伍開陽 鄭金甌

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 南寧 530021

顳葉癲癇(temporal lobe epilepsy，TLE)是最常見的難治性局灶性癲癇[1]。顳葉癲癇患者具有不同程度的認(rèn)知功能損害，如記憶、注意、言語、執(zhí)行等高級認(rèn)知功能損害[2]。注意功能是高級認(rèn)知功能的基礎(chǔ)[3]。POSNER等[4]提出了注意網(wǎng)絡(luò)理論，將注意功能分為警覺、定向、執(zhí)行功能三個(gè)部分。警覺可分為固有警覺和位相性警覺[5]。根據(jù)一理論，F(xiàn)AN等[6]設(shè)計(jì)了注意網(wǎng)絡(luò)測試(attention network test，ANT)軟件，用反應(yīng)時(shí)間(reaction time，RT)為指標(biāo)，描述注意網(wǎng)絡(luò)的警覺、定向、執(zhí)行功能效率。以往有部分用ANT軟件研究顳葉癲癇患者注意功能和分析其影響因素的報(bào)道，但樣本量小，且未涉及到固有警覺和位相性警覺影響因素的研究。

1 資料與方法

1．1一般資料收集2013-09—2018-10在廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院癲癇門診就診的單側(cè)顳葉癲癇患者為患者組，根據(jù)2001年國際抗癲癇聯(lián)盟癲癇診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷為癲癇。選擇年齡、性別、受教育程度相匹配的健康志愿者為對照組?；颊呓M111例，男40例，女71例，年齡(28.28±9.20)歲，受教育年限(12.35±3.36)a；起病年齡為出生2個(gè)月～61(21.01±10.63)歲，發(fā)作頻率為每月(3.16±5.08)次，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間為(3.43±9.62)min；復(fù)雜部分性發(fā)作59例，部分性繼發(fā)全面性發(fā)作50例，簡單部分性發(fā)作2例；41例用一種抗癲癇藥治療，70例用兩種或兩種以上抗癲癇藥治療；73例腦電圖有癇性放電，55例磁共振檢查異常；病程為5個(gè)月～32(7.42±6.17)a。對照組77例，男35例，女42例，年齡(26.64±5.04)歲，受教育年限(12.37±2.89)a。2組性別、年齡、受教育年限方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組被試均以書面或口頭形式告知本研究內(nèi)容并取得知情同意。

1．2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床癥狀提示致癇灶在顳葉；(2)影像學(xué)提示單側(cè)海馬硬化或萎縮；(3)發(fā)作期或發(fā)作間期腦電圖提示致癇灶在顳葉(第2、3項(xiàng)至少滿足一項(xiàng))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他嚴(yán)重軀體疾病或影響認(rèn)知功能的其他神經(jīng)精神疾病者；(2)藥物濫用者；(3)檢查不合作者。

1．3方法

1．3．1 數(shù)據(jù)收集：通過ANT軟件分別測試患者組和對照組注意功能的各項(xiàng)指標(biāo)。收集患者的資料，包括起病年齡、發(fā)作頻率、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型、用藥情況、腦電圖有無癇性放電、磁共振檢查有無異常、病程、受教育年限。

