賀元辰， 韓宏光， 陶登順， 歷 志， 徐莉瑩， 張曉慧

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管外科，遼寧 沈陽 110016

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)是由于冠脈血管狹窄、堵塞，導(dǎo)致心肌缺氧或缺血性壞死，嚴(yán)重威脅患者生命健康。有研究報道，心臟指數(shù)、氧耗量、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量可作為判斷心血管功能、機(jī)體氧合情況較可靠、精確的指標(biāo)，還可評價危重患者的妥當(dāng)處理情況，預(yù)測患者預(yù)后[1]。本研究分析冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的氧合狀態(tài)，旨在探討降低手術(shù)早期病死的有效措施。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2016年8月至2018年8月收治的110例冠心病患者為研究對象，其中，男性94例，女性16例；年齡50～70歲，平均年齡(60.3±10.7)歲；左室射血分?jǐn)?shù)40%～60%，平均左室射血分?jǐn)?shù)(50.0%±11.0%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者均行冠狀動脈旁路移植術(shù)；(2)患者均符合手術(shù)適應(yīng)證；(3)患者術(shù)前均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者合并其他嚴(yán)重疾?。?2)患者存在手術(shù)禁忌證；(3)患者意識不清晰。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者于麻醉誘導(dǎo)前30 min口服地西泮及肌注嗎啡后，置入氣管插管、導(dǎo)尿管、橈動脈測壓管及Swan-Ganz導(dǎo)管。麻醉方案分為誘導(dǎo)和維持階段，維持階段給予丙泊酚、枸櫞酸舒芬太尼、羅庫溴銨及吸入七氟醚。通氣策略為潮氣量8～10 ml/kg，呼吸12次/min，吸入氧濃度為50%。全身麻醉后，取胸骨后正中切口，切開心包，探查冠狀動脈病變情況，選擇適當(dāng)?shù)奈呛习悬c，確定吻合支數(shù)，常規(guī)游離左側(cè)乳房內(nèi)動脈，多支病變者加用大隱靜脈或橈動脈。手術(shù)方式均為非體外循環(huán)心臟不停跳下冠狀動脈旁路移植術(shù)，術(shù)中左乳內(nèi)動脈吻合左前降支，大隱靜脈與升主動脈吻合，顯露所需搭橋的冠狀動脈，固定靶血管鄰近心肌，隨后吻合相應(yīng)動脈。心臟表面吻合移植血管采用7-0 prolen線，主動脈側(cè)壁吻合移植血管采用6-0 rolen線，吻合口采用連續(xù)縫合。術(shù)中根據(jù)循環(huán)情況，調(diào)整多巴酚丁胺、去氧腎上腺素、腎上腺素等血管活性藥物用量。如上述藥物難以維持循環(huán)，可考慮行主動脈內(nèi)球囊反搏輔助。術(shù)后次日起常規(guī)服用β受體阻滯劑及阿司匹林，補(bǔ)充鉀、鎂，維持其在正常高值。用橈動脈作為移植血管者，術(shù)后常規(guī)口服地爾硫卓預(yù)防血管痙攣，根據(jù)患者心功能情況應(yīng)用地高辛、利尿劑等藥物。

1.3 觀察指標(biāo) 采用溫度稀釋法對患者的心輸出量進(jìn)行測定，并計算心臟指數(shù)。經(jīng)漂浮導(dǎo)管、橈動脈導(dǎo)管取血，對動脈血、混合靜脈血行血?dú)夥治?，于麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)前準(zhǔn)備后、完成手術(shù)時、術(shù)后1 d測定機(jī)體氧轉(zhuǎn)運(yùn)量、氧攝取率、氧耗量。于麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)前準(zhǔn)備后、完成手術(shù)時、術(shù)后1 d測定患者的血乳酸濃度。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期氧合狀態(tài)比較 與麻醉誘導(dǎo)后比較，患者術(shù)前準(zhǔn)備后、完成手術(shù)時、術(shù)后1 d的心臟指數(shù)均明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。完成手術(shù)時、術(shù)后1 d，患者氧攝取率、氧耗量均高于麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)前準(zhǔn)備后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)前準(zhǔn)備后，患者氧攝取率、氧耗量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與麻醉誘導(dǎo)后比較，患者術(shù)前準(zhǔn)備后的氧轉(zhuǎn)運(yùn)量明顯降低，術(shù)后1 d的氧轉(zhuǎn)運(yùn)量明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；但麻醉誘導(dǎo)后與完成手術(shù)時的氧轉(zhuǎn)運(yùn)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。術(shù)前準(zhǔn)備后、完成手術(shù)時、術(shù)后1 d的氧轉(zhuǎn)運(yùn)量與氧耗量呈正相關(guān)(r=0.781 6、r=0.559 0、r=0.775 3，P<0.05)。

