倪國棟，傅立新

(1.北京醫(yī)院 國家老年醫(yī)學(xué)中心，北京 100730；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

神經(jīng)根型頸椎病(CSR)是因頸椎間盤突出、鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生等刺激頸神經(jīng)根，產(chǎn)生頸肩部疼痛，伴上肢放射樣麻木、疼痛、無力等癥狀的疾病[1]。世界衛(wèi)生組織調(diào)查顯示，全球頸椎病患者高達9億，中年人發(fā)病率可達50%[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多選用局部封閉、非甾體類鎮(zhèn)痛劑、手術(shù)減壓等方法，手術(shù)易產(chǎn)生臨近椎體的退變，其遠期療效和手術(shù)風(fēng)險之間的權(quán)衡，有待進一步研究考證[3-4]。目前臨床多采用中藥、艾灸、穴位注射等方法治療[5-7]，傳統(tǒng)療法治療本病具有一定臨床療效，但治療周期較長[8]。本研究采用筋骨針療法治療神經(jīng)根型頸椎病與傳統(tǒng)針刺療法比較，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究病例均來自于2016年8月—2017年5月天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院筋骨針門診。選用SPSS16.0統(tǒng)計軟件生成隨機數(shù)字表，選用已標有序號的、密封不透光的信封將隨機數(shù)字封藏，由第三方將信封交于研究人員，按信封內(nèi)組別編號分為筋骨針組和毫針組。為避免資料收集及分析階段出現(xiàn)信息偏倚，使研究結(jié)果更加真實、可靠，對受試者、資料收集人員及療效評價人員設(shè)盲，由于治療手段的特殊性，治療者不參與研究結(jié)果評價。

本研究共納入72例患者，隨機分為筋骨針組和毫針組各36例，研究過程中有2例患者因未完成全部治療而脫落，其中筋骨針組1例，因外出工作，治療中斷退出試驗；毫針組1例，治療4次后，對療效不滿意自動退出，最終納入70例患者進行統(tǒng)計分析。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，組間具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

①中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]制定；②西醫(yī)診斷標準參照《頸椎病診治與康復(fù)指南》[10]制定。

1.3 納入標準

①符合上述有關(guān)神經(jīng)根型頸椎病診斷標準者；②年齡18～70歲；③自愿參加本研究，簽署知情同意書者。

1.4 排除標準

①不符合上述神經(jīng)根型頸椎病診斷標準者；②合并有嚴重內(nèi)科疾病者；③排除頸椎骨折、肩周炎、胸廓出口綜合征等疾病者；④經(jīng)MRI或CT檢查排除腫瘤、脊柱結(jié)核者。

1.5 脫落標準

①因個人原因主動要求退出且療程不超過1/2者；②因各種原因失訪且療程不超過1/2者。

1.6 剔除與終止標準

①因患者依從性差，同時接受了其他治療者；②試驗過程中患者出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，需緊急處理者；③因各種原因?qū)е沦Y料不全影響統(tǒng)計結(jié)果者。

2 治療方法

2.1 筋骨針組

參照吳漢卿主編的《中醫(yī)筋骨三針療法》[11]選取以下治療點：枕隆突下筋結(jié)點、枕腱弓筋結(jié)點、頸1橫突尖筋結(jié)點、頸2棘突筋結(jié)點、頸7棘突筋結(jié)點、頸2～頸7關(guān)節(jié)囊筋結(jié)點。操作時囑患者俯臥位，用龍膽紫記號筆標注以上治療點后，用愛爾碘消毒皮膚，選取0.5 mm×30 mm一次性扁圓刃筋骨針數(shù)根(南陽微創(chuàng)醫(yī)用針具有限公司)，采用雙手協(xié)同進針法，進針方向與人體縱軸平行，與神經(jīng)、肌肉的走行方向一致，垂直于體表，快速無痛進針至皮下，待所有筋骨針均刺入皮下后，再逐一對治療點進行松解，松解過程中，以拇指、食指持針，中指控制深度，緩慢刺入淺筋膜層，再由淺入深，運用“筋膜扇形松解法”逐層分離粘連筋結(jié)點，松解至針下無彈性阻力感，同時患者局部產(chǎn)生酸脹感，留針守氣2 min，繼而快速出針，局部拔罐3 min，貼創(chuàng)可貼。囑患者施術(shù)部位24 h勿沾水，3日內(nèi)勿食用羊肉、海鮮等發(fā)性食物，注意頸部保暖，避風(fēng)寒。每周治療1次，共治療2周。

