)節(jié)功能，其能清除膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變，同時，重建腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊和關(guān)節(jié)囊間的雙向通道，切除囊壁。此外，全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)患者復(fù)發(fā)率顯著低于傳統(tǒng)開放式手術(shù)，與既往研究結(jié)果一致，無膝關(guān)節(jié)內(nèi)部病變機制干預(yù)的開放式手術(shù)會導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)率[13-14]。行全關(guān)節(jié)鏡下腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊通道擴大內(nèi)引流囊壁切除術(shù)的患者術(shù)后疼痛評分較低，能夠較早行走，有效預(yù)防下肢靜脈血栓形成，減少術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，全關(guān)節(jié)鏡下腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊通道擴大內(nèi)引流囊壁切除術(shù)的臨床療效更好，其不僅能治療關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，還可重新建立腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與半膜肌間滑囊和關(guān)節(jié)腔之間的雙向通道，切除囊壁。全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)切除腘窩囊腫的手術(shù)切口小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低。