顏承鳳，孫 燕，岳艷芳，劉冉冉，楊 蕾，潘杰靈，謝琪琪，萬(wàn)紅棉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250012)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(Scapulohumeral periarthritis,SP)以肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限為特征，是肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊和關(guān)節(jié)周圍軟組織的退行性炎癥性疾病[1]。西醫(yī)主要有保守治療和手術(shù)治療，治療方法局限。中醫(yī)學(xué)將其歸屬“痹證”范疇,且在1979年及1996年被WHO列為針灸適宜病種，研究顯示針灸治療SP具有一定優(yōu)勢(shì)[2]，經(jīng)查閱文獻(xiàn)[3-6]發(fā)現(xiàn)，肩三針(肩髃、肩髎、肩貞)常為治療SP的要穴，傍針刺法治療痹證亦行之有效，而本研究旨在探討聯(lián)合我科馬兆勤主任醫(yī)師獨(dú)創(chuàng)的運(yùn)動(dòng)灸法能否提高治療SP的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例SP患者收集于2017年3月—2018年6月山東省濟(jì)南市中醫(yī)醫(yī)院針灸科，依據(jù)患者進(jìn)入研究的時(shí)間順序編號(hào)，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，各30例。兩組患者在年齡、性別、病程等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組SP患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考國(guó)家中醫(yī)藥管理局制訂的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]制定。①年齡在50歲左右，女性發(fā)病率高于男性，體力勞動(dòng)者、左側(cè)、單側(cè)、慢性起病多見；②既往有感受外邪、慢性勞損、跌打損傷病史；③肩周疼痛為主，夜間痛甚，常影響睡眠,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙明顯、病重、病程久者有肩部肌肉萎縮等表現(xiàn)；④醫(yī)者查體可見到患者肩關(guān)節(jié)各方向主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)均受限，其中以外展、外旋最為明顯,肩前、后、外側(cè)可有壓痛,患肩外展功能受限明顯，可有“扛肩”現(xiàn)象;⑤X線檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松；肩關(guān)節(jié)磁共振可見關(guān)節(jié)囊增厚，滑囊有滲出等現(xiàn)象。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～70歲；③入組前1周內(nèi)未服用影響本方案療效判定的藥物等相關(guān)治療者；④無(wú)影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病者；⑤簽署知情同意書，并能嚴(yán)格遵守本研究方案者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①哺乳期或妊娠期患者;②患者合并有循環(huán)、呼吸、消化、泌尿、造血等系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)疾病;③患有急性肩損傷、骨折、肩部結(jié)核、肩部韌帶斷裂、腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等疾病者;④由冠心病、頸椎病、風(fēng)濕、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、膽囊炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他疾病引起的肩部疼痛者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療期間合并使用其他治療方法者;②依從性差，不能配合檢查和治療者;③臨床研究過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或病情變化不能繼續(xù)接受治療或中途要求退出者。

2 治療方法

2.1 觀察組

采用肩三針傍針刺配合運(yùn)動(dòng)灸法治療。

肩三針傍針刺：取穴：患側(cè)肩髃、肩髎及肩貞。操作：囑患者取側(cè)臥位或坐位，常規(guī)消毒后，采用0.30 mm×40 mm一次性針灸針，均直刺20～40 mm，以局部酸麻脹重為宜，然后分別在直刺針的旁側(cè)約20 mm處斜向刺入，使針尖接近直刺針處，行平補(bǔ)平瀉法，30 min后起針。

運(yùn)動(dòng)灸法[8]治療：材料準(zhǔn)備：清艾條3支，點(diǎn)燃；70 cm×12 cm紅棉布，浸透于我科自制劑中(紅花、片姜黃、葛根、絲瓜絡(luò)各9 g，用陳醋250 g浸泡30 min制成)，晾干后將其6折，呈長(zhǎng)方形。操作：將艾條的燃燒端用紅藥布包緊，以右手拇、食、中指捏緊對(duì)準(zhǔn)上述腧穴，然后進(jìn)行摩揉按推等手法，依患者耐受度，力度1～2 kg，3穴共灸5～10 min后，再換另一支燃著的艾條，如此反復(fù)施灸3次，灸至穴位皮膚出現(xiàn)紅暈、溫?zé)?、脹麻為佳?/p>