2.2 毫針組

腧穴選取參照石學(xué)敏主編的《針灸學(xué)》[12]，選取風(fēng)池、頸夾脊、天柱、合谷、阿是穴，腧穴定位參照《腧穴名稱與定位》[13]。針具選取0.25 mm×40 mm的華佗牌一次性使用無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)。操作時患者取坐位或俯臥位，針刺部位常規(guī)消毒后，針刺以上腧穴，得氣后施以平補平瀉法，患者有酸、麻、脹等針感為度，留針30 min。每日治療1次，每周治療5次，共治療10次。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 主要觀察指標 采用田中靖久頸椎病癥狀量表20分法[14]，分別于治療前后對入組患者進行評分，比較治療前后評分及差值。

3.1.2 次要觀察指標 采用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，簡稱VAS)[15]分別于治療前后對入組患者進行評分，比較治療前后評分及差值。

3.2 療效評價標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[9]進行評定，治愈：原有病癥完全消失，癥狀緩解程度≥90%；顯效：原有癥狀明顯好轉(zhuǎn)，癥狀緩解程度≥75%；好轉(zhuǎn)：原有癥狀減輕，癥狀緩解程度≥30%；無效：癥狀、體征無變化或癥狀加重，癥狀緩解程度<30%。

3.3 安全性評價

安全性評價分級：1級：安全，無任何不良反應(yīng)；2級：比較安全，有輕度的不良反應(yīng)，不需要處理，可繼續(xù)治療；3級：有安全性問題，存在中等程度的不良反應(yīng)，處理后可繼續(xù)治療；4級：因不良反應(yīng)而中止本研究。

3.4 統(tǒng)計方法

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 疼痛指標比較 兩組患者治療前VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組治療后、治療后1個月VAS評分較治療前均有明顯改善(均P<0.05)，提示兩種治療方案均有即刻及遠期療效。治療后兩組間t檢驗，差異顯著(P<0.05)；兩組患者治療后、治療后1個月與治療前疼痛程度差值比較，差異顯著(P<0.05)。提示筋骨針療法在減輕患者疼痛程度方面優(yōu)于毫針療法。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS評分比較 (分，

注：與治療前比較,1)P<0.05；與毫針組比較,2)P<0.05。

3.5.2 癥狀、體征評分比較 兩組患者治療前癥狀體征評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。治療后兩組內(nèi)癥狀、體征分值均較治療前明顯改善(均P<0.05)，提示兩種治療方案均能改善癥狀、體征評分。兩組間經(jīng)t檢驗，筋骨針組優(yōu)于毫針組(P<0.05)；兩組治療前后差值比較，筋骨針組優(yōu)于毫針組(P<0.05)。提示筋骨針療法在改善神經(jīng)根型頸椎病癥狀與體征方面，近期療效和遠期療效均優(yōu)于毫針療法。見表3。

表3 兩組患者治療前后癥狀、體征評分比較 (分，

注：與治療前比較，1)P<0.05；與毫針組比較，2)P<0.05。

3.5.3 總體療效比較 筋骨針組癥狀改善總有效率為97.1%，毫針組為88.6%，筋骨針組高于毫針組，差異顯著(P<0.05)，表明筋骨針組總體療效優(yōu)于毫針組。見表4。

表4 兩組患者治療后療效比較 [例(%)]

注：與毫針組比較，1)P<0.05。

3.6 安全性評價

治療過程中，筋骨針組出現(xiàn)3例進針疼痛和2例皮下出血，毫針組出現(xiàn)2例進針疼痛和1例皮下出血，經(jīng)常規(guī)按壓處理后血止，兩組安全性評價為1～2級。

4 討論

古人多將本病描述為“項強”“頸痛”“項背痛”等證，如《靈樞·雜病》曰：“項痛不可俯仰”,提示了頸項部疼痛不適、功能受限的特點；《靈樞·經(jīng)脈》曰：“頸、頷、肩、臑、肘、臂外后廉痛?！薄夺樉募滓医?jīng)》曰：“肩臂頸痛……五指掣不可屈伸?！泵枋隽祟i項伴上肢疼痛及手指功能活動受限的臨床癥狀。

手足三陽經(jīng)循行于頸項、肩胛及上肢，經(jīng)氣受阻則產(chǎn)生項部疼痛、上臂或手指疼痛、麻木等臨床癥狀。《靈樞·刺節(jié)真邪》云：“一經(jīng)上實下虛而不通者，此必有橫絡(luò)盛加于大經(jīng)，令之不通?！苯?jīng)筋損傷產(chǎn)生的“橫絡(luò)”即為筋結(jié)，“橫絡(luò)”卡壓致使經(jīng)絡(luò)不通則痛，日久筋脈失養(yǎng)而不榮則痛?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》云：“病在筋……名曰筋痹?！敝赋霾∥辉诮?，經(jīng)筋功能失調(diào)，則循行部位產(chǎn)生疼痛與功能失調(diào)。足太陽經(jīng)筋循行之處多在項背部，經(jīng)筋病變而致頸項部疼痛及肩部活動不利，筋骨針治療點均為頸部經(jīng)筋循行過程中重要的循行部位，《靈樞·經(jīng)筋》曰：“結(jié)者皆痛，以痛為腧?！鄙鲜鼋罱Y(jié)點均為常見壓痛點。

