張鑫，王思成，吳獻民，何國云，方陽

(上海中冶醫(yī)院骨科，上海 200941)

隨著現(xiàn)代社會的高速發(fā)展，許多行業(yè)采用機械化操作，大規(guī)模的機械應(yīng)用，導(dǎo)致工人手部受傷的概率增加，最常見的是指骨骨折。手部骨折的治療原則應(yīng)力求解剖復(fù)位、輕便又牢固的固定、早期的功能鍛煉和活動[1]。隨著科技的發(fā)展，用于治療指骨骨折的內(nèi)固定物形式各異，其中包括最簡單的克氏針，各種類型的微型鋼板，各種用途的微型螺釘，可以髓內(nèi)固定的髓內(nèi)釘，能用于粉碎骨折的微型外固定支架等，但是各種內(nèi)固定材料或多或少都有其缺點。

手部骨折后，微型鋼板螺釘成為應(yīng)用比較廣泛的內(nèi)固定材料[2-3]，雖然目前對于微型鋼板固定指骨骨折的生物力學(xué)已經(jīng)給予相對肯定[4]，但是治療后會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，例如會刺激伸肌腱，從而使肌腱黏連，手指不能完全伸直而活動受限，治療效果不盡相同。正因為如此，指骨骨折后，有學(xué)者并不建議采用微型鋼板內(nèi)固定的治療方式[5]。傳統(tǒng)的微型鋼板內(nèi)固定為背側(cè)入路，但該入路對伸肌腱裝置影響較大，而側(cè)方入路對伸肌腱裝置影響較小。我科對指骨骨折后從背側(cè)切開放置微型鋼板以及從側(cè)方切開放置微型鋼板兩種不同方法進行分析，觀察其對手指骨折的愈合和手指伸屈活動恢復(fù)的效果，從而給手術(shù)醫(yī)師提供一種比較恰當(dāng)?shù)倪x擇。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年8月至2017年9月指骨骨折后在我科治療并有完整隨訪記錄的患者，分為兩組。A組從手指背側(cè)做切口復(fù)位骨折應(yīng)用微型鋼板螺釘內(nèi)固定；B組從手指側(cè)方做切口復(fù)位骨折應(yīng)用微型鋼板螺釘內(nèi)固定。本研究共40例患者，其中A組17例，B組23例。男31例，女9例；年齡15～72歲，平均年齡(44±14)歲。受傷原因：重物砸傷24例，機器攪傷9例，撐地傷7例。閉合性骨折32例，開放性骨折8例。骨折分型：橫行骨折16例，斜行骨折11例，螺旋形骨折7例，粉碎性骨折6例。

1.2 選擇標(biāo)準納入標(biāo)準 a)符合手指中節(jié)以及近節(jié)指骨骨折的診斷標(biāo)準；b)保證依從性良好者。排除標(biāo)準：a)不符合手指中節(jié)以及近節(jié)指骨骨折的診斷標(biāo)準者；b)骨折超過2周及以上者；c)病理性骨折；d)患者同時合并有相對較重的內(nèi)科疾患，不能夠耐受手術(shù)者；e)精神疾病患者；f)合并腕部或其他上肢骨折；g)既往有手部骨折病史；h)污染及軟組織損傷嚴重的不能放置鋼板的開放骨折；i)不能或不愿意對各項調(diào)查指標(biāo)進行如實填寫的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 術(shù)前處理 大多數(shù)指骨骨折患者，或多或少都會有皮膚軟組織的損害，若為開放性骨折，則立即行清創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中徹底清洗創(chuàng)口，根據(jù)創(chuàng)面大小及軟組織損傷程度決定能否同時行內(nèi)固定治療；若創(chuàng)面軟組織損傷較重或者伴有血管、神經(jīng)損傷，則在徹底清創(chuàng)后暫予克氏針固定，術(shù)后積極抗感染、活血、消腫對癥治療，待創(chuàng)面情況恢復(fù)穩(wěn)定后再行微型鋼板螺釘內(nèi)固定治療；若為閉合性骨折，入院后先予靜脈滴注消腫藥物、冰袋冷敷、患指抬高位指托制動等對癥治療，觀察患指血供及腫脹情況，術(shù)前準備完善后即可行鋼板螺釘內(nèi)固定。極少數(shù)閉合性骨折患者傷后因組織水腫明顯，出現(xiàn)了張力性水皰，則需待張力性水皰消除后才能進行手術(shù)治療，以免出現(xiàn)術(shù)后切口感染。