2.2 對(duì)照組

單純行肩三針傍針刺法治療，方法同觀察組。

上述兩組治療均日1次，10次一療程，療程間歇2天，2個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

分別在治療前、治療后以及療程結(jié)束后3個(gè)月隨訪觀察，包括肩關(guān)節(jié)疼痛變化程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(Visual analogus scale,VAS)評(píng)估，將疼痛程度分別用0～10共11個(gè)整數(shù)表示，其中無(wú)痛為0分，極痛為10分，得分越高表示疼痛越劇烈；肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(Range of motion,ROM)變化程度判定參考Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定量化表中[9]，具體指標(biāo)為前屈、外展、外旋、內(nèi)旋，通過(guò)測(cè)量4個(gè)指標(biāo)的實(shí)際活動(dòng)角度，將測(cè)量角度值進(jìn)行再分類，滿分40分，規(guī)定正常功能賦予0分，隨病情加重程度進(jìn)行加分，得分越高表示肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度越差；日常生活活動(dòng)能力(Activities daily living,ADL)參考程少丹等[10]編制的《肩關(guān)節(jié)周圍炎療效評(píng)定量表》中，將日常生活能力分為7個(gè)指標(biāo)：穿上衣、梳頭、翻衣領(lǐng)、系圍裙、使用手紙、系腰帶和擦對(duì)側(cè)腋窩，滿分35分，規(guī)定每個(gè)動(dòng)作分為容易完成、有點(diǎn)困難、較難完成、無(wú)法完成4個(gè)等級(jí)各賦予1、3、4、5分，各動(dòng)作隨完成情況而得分，得分越高表示日常生活能力越差。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]及綜合上述觀察指標(biāo)判定。痊愈：肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正?；蛑委熀骎AS積分、ROM積分及ADL積分為5～25分；顯效：肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，治療后積分為25～45分；有效：肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常但仍有活動(dòng)受限，治療后積分為45～65分；無(wú)效：治療前后肩部疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)改善不明顯，治療后積分為65～85分。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組SP患者治療前、治療后、隨訪時(shí)功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較 兩組治療前VAS、ROM、ADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。與本組治療前相比，兩組患者治療后及隨訪時(shí)3項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均有不同程度降低(P<0.01或P<0.05)，表示兩組均具有止痛、改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及日常生活活動(dòng)能力療效。與本組治療后相比，觀察組隨訪時(shí)3項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),對(duì)照組隨訪時(shí)3項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均升高(P<0.05)，表示觀察組遠(yuǎn)期療效與本組治療后療效無(wú)變化，對(duì)照組遠(yuǎn)期止痛等療效不佳。觀察組與對(duì)照組治療后及隨訪同時(shí)間點(diǎn)比較，3項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均明顯更低(P<0.05)，表示觀察組在止痛、改善活動(dòng)度等方面不論在即時(shí)或遠(yuǎn)期療效均優(yōu)于對(duì)照組。見表2。

表2 兩組SP患者功能評(píng)價(jià)量表評(píng)分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.01，2)P<0.05；與治療后比較，3)P>0.05，4)P<0.05；與對(duì)照組同時(shí)間比較，5)P<0.05。

3.4.2 兩組患者臨床療效比較 經(jīng)Wilocoxon Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)分析，兩組治療方法在對(duì)SP的療效上存在差異(P<0.05)，見表3，認(rèn)為觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示肩三針傍針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)灸法治療SP可作為優(yōu)選方案。

表3 兩組SP患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

SP的病理過(guò)程具有一定程度的自限性，但需2～4年，有研究表明未經(jīng)治療的SP患者，約有40 %存在中度疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙，5%存在重度疼痛，對(duì)患者生理、心理造成極大傷害[11]，因此給予干預(yù)治療，為患者提供優(yōu)選方案是應(yīng)重視的問(wèn)題。

現(xiàn)代針灸病譜研究顯示，SP是針灸治療的一級(jí)病譜，針灸臨床實(shí)踐表明進(jìn)行介入治療能很好地改善肩關(guān)節(jié)疼痛等癥狀[12]，而本研究正以針灸為主要手段，選用“肩三針”治療SP，臨床研究被多次報(bào)道。如張嘉玲等[3]通過(guò)計(jì)量學(xué)分析2002—2012年治療SP的相關(guān)文獻(xiàn)，探討了將肩髃、肩髎、肩貞采納為“肩三針”是針灸治療肩周炎的特色選穴，張建偉[4]認(rèn)為肩三針穴位正對(duì)應(yīng)肩袖、肱二頭肌肩部滑囊、喙肩韌帶等SP受累表現(xiàn)最為突出的病灶點(diǎn)，進(jìn)一步證明了選用此三穴的科學(xué)性和實(shí)用性。唐宏亮等[5]采用 Meta 分析方法評(píng)價(jià)肩三針治療肩周炎的臨床療效，證據(jù)顯示，肩三針治療肩周炎療效肯定，優(yōu)于其他針刺方法。故本研究選用肩三針這一經(jīng)驗(yàn)臨床驗(yàn)證效專力宏，可直達(dá)病所發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛之效。