慢性軟損傷性疾病屬于自身代償性疾病，若機體產(chǎn)生失代償出現(xiàn)臨床癥狀，需要重塑它的關(guān)鍵連接點，調(diào)節(jié)失機體代償?shù)臓顟B(tài)，恢復(fù)正常的生理功能狀態(tài)[16]?，F(xiàn)代運動解剖學(xué)認為肌肉的附著點為生物力學(xué)的受力點和易損傷點。枕隆突下筋結(jié)點為斜方肌、項韌帶、寰枕筋膜附著點，頭項反復(fù)屈伸、旋轉(zhuǎn)易造成該部位勞損；枕腱弓筋結(jié)點為枕外隆突與顳骨乳突中點，此處為頭半棘肌的附著點；頸1橫突尖筋結(jié)點為頸回旋肌、頸半棘肌、頭后大直肌、頭下斜肌等肌肉的附著點，由于該處附著肌肉較多，受力復(fù)雜，更易產(chǎn)生病變；頸2棘突筋結(jié)點為斜方肌、頭下斜肌、頸半棘肌、頭半棘肌、頭后大直肌附著點；頸7棘突筋結(jié)點為項韌帶、小菱形肌、頭夾肌、頸棘肌附著點，頸椎過度前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致軟組織勞損、鈣化。頸2～頸7關(guān)節(jié)囊筋結(jié)點為頸椎關(guān)節(jié)囊，松解關(guān)節(jié)囊可解除周圍組織粘連，重整錯位的結(jié)構(gòu)，增加上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的活動空間，恢復(fù)頸椎的內(nèi)外平衡[17]。

筋骨針療法是根據(jù)中醫(yī)經(jīng)筋學(xué)說[11]、軟組織立體三角平衡原理等學(xué)說，在傳統(tǒng)針法基礎(chǔ)上結(jié)合針挑療法、運動針法等現(xiàn)代針法發(fā)明的中醫(yī)微創(chuàng)針法，作用機制可能分為以下幾方面：①調(diào)整人體生物力學(xué)平衡。通過解除肌肉筋膜等軟組織損傷所形成的粘連，促進局部炎性物質(zhì)的吸收，重新建立頸椎生物力學(xué)平衡，緩解臨床癥狀[18-19]。②解除神經(jīng)卡壓刺激。筋骨針能夠快速松解頸項部軟組織損傷后形成的筋膜粘連組織，針尖直接作用于増厚的結(jié)締組織鞘，解除神經(jīng)卡壓，消除病變組織對神經(jīng)的刺激。③針刺鎮(zhèn)痛作用。筋骨針與傳統(tǒng)針灸針針體直徑相近，可產(chǎn)生類似的傳統(tǒng)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)，而發(fā)揮針刺鎮(zhèn)痛作用。④松筋解結(jié)，通絡(luò)止痛。傳統(tǒng)毫針療法長于調(diào)氣，對早期經(jīng)筋病具有較好療效，而經(jīng)筋病中后期產(chǎn)生的病變筋結(jié)點，傳統(tǒng)毫針起效較慢。筋骨針的刀刃結(jié)構(gòu)能快速松解筋結(jié)點。筋骨針“筋膜扇形松解法”源于傳統(tǒng)“合谷刺”，可增強松解粘連、通絡(luò)止痛的作用。⑤疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整陰陽。針刺得氣快慢亦與臨床療效有密切關(guān)系[20]，筋骨針針身較普通針灸針略粗，較易產(chǎn)生酸脹感、麻感等“得氣”現(xiàn)象，達到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽的作用。

綜上所述，筋骨針療法治療神經(jīng)根型頸椎病的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)毫針療法(P<0.05)，具有安全性高、療效肯定、治療頻次少等特點，具有一定臨床推廣應(yīng)用的價值。因研究時間及經(jīng)費等關(guān)系，未能開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，希望廣大醫(yī)療工作者能在以后的臨床研究中，開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，對筋骨針療法選穴及治療方案進行深入探討，為探索筋骨針療法治療神經(jīng)根型頸椎病提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。