1．3．2 注意網(wǎng)絡(luò)測試方法：注意網(wǎng)絡(luò)測試軟件在E-prime平臺上運(yùn)行，能記錄被試者的測試準(zhǔn)確率和反應(yīng)時(shí)間。試驗(yàn)范式：(1)屏幕中央出現(xiàn)“+”符號(持續(xù)400～1 600 ms)；(2)屏幕上隨機(jī)出現(xiàn)四種方式的“*”線索提示(持續(xù)100 ms)；(3)屏幕中央再次出現(xiàn)“+”符號(持續(xù)400 ms)；(4)隨機(jī)出現(xiàn)三種方式的箭頭“→”(持續(xù)短于1 700 ms)。四種方式的“*”線索提示分別是：無線索提示(不出現(xiàn)“*”，只在屏幕中央出現(xiàn)“+”)、雙重線索提示(“*”線索提示同時(shí)出現(xiàn)在“+”符號的上下方)、中心線索提示(“*”線索提示出現(xiàn)在屏幕中央，不出現(xiàn)“+”符號)、空間線索提示(“*”線索提示只出現(xiàn)在“+”符號的上方或下方)。三種方式的箭頭“→”分別是：中立無干擾，只有中間箭頭有左右指向，側(cè)邊是四條無指向的“-”；五個(gè)箭頭指向一致，均向左或向右；中間箭頭與側(cè)邊四個(gè)箭頭指向不一致。囑被試距屏幕前方60 cm，手指放在鼠標(biāo)左右鍵上，快速而準(zhǔn)確地判斷中間箭頭的左右指向，相應(yīng)按下鼠標(biāo)的左鍵或右鍵。根據(jù)FAN等[6]的理論，ANT用反應(yīng)時(shí)間表示被試的注意網(wǎng)絡(luò)效率，無線索提示RT表示固有警覺，雙重線索提示RT表示位相性警覺，警覺網(wǎng)絡(luò)效率=無線索提示時(shí)RT-雙重線索提示RT，定向網(wǎng)絡(luò)效率=中心線索提示RT-空間線索提示RT，執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)效率=五個(gè)箭頭指向不一致RT-五個(gè)箭頭指向一致RT。

1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，兩樣本比較采用t檢驗(yàn)，再對差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1注意網(wǎng)絡(luò)測試檢測指標(biāo)與對照組相比，患者組固有警覺RT、位相性警覺RT與執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)RT延長，警覺網(wǎng)絡(luò)RT與定向網(wǎng)絡(luò)RT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組各測試指標(biāo)見表1。

2．2注意功能的影響因素以TLE患者的起病年齡、發(fā)作頻率、每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間、發(fā)作類型、用一種或多種抗癲癇藥治療、腦電圖有無癇性放電、磁共振檢查有無異常、病程、受教育年限[7]為自變量，分別以執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)RT、固有警覺RT、位相性警覺RT為因變量作多元線性回歸分析。結(jié)果表明，影響患者執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)RT的因素由大到小依次為EEG有癇性放電、起病年齡。影響患者固有警覺RT的因素由大到小依次為起病年齡、受教育年限。影響患者位相性警覺RT的因素由大到小依次為起病年齡、受教育年限。見表2。

表1 2組ANT測試結(jié)果比較

注：與對照組比較，*P<0.05

表2 注意功能受損指標(biāo)的影響因素多因素分析

3 討論

注意功能的發(fā)揮有自上而下與自下而上兩種模式，前者由外部信號觸發(fā)，后者由自身根據(jù)行動(dòng)目標(biāo)主動(dòng)產(chǎn)生[8]。癲癇的致癇灶可通過干擾大腦注意網(wǎng)絡(luò)間的連接而影響患者的注意功能[9]。顳葉癲癇患者存在注意功能中的執(zhí)行功能效率降低，EEG癇性放電對患者的執(zhí)行功能效率有影響。神經(jīng)心理學(xué)與功能磁共振成像等的研究表明，額葉特別是前額葉是執(zhí)行功能的重要解剖學(xué)基礎(chǔ)，額葉受損后可出現(xiàn)注意功能損害。本次研究中，TLE患者存在執(zhí)行功能損害，但臨床卻無證據(jù)表明額葉有病灶，可能是顳葉起源的癇性放電通過連接額顳葉的白質(zhì)纖維鉤束優(yōu)先傳向額葉所致[10]。EEG癇性放電可導(dǎo)致患者執(zhí)行功能損害，因此，在對癲癇患者的治療中，控制臨床發(fā)作和控制癇性放電同樣重要。也有研究稱多巴胺能系統(tǒng)調(diào)節(jié)執(zhí)行功能[11]，因此推測TLE患者多巴胺能系統(tǒng)受損，進(jìn)而影響執(zhí)行功能[12]。