1.3.2 手術(shù)方式 A組行背側(cè)切口內(nèi)固定。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，將患肢外展位放置于手術(shù)桌，常規(guī)碘伏消毒3遍、鋪無菌單，患肢上臂近端綁止血帶。以骨折斷端為切口中心在手指背側(cè)做一縱形或“S”形切口，逐層分離，暴露伸肌腱，縱形切開指伸肌腱及骨膜(切勿橫行打斷或斜行劈開肌腱，防止術(shù)后手指無法背伸)，暴露骨折斷端，直視下復(fù)位骨折，依照骨折的部位和骨折的類型采用不同形態(tài)的微型鋼板植入指骨的背側(cè)，遠近端至少2枚螺釘固定(釘尾不要突出鋼板過多，以免術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)摩擦肌腱導(dǎo)致肌腱斷裂)，術(shù)中透視，若骨折復(fù)位滿意，釘長合適，則可關(guān)閉切口，用5-0肌腱縫線縫合切開的肌腱，生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗切口后，逐層縫合。

B組行側(cè)方切口內(nèi)固定。采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，將患肢外展位放置于手術(shù)桌，常規(guī)碘伏消毒3遍、鋪無菌單，患肢上臂近端綁止血帶?；贾钢腹钦齻?cè)面切口，到靠近關(guān)節(jié)時切口向指背側(cè)弧形延長，逐層分離，探查并保護血管神經(jīng)束(盡量避免將血管神經(jīng)束切斷，如有切斷，需內(nèi)固定完成后立即吻合斷裂的血管、神經(jīng)，術(shù)中注意牽拉力度，避免強力牽拉后出現(xiàn)術(shù)后手指麻木)，將手指伸肌腱的側(cè)束與骨面剝離并加以保護，暴露側(cè)方骨折斷端周圍的骨膜，骨膜剝離子刮除骨膜后，直視下復(fù)位骨折，由于指骨斷端的掌側(cè)為壓力側(cè)，需盡量解剖復(fù)位，防止術(shù)后活動時出現(xiàn)鋼板折彎或斷板，選用合適的指骨微型鋼板塑形，在指骨的正側(cè)面放置鋼板，分別鉆孔、測深、上釘，遠近端至少2枚螺釘固定，術(shù)中透視，若骨折復(fù)位滿意，釘長合適，則可關(guān)閉切口，生理鹽水、雙氧水反復(fù)沖洗切口后，逐層縫合。

兩組患者在手術(shù)操作中，若發(fā)現(xiàn)骨折的同時伴有肌腱、血管、神經(jīng)的斷裂，都給予立即修復(fù)。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予靜脈用藥消腫、活血、止痛、促進骨折愈合等對癥治療，密切觀察患指末梢血供、感覺、活動情況，并于術(shù)后第2天開始進行手指主、被動伸屈活動康復(fù)鍛煉，防止手指伸肌腱黏連，積極換藥，預(yù)防感染，指托外固定保護，4～6周后拍片觀察骨折愈合情況，愈合后可去除指托。

術(shù)后門診隨診拍片復(fù)查，分別于術(shù)后第2、4、6、8、12周、3個月、6個月復(fù)查患指正側(cè)位X線片，若攝片結(jié)果提示骨痂生長良好，骨性愈合，則可行內(nèi)固定取出術(shù)去除鋼板，也可選擇終生不取。

