賈 敏， 易繼濤， 王從平， 潘 軻， 劉慧純

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 1.神經(jīng)內(nèi)科；2.神經(jīng)外科，湖北 恩施 445000

創(chuàng)傷性顱腦損傷是急診科較為常見(jiàn)的急重癥之一，是由外界力量強(qiáng)烈作用于腦部而造成的腦組織損傷，嚴(yán)重者可致永久性殘疾甚至死亡，重度顱腦損傷約占15%，病情較復(fù)雜且變化較快，若不及時(shí)有效治療極易導(dǎo)致患者死亡[1]。手術(shù)是目前重度顱腦損傷患者的主要治療手段，但術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)較高的致殘、致死率，因此，對(duì)重度顱腦損傷患者的病情變化及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行及時(shí)、精準(zhǔn)的評(píng)估并給予有效的治療，對(duì)提高療效、改善預(yù)后有重要的臨床價(jià)值[2-3]。本研究通過(guò)分析急診一體化救治模式對(duì)創(chuàng)傷性重度顱腦損傷患者中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)、凝血功能及預(yù)后的影響，旨在為選擇創(chuàng)傷性重度顱腦損傷患者的救治方式提供臨床實(shí)踐依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2015年2月至2016年2月收治的81例外傷性重度顱腦損傷患者為研究對(duì)象，根據(jù)救治方式分為常規(guī)組(n=42)和研究組(n=39)。研究組：男性27例、女性12例；年齡21～68歲，平均年齡(43.8±9.5)歲；致傷原因，交通事故傷15例、墜落傷12例、鈍器傷8例、其他4例；損傷類型，損傷腦干9例、硬腦膜下血腫11例、腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫12例、硬腦膜外血腫7例。常規(guī)組：男性29例、女性13例；年齡18～70歲，平均年齡(44.1±9.2)歲；致傷原因，交通事故傷16例、墜落傷12例、鈍器傷9例、其他5例；損傷類型，損傷腦干11例、硬腦膜下血腫11例，腦挫裂傷并顱內(nèi)血腫13例，硬腦膜外血腫7例。兩組患者均經(jīng)頭顱CT等檢查確診[4]，格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale，GCS)3～8分且傷后6 h內(nèi)便送至醫(yī)院就診。排除有精神障礙史、合并其他器質(zhì)性病變、腦部腫瘤及血液系統(tǒng)疾病的患者。兩組的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 研究方法 常規(guī)組采用常規(guī)救治模式治療，由急診醫(yī)師組織并協(xié)調(diào)院前急救、急診科、重癥監(jiān)護(hù)室、手術(shù)室等多科專家進(jìn)行搶救，并依照急診救治流程為患者完成搶救工作。研究組采用一體化救治模式治療，由急診科指定醫(yī)師負(fù)責(zé)的急救小組快速精確對(duì)患者的病情進(jìn)行評(píng)估并優(yōu)先處理致命傷，且整個(gè)救治過(guò)程應(yīng)遵循一切以挽救和維護(hù)患者生命體征平穩(wěn)為原則并應(yīng)用至現(xiàn)場(chǎng)接診、轉(zhuǎn)運(yùn)、復(fù)蘇及手術(shù)等各個(gè)環(huán)節(jié)，先查看患者傷口，穩(wěn)定生命體征后，進(jìn)行簡(jiǎn)略而有效迅速的急診手術(shù)，時(shí)間應(yīng)控制在1.5 h內(nèi)。比較兩組患者的治療前后凝血功能相關(guān)指標(biāo)、GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分、NLR及并發(fā)癥的差異情況。凝血功能相關(guān)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time ，TT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、D-二聚體(D-dimmer，D-D)。

1.3 療效評(píng)價(jià) 痊愈：患者可自行處理基本生活需求且各項(xiàng)生理機(jī)能恢復(fù)至正常狀態(tài)；有效：患者可獨(dú)立完成部分基本生活需求且部分生理機(jī)能恢復(fù)至正常狀態(tài)；無(wú)效：治療后患者的認(rèn)知功能沒(méi)有完全恢復(fù)且未能獨(dú)立處理基本的生活需求。