固有警覺是指無外界線索提示時(shí)的內(nèi)在覺醒狀態(tài)，位相性警覺是指外界線索刺激后短暫提高的準(zhǔn)備響應(yīng)的能力[5]。在TLE患者中存在固有警覺和位相性警覺損害。患者的警覺效率與健康志愿者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是2組的差異較小，ANT這種工具的靈敏度不足以測出[13]，也可能是患者的固有警覺和位相性警覺受損，但線索提示提高了患者的警覺效率[14]。SADAGHIANI等[15]用任務(wù)態(tài)功能磁共振做的研究發(fā)現(xiàn)右前頂下小葉參與了固有警覺的維持。SINGH-CURRY等[16]的研究發(fā)現(xiàn)右側(cè)頂下小葉是額頂網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，參與探測外界信息、位相性警覺、任務(wù)間轉(zhuǎn)換等功能。這些研究表明頂下小葉是固有警覺和位相性警覺的重要腦區(qū)。LEE等[17]的研究發(fā)現(xiàn)警覺功能的傳導(dǎo)與上縱束有關(guān)。因此，推測TLE患者致癇灶顳葉反復(fù)異常放電，通過顳葉與頂葉間的連接上縱束損害頂葉相關(guān)腦區(qū)，導(dǎo)致固有警覺和位相性警覺功能受損。LI等[18]的研究也證實(shí)TLE患者腦網(wǎng)絡(luò)頂下小葉出現(xiàn)損害。也有研究發(fā)現(xiàn)丘腦與固有警覺和位相性警覺有關(guān)，顳葉的反復(fù)放電通過顳葉與丘腦間的Papez環(huán)路損傷丘腦，從而影響TLE患者的警覺功能[19]。

多元線性回歸分析表明，患者的起病年齡越晚，執(zhí)行功能、固有警覺功能、位相性警覺功能的損害越嚴(yán)重。注意功能是認(rèn)知功能的重要組成部分。TAYLOR等[20]研究發(fā)現(xiàn)平均起病年齡為41歲的癲癇患者組，5 a后約1/3的患者出現(xiàn)記憶力下降，而另一組平均起病年齡為31歲的癲癇患者記憶力未下降。EOM等[21]研究表明癲癇患者在較小的年齡起病，其認(rèn)知心理功能受影響程度較小?？赡茉蚴瞧鸩∧挲g越早大腦的可塑性和代償功能越好，認(rèn)知損害程度小[22]。MEADOR等[23]的研究發(fā)現(xiàn)癲癇起病年齡在5歲以內(nèi)患者的智商及認(rèn)知功能明顯比在5歲以后起病的患者好。但也有研究發(fā)現(xiàn)癲癇患者起病年齡越早，認(rèn)知功能損害越嚴(yán)重。WANG等[24]的研究發(fā)現(xiàn)癲癇起病年齡與認(rèn)知損害程度呈負(fù)相關(guān)：隨著起病年齡增加，認(rèn)知損害程度逐漸減少。BERG等[25]的前瞻性研究證實(shí)，隨著癲癇起病年齡的增加，其對認(rèn)知功能的影響逐漸減少。本研究結(jié)論與WANG等[24]的研究不一致，考慮可能是與入組癲癇患者不同和納入的分析因素不同有關(guān)。

患者受教育年限越長，固有警覺和位相性警覺功能損害程度越小。MATTHEWS等[26]研究證實(shí)受教育程度越低，認(rèn)知功能越低。另一項(xiàng)對受教育程度與認(rèn)知功能相關(guān)性的研究也證明了上述觀點(diǎn)[27]?？紤]原因可能是受教育能提高人的智商，而注意功能與智商呈高度的正相關(guān)關(guān)系[28]；受教育程度越高，自律性一般也越強(qiáng)，更能遵醫(yī)囑進(jìn)行治療，注意功能的損害程度越輕。因此，有必要提高患者的受教育程度，減少對認(rèn)知功能的損害。

本研究樣本量尚小且一些因素如發(fā)作頻率和每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間都有受主觀性影響，也未能考慮到其他一些影響TLE患者注意功能的因素。