1.4 療效觀察方法

1.4.1 骨愈合評價標(biāo)準 骨折愈合的標(biāo)準為局部無壓痛，無縱向叩擊痛；局部無異常活動；X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線等等。愈合時間根據(jù)術(shù)后回訪攝片而定，回訪時間為術(shù)后第2、4、6、8、12周、3個月、6個月。

1.4.2 術(shù)后疼痛評價標(biāo)準 疼痛強度采用疼痛數(shù)字評分法(numeric rating scales，NRS)，用0～10等分刻度標(biāo)記出不同程度的強度等級。0分為無明顯疼痛；4分以下為輕度疼痛，但是患者可以承受；5～6分為中度疼痛，疼痛較相對較強烈，但是患者可以承受，對睡眠和日常生活有影響；7～9分為重度疼痛，常常難以忍受，嚴重影響睡眠質(zhì)量及日常生活；10分為最強烈的疼痛。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥 并發(fā)癥發(fā)生率包括骨折畸形愈合(成角及旋轉(zhuǎn))、切口愈合不良、切口感染、血管神經(jīng)束損傷等。

1.4.4 術(shù)后療效評定 按照總主動活動度(total active movement，TAM)系統(tǒng)評價法評價手指各個關(guān)節(jié)伸屈活動的范圍。測量掌指關(guān)節(jié)(metacarpophalangeal point，MP)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)(proximal interphalangeal point，PIP)、遠側(cè)指間關(guān)節(jié)(distal interphalangeal point，DIP)屈曲度數(shù)和伸直欠缺度數(shù)，計算TAM=屈曲度數(shù)(MP+PIP+DIP)-伸直欠缺度數(shù)(MP+PIP+DIP)。評價標(biāo)準，優(yōu)：活動范圍正常，TAM>220°；良：TAM為健側(cè)75%以上，200°～220°；中：TAM為健側(cè)50%以上，180°～199°；差：TAM為健側(cè)50%以下，<180°。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 所有患者都以傷后患指腫脹、疼痛、手指伸屈功能欠佳來院治療，在門診或急診檢查并行攝片后明確為指骨骨折，術(shù)前完善相關(guān)檢查后，未見明顯絕對手術(shù)禁忌證，于患指受傷后1～7 d(平均2.3 d)，行指骨骨折切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)。對所有患者隨訪3～6個月，平均4.8個月。術(shù)后攝患指正側(cè)位X線片提示兩組患者骨折斷端均解剖復(fù)位，骨折形態(tài)、力線良好，內(nèi)固定鋼板位置牢靠，釘長合適。但長期隨訪兩組患者，發(fā)現(xiàn)A組大多數(shù)患者出現(xiàn)患指伸屈功能受限，需行二次手術(shù)，松解黏連肌腱。

2.2 愈合時間 A組骨折愈合時間13～19周，平均(18.0±0.4)周；B組骨折愈合時間為12～18周，平均(17.6±0.7)周。兩組骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.86)。

2.3 術(shù)后NRS評分 A組術(shù)前為(7.15±0.17)分，術(shù)后2周為(2.14±0.70)分，術(shù)后8周為(1.87±0.49)分；B組術(shù)前為(7.27±0.40)分，術(shù)后2周為(2.59±0.64)分，術(shù)后8周為(0.75±0.13)分。A、B兩組患者在術(shù)后第8周時疼痛強度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。B組較A組疼痛改善較為明顯，疼痛改善的緩解率達到83.1%，見表1。

表1 兩組術(shù)后NRS評分比較分)

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 A組有2例出現(xiàn)骨折畸形愈合(輕度成角畸形)；4例出現(xiàn)切口愈合不良，經(jīng)積極換藥后切口愈合；2例出現(xiàn)切口感染，經(jīng)積極消炎及積極換藥治療后炎癥消退；1例出現(xiàn)患指感覺減退，3例出現(xiàn)螺釘松動。B組有3例出現(xiàn)骨折畸形愈合(輕度旋轉(zhuǎn)畸形)；2例出現(xiàn)切口愈合不良；1例出現(xiàn)患指感覺減退；1例出現(xiàn)內(nèi)固定螺釘松動。A組并發(fā)癥發(fā)生率70.6%，B組為30.4%，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)。