時間心臟指數(shù)/L·min-1·m-2氧攝取率/%氧轉(zhuǎn)運(yùn)量/ml·min-1·m-2氧耗量/ml·min-1·m-2麻醉誘導(dǎo)后1.90±0.400.23±0.04333.5±55.277.2±17.3術(shù)前準(zhǔn)備后2.88±0.09①0.24±0.07253.2±45.4①66.3±19.4完成手術(shù)時2.70±0.09①0.28±0.07①②335.3±54.294.2±24.3①②術(shù)后1 d2.73±0.09①0.33±0.10①②386.2±60.4①126.2±24.3①②

注：與麻醉誘導(dǎo)后比較，①P<0.05；與術(shù)前準(zhǔn)備后比較，②P<0.05

2.2 圍術(shù)期血乳酸濃度比較 麻醉誘導(dǎo)后、術(shù)前準(zhǔn)備后、完成手術(shù)時、術(shù)后1 d的血乳酸濃度分別為(1.56±0.05)mmol/L、(3.50±1.12)mmol/L、(2.30±0.07)mmol/L、(1.74±0.05)mmol/L?；颊呗樽碚T導(dǎo)后、完成手術(shù)時、術(shù)后1 d血乳酸濃度明顯低于術(shù)前準(zhǔn)備后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

隨著生活水平提高及人口結(jié)構(gòu)老齡化，冠心病的發(fā)生率逐年增加，臨床主要表現(xiàn)為心悸、胸痛、胸悶、乏力等[1]。冠心病病因復(fù)雜，可能與高血脂、高血壓、高血糖等因素相關(guān)[2-5]。冠狀動脈血管粥樣硬化可導(dǎo)致血管阻塞或狹窄，引起心肌缺氧、缺血、壞死等，甚至出現(xiàn)心肌梗死、猝死等。冠狀動脈旁路移植術(shù)能重建血管，改善缺血心肌血供，有效解除或緩解心絞痛癥狀、避免發(fā)生心肌梗死、改善患者運(yùn)動耐力、提高生活質(zhì)量，以期達(dá)到延長壽命的目的。

正常情況下，組織器官為滿足生理上的生化反應(yīng)，有效保證組織器官正常功能，需充分利用氧，而組織的氧合情況主要由氧的轉(zhuǎn)運(yùn)和氧在肺部的彌散決定[6]。將氧轉(zhuǎn)運(yùn)給各個組織器官是心血管系統(tǒng)的主要功能之一，如心血管系統(tǒng)不能滿足組織的供氧需求，就會出現(xiàn)氧債，進(jìn)而造成無氧代謝，乳酸生成增加[7]。因此，圍術(shù)期冠狀動脈旁路移植術(shù)患者應(yīng)對心臟指數(shù)、氧耗量、氧轉(zhuǎn)運(yùn)量進(jìn)行及時定性、定量監(jiān)測，使患者盡早得到切實有效的救治[8-12]。

本研究結(jié)果顯示，與麻醉誘導(dǎo)后比較，患者術(shù)前準(zhǔn)備后、完成手術(shù)時、術(shù)后1 d的心臟指數(shù)均明顯升高(P<0.05)；完成手術(shù)時、術(shù)后1 d，患者氧攝取率、氧耗量均高于麻醉誘導(dǎo)后及術(shù)前準(zhǔn)備后(P<0.05)；與麻醉誘導(dǎo)后比較，患者術(shù)前準(zhǔn)備后的氧轉(zhuǎn)運(yùn)量明顯降低，術(shù)后1 d的氧轉(zhuǎn)運(yùn)量明顯升高(P<0.05)。術(shù)前準(zhǔn)備后、完成手術(shù)時、術(shù)后1 d的氧轉(zhuǎn)運(yùn)量與氧耗量呈正相關(guān)(r=0.7816、r=0.5590、r=0.7753，P<0.05)。患者麻醉誘導(dǎo)后、完成手術(shù)時、術(shù)后1 d血乳酸濃度明顯低于術(shù)前準(zhǔn)備后，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的氧耗具有供給依賴性[13-14]，完成手術(shù)時具有較高的氧耗量，術(shù)后1 d仍具有高代謝狀態(tài)。

綜上所述，冠心病患者冠狀動脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期的氧耗呈供給依賴關(guān)系，完成手術(shù)時氧耗量增加，術(shù)后1 d仍處于高代謝狀態(tài)。