治療有效率=(痊愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組療效及并發(fā)癥比較 治療后，研究組患者痊愈20例，有效15例，無(wú)效4例；常規(guī)組患者痊愈15例，有效13例，無(wú)效14例。研究組治療有效率89.7%(35/39)顯著高于常規(guī)組的66.7%(28/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者治療后出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍2例，肺部感染2例，高鈉血癥2例，腦性鹽耗綜合征1例；常規(guī)組應(yīng)激性潰瘍4例，肺部感染3例，高鈉血癥4例，腦性鹽耗綜合征5例。研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率17.9%(7/39)顯著低于常規(guī)組的38.0%(16/42)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)比較 治療前，兩組患者的TT、PT、APTT、D-D比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組上述指標(biāo)均明顯降低，研究組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

組別TT/s治療前治療后PT/s治療前治療后APTT/s治療前治療后D-D/μg·L-1治療前治療后常規(guī)組25.8±5.823.6±4.1①22.6±3.421.5±2.6①44.5±6.642.0±5.0①1 050.9±118.6942.9±110.6①研究組25.6±5.421.1±3.3①22.8±3.219.3±2.1①44.2±6.439.9±5.2①1 042.2±115.3852.6±101.2①P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與本組治療前比較，①P<0.05

2.3 兩組GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分及NLR比較 治療前，兩組患者的GCS評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分及NLR比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組GCS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分均升高，研究組高于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后，兩組NLR明顯降低，研究組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

組別GCS評(píng)分/分治療前治療后Barthel指數(shù)評(píng)分/分治療前治療后NLR治療前治療后常規(guī)組7.2±0.810.0±0.6①16.6±2.441.9±3.0①3.9±1.02.8±0.6①研究組6.9±0.512.1±0.8①16.8±2.658.5±3.2①3.8±0.81.9±0.3①P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05<0.05

注：與本組治療前比較，①P<0.05

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷可誘發(fā)炎性應(yīng)激反應(yīng)及凝血功能障礙等一系列病理生理改變，早期救治方案不合理會(huì)增加患者繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[5]。如何在患者受傷后的“黃金1 h”內(nèi)給予快速、有效的急救是此類患者成功搶救的關(guān)鍵。將急診科、神經(jīng)外科及手術(shù)室等多科醫(yī)護(hù)人員組成急救治療小組，把急救力量前移，確保院前急救-急診科-手術(shù)室-重癥監(jiān)護(hù)室工作形成一體化模式，可為后期治療爭(zhēng)取更多時(shí)間，提高救治成功率[6-7]。

本研究結(jié)果顯示，治療后研究組患者的臨床有效率顯著高于常規(guī)組，而并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，表明急診一體化救治模式對(duì)創(chuàng)傷性重度顱腦損傷患者的效果更為顯著且安全性更高。分析原因可能為急診一體化救治模式可對(duì)患者進(jìn)行快速且精準(zhǔn)的病情評(píng)估，對(duì)致命傷優(yōu)先處理并積極止血、控制感染及進(jìn)行抗休克治療，最后根據(jù)患者情況進(jìn)行對(duì)應(yīng)的外科手術(shù)，有利于改善患者腦缺氧，減輕其腦組織受壓[8]。有研究報(bào)道，當(dāng)患者顱腦受到嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，機(jī)體的凝血功能出現(xiàn)異常，可引起繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)，增加繼發(fā)性腦損傷的風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[9]。本研究中，研究組患者治療后的凝血功能指標(biāo)均較常規(guī)組明顯改善，提示急診一體化救治模式可顯著改善創(chuàng)傷性重度顱腦損傷患者的凝血功能。NLR作為一種復(fù)合型炎性指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映顱腦損傷患者的病情程度及預(yù)后[10]。研究組患者的NLR較常規(guī)組明顯改善。且治療后研究組患者的GCS評(píng)分及Barthel指數(shù)評(píng)分均較常規(guī)組明顯改善，證實(shí)急診一體化救治模式可改善創(chuàng)傷性重度顱腦損傷患者的預(yù)后[11]。

綜上所述，急診一體化救治模式對(duì)創(chuàng)傷性重度顱腦損傷患者效果顯著，預(yù)后良好，安全性較高。