2.5 TAM評分 A組優(yōu)3例，良3例，中9例，差2例，優(yōu)良率為35.3%。B組優(yōu)11例，良8例，中3例，差1例，優(yōu)良率82.6%。兩組術(shù)后手指伸屈活動度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.00)。

2.6 典型病例 39歲男性患者，主因“鋼板壓砸傷致左手環(huán)、小指疼痛畸形1 h”入院。查體：左手環(huán)、小指背側(cè)可見皮下淤血，環(huán)、小指近節(jié)可及明顯骨擦感，周圍軟組織腫脹明顯，環(huán)、小指伸屈活動受限，末梢血供感覺未見明顯異常。攝片提示：左手環(huán)指近節(jié)近端骨折，骨折線呈短斜行，粉碎性骨折；小指近節(jié)近端骨折，斷端明顯成角移位，基底部骨折線涉及掌指關(guān)節(jié)。入院后急診在臂叢麻醉下行左手環(huán)、小指近節(jié)骨折切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中采用側(cè)方入路，手術(shù)順利。術(shù)后給予靜脈用消腫、活血、止痛、促進骨折愈合等對癥治療，密切觀察患指末梢血供、感覺、活動情況，并于術(shù)后第2天開始進行患指的主、被伸屈訓(xùn)練，骨干下方放置指托外固定制動，4～6周后根據(jù)骨折生長愈合的情況拆掉指托。術(shù)后3個月骨折愈合，術(shù)后8個月取出內(nèi)固定。術(shù)后1年TAM>220°(見圖1～4)。

圖1 術(shù)前X線片示左手環(huán)、小指近節(jié)骨折，斷端成角移位

圖2 側(cè)方入路內(nèi)固定術(shù)后1周X線片示骨折復(fù)位良好

圖3 術(shù)后3個月X線片示骨折愈合良好

圖4 術(shù)后1年手指伸屈功能良好，TAM>220°

3 討 論

手部骨折治療的目的就是為了恢復(fù)其功能，手指關(guān)節(jié)盡可能早的活動有利于手指的功能康復(fù)，而牢靠的內(nèi)固定是手指功能康復(fù)的基礎(chǔ)[6]。早期治療方案大多選用克氏針內(nèi)固定，該方法操作簡單，對骨折周圍軟組織損傷較小，但缺點是需要跨關(guān)節(jié)固定，且時間較長，拔出克氏針后造成關(guān)節(jié)僵硬，嚴重影響了手指功能的康復(fù)。切開復(fù)位微型鋼板螺釘內(nèi)固定療效要比經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定滿意[7]。Lu等[8]對于指骨骨折后各種內(nèi)固定方式及內(nèi)固定物進行了生物力學(xué)的研究，發(fā)現(xiàn)將微型鋼板放置在指骨側(cè)方的時候，其抗壓縮、抗旋轉(zhuǎn)、抗剪切力的能力最強，固定最堅強，有利于指骨骨折患者術(shù)后早期進行手指康復(fù)鍛煉，尤其是受傷同時損傷到肌腱的患者，運用此法尤佳。微型鋼板相對于其他幾種固定類型有明顯優(yōu)勢。對于手術(shù)切口的選擇，以側(cè)方正中切口為佳，此入路可以很好的避免損傷伸肌腱，防止術(shù)后肌腱黏連。

從解剖結(jié)構(gòu)看，手指近節(jié)指骨背側(cè)有個相對較大的平面，生物力學(xué)上，指骨背側(cè)是骨折的張力側(cè)，此面放置微型鋼板，在生物力學(xué)上相對較順應(yīng)，固定比較牢靠。A組鋼板放置于指骨張力側(cè)，符合指骨生物力學(xué)，B組鋼板放置于指骨側(cè)方，但指骨并非負重關(guān)節(jié)，故固定也相對牢固，在正確的指導(dǎo)下行康復(fù)鍛煉，對骨折愈合的時間不會產(chǎn)生明顯的差異。