臨床所見，大部分SP患者多因肩部疼痛難忍而就診，筆者認(rèn)為“痛皆為實(shí)”，當(dāng)務(wù)首應(yīng)解除患者疼痛，有研究者發(fā)現(xiàn)針灸具有明確的鎮(zhèn)痛作用，且能夠積極干預(yù)痛誘發(fā)的情緒變化和認(rèn)知功能障礙[13]，基礎(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)針刺過(guò)程可促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的釋放、干預(yù)MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等，對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)調(diào)質(zhì)、神經(jīng)肽、細(xì)胞信號(hào)分子和炎性介質(zhì)等共同作用鎮(zhèn)痛效應(yīng)[14]。本研究采用傍針刺，是依《靈樞·官針》載:“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”，即在腧穴處直刺一針，再在近旁斜向加刺一針，針尖偏向直刺針或集中在一處，兩針同用一穴，相比常規(guī)刺法刺激量大、針感強(qiáng)，更易發(fā)揮止痛之功。肩三針行傍針刺法，取穴少，疼痛的SP患者感官上即可認(rèn)同，加之明顯的止痛效應(yīng)，則患者接受性、依從性強(qiáng)，持續(xù)效果佳。

本研究所施的運(yùn)動(dòng)灸法是我科馬兆勤主任醫(yī)師在太乙神針、雷火神針的基礎(chǔ)上，聯(lián)合摩、揉、按、推等推拿手法經(jīng)臨床實(shí)踐探索形成的一種新的灸療方法。如前所述需采用紅色棉布，是依傳統(tǒng)文化之取象思維，紅色像火之色，給人溫暖的視覺(jué)感覺(jué)，亦予患者守神之意靜候灸感；所采用的藥液中紅花、片姜黃活血溫經(jīng)止痛，配伍絲瓜絡(luò)、葛根通經(jīng)活絡(luò)，以醋浸之法可增強(qiáng)藥物活血止痛功效，藥效可經(jīng)手法的滲透力、艾火的熱刺激直接經(jīng)皮膚透達(dá)于病所發(fā)揮活血溫經(jīng)、通絡(luò)止痛之用；并要求術(shù)者操作時(shí)隨時(shí)以押手感受艾灸的溫度，進(jìn)而調(diào)節(jié)手法的速度、時(shí)間，使艾火的熱力足夠而又不產(chǎn)生燙傷。此法使艾火更具有滲透力，易得灸感，并可通過(guò)艾條燃燒的熱效應(yīng)，不僅熏蒸藥液作用到肩關(guān)節(jié)表面及皮下深層，且使推拿手法的松解經(jīng)筋作用得到加強(qiáng)，一法三用協(xié)同發(fā)揮舒筋通絡(luò)活血之效。

綜上，筆者在治療中將針刺與運(yùn)動(dòng)灸結(jié)合，通過(guò)臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，觀察組總有效率為93.3%，對(duì)照組總有效率為83.3%，兩組的總有效率均較高，說(shuō)明針灸治療肩周炎的療效肯定，而觀察組的總有效率高于對(duì)照組，且經(jīng)Wilocoxon Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示觀察組療效優(yōu)于對(duì)照組。在3個(gè)月后隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組療效持續(xù)性存在，但較治療后無(wú)漸進(jìn)變化，而對(duì)照組較治療后肩關(guān)節(jié)各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分均升高，認(rèn)為經(jīng)針刺治療后肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙減輕，則患者在日常生活中均不可避免活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，而觀察組相對(duì)于治療組療效持久造成。本研究結(jié)果表明，肩三針傍針刺聯(lián)合運(yùn)動(dòng)灸法治療SP患者可止痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)及日常生活能力，并有較好的遠(yuǎn)期療效?？紤]到目前灸法[15-17]治療SP的臨床研究多集中在溫針灸、隔物灸、熱敏灸等方面，本法研究少之又少，而此法在臨床療效、患者反饋等方面均取得滿意效果，希望能推廣應(yīng)用。