近節(jié)指骨是手部近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的重要組成部分。伸肌腱到近節(jié)指骨中遠段時出現(xiàn)分叉，分為3股，分別為內(nèi)外側(cè)束及中央束，其中以中央束寬度最大，它和近指間關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊相交錯，同時附驪在中節(jié)指骨的背側(cè)和背外側(cè)。當(dāng)骨折端植入微型鋼板時，兩端至少需植入2枚螺釘，所以一般選用的鋼板比較長，再加上國人的指骨通常較西方人短，故鋼板遠端一般位于伸肌腱的止點附近，此時伸肌腱必然被抬高，導(dǎo)致肌腱緊張度增大，滑動范圍大打折扣。而鋼板近端則在掌指關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊上，腱帽被鋼板壓住后，伸肌腱的活動再次受到限制，徹底使掌指關(guān)節(jié)失去了原來的靈活度。手術(shù)以后進行手指伸屈活動的時候，一般都會用力被動屈伸手指的各個關(guān)節(jié)，伸肌腱被拉扯后，導(dǎo)致肌腱纖維組織長度增加。而伸肌腱纖維組織的延長又進一步降低了伸肌腱的張力，致使手指不能完全伸直[9]。微型鋼板放置在指骨背側(cè)時，需要縱行劈開伸肌腱，雖然鋼板植入后會適當(dāng)修補劈開的肌腱，但是仍然會損傷肌腱、影響腱膜的完整性，引起毛細血管破裂，導(dǎo)致腱膜與周圍皮膚軟組織黏連；而伸肌腱的下方就是微型鋼板，鋼板表面本身就不光滑，再加上凸起在鋼板上方的微型螺釘，大大增加了對腱膜以及肌腱的摩擦，反復(fù)摩擦所帶來的損害必將導(dǎo)致肌腱纖維長到釘尾及釘板間隙，從而導(dǎo)致肌腱黏連。由于關(guān)節(jié)的活動主要靠肌腱的牽拉，肌腱活動度減少直接造成關(guān)節(jié)囊和掌板攣縮，即使等骨折愈合后，行內(nèi)固定取出手術(shù)時進行肌腱松解，但因為切口周圍及肌腱周圍廣泛黏連，僅原先手術(shù)切口不能完全顧及，因此對手指伸屈活動的康復(fù)沒有明顯的效果。手指主被動伸屈活動的時候，凸起在微型鋼板表面的螺釘會反復(fù)摩擦手指的伸肌腱，產(chǎn)生無菌性炎癥，炎癥所帶來的疼痛有可能是術(shù)后疼痛來源之一。手指活動后就出現(xiàn)疼痛，致使患者不能早期且到位的活動手指各個關(guān)節(jié)。手指的指背靜脈是手指血液回流的主要途徑，手指背側(cè)的切口無法避開損傷指背靜脈，從而導(dǎo)致血液及組織液不能順暢回流，致使手術(shù)以后患指腫脹遲遲無法消退。手指腫脹無法消退的時候甚至?xí)鹗种杠浗M織纖維化，從而致使手指關(guān)節(jié)伸屈活動受限。因此患者術(shù)后無法在醫(yī)生指導(dǎo)下順利完成康復(fù)鍛煉，不可完全理解為患者的醫(yī)從性差。

將手術(shù)切口放在手指正側(cè)方，可以完全避開手指背側(cè)的靜脈，術(shù)后患指靜脈回流沒有阻礙，減少了腫脹的概率。手術(shù)操作都在指骨側(cè)方進行，不會損傷指背側(cè)伸肌腱，故術(shù)后伸肌腱及腱膜都是完整的，肌腱黏連的概率也明顯下降。指骨側(cè)面放置微型鋼板，不會加大伸肌腱張力，也不會引起伸肌腱纖維組織的延長，對于肌腱的損害降到了最低，術(shù)后手指伸屈活動時的疼痛相對減輕許多。有學(xué)者進行解剖實驗，要想防止伸肌腱黏連，指骨背側(cè)的伸肌腱需要有1～2 mm的移動范圍[10]。手術(shù)的過程中，盡可能的保護蚓狀肌肌腱，在指骨的正側(cè)面放置鋼板時需要切開局部的腱帽，該腱帽是維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，故鋼板植入完成后，需要將切斷的腱帽重新縫合，一般吻合后的腱帽都能愈合，故在本次研究過程中，沒有患者出現(xiàn)因腱帽破裂而導(dǎo)致伸肌腱中央束滑脫的并發(fā)癥。鋼板側(cè)方固定組總主動活動度評分顯示出明顯優(yōu)勢，優(yōu)良率達82.6%。然而中節(jié)指骨的側(cè)面不像近節(jié)指骨那么平坦，兩端靠近關(guān)節(jié)處均有膨大的骨性凸起，中間骨質(zhì)較細，術(shù)中需要將微型鋼板適當(dāng)塑形，盡可能做到與指骨弧線相一致，這也是該手術(shù)操作過程中的重要步驟[11]。

近節(jié)指骨是手部近指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)的重要組成部分。蚓狀肌和骨間肌的作用是讓掌指關(guān)節(jié)屈曲，其止點位于近節(jié)指骨的掌側(cè)基底部；指伸肌的作用是控制掌指關(guān)節(jié)的背伸，其止點位于掌指關(guān)節(jié)的背側(cè)關(guān)節(jié)囊及腱帽上；骨間肌加上指伸肌的輔助作用能夠使近指間關(guān)節(jié)背伸，其止點位于中節(jié)指骨的背側(cè)近端；而指淺屈肌腱的作用是屈曲近指間關(guān)節(jié)，其止點在中節(jié)指骨基底部掌側(cè)。由于上述2個伸屈力量的相互作用，掌指關(guān)節(jié)和近指間關(guān)節(jié)在伸屈活動時會產(chǎn)生剪力，從而導(dǎo)致骨折斷端的成角移位，所以我們要選擇相對牢靠的鋼板材質(zhì)作為固定物，并且將它放在指骨的張力側(cè)。將微型鋼板植入在指骨側(cè)面，在手指進行伸屈活動時，會產(chǎn)生不同方向的應(yīng)力，過大的活動力度則可能會導(dǎo)致骨折成角或者旋轉(zhuǎn)移位，甚至?xí)摪逭蹚?，將鋼板放置在指骨?cè)方，不能很好的抵抗這樣的應(yīng)力，所以本次研究中將在患指骨干下方固定一塊指托加以保護。從手指側(cè)方做切口，可以減少甚至不損傷指背靜脈，利于術(shù)后消腫，防止切口感染，減少疼痛，從而為患者的手指康復(fù)鍛煉增益。

內(nèi)固定技術(shù)的廣泛應(yīng)用，不但能對骨折進行解剖復(fù)位，更能減少甚至避免骨折不愈合、延遲愈合及畸形愈合的發(fā)生。本次研究以指骨骨折的患者為研究對象，一組從手指背側(cè)做切口、一組從手指正側(cè)面做切口，植入微型鋼板螺釘，分別從骨折愈合時間、術(shù)后疼痛、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患指功能恢復(fù)情況等方面，比較背側(cè)入路及側(cè)方入路手術(shù)方式的優(yōu)勢，結(jié)果表明側(cè)方入路植入微型鋼板的治療效果良好，是指骨骨折的首選手術(shù)入路。

總而言之，對于指骨骨折的患者，手指側(cè)方入路固定比背側(cè)入路固定可更好的減輕患者手術(shù)以后進行手指伸屈活動所帶來的疼痛，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，遠期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的概率大大增加，避免患者行二次肌腱松解手術(shù)的痛苦，能夠使患者盡早恢復(fù)生活和工作能力，該手術(shù)方式更適合治療指骨骨折。