黃靜，閆新明

(1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 太原 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)附屬大醫(yī)院，山西 太原 030002)

創(chuàng)傷是當(dāng)前世界各國(guó)都面臨的嚴(yán)峻健康問題，全球范圍內(nèi)每年因創(chuàng)傷死亡的人數(shù)超過580萬，并將在2020年突破800萬，給社會(huì)和家庭造成了巨大的醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。大量研究證實(shí)，大約30%[2]創(chuàng)傷患者在就診時(shí)已并發(fā)凝血功能障礙，嚴(yán)重凝血功能障礙可使24 h死亡率增加8倍[3]。因此，創(chuàng)傷早期判斷是否有凝血功能障礙并予以早期干預(yù)治療，糾正凝血、纖溶系統(tǒng)的平衡是創(chuàng)傷早期復(fù)蘇的重要組成部分?？蔡乩瓌?chuàng)傷評(píng)分(Kampala trauma score，KTS)是一個(gè)損傷嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，由Kobusingye和Lett在2000年開發(fā)并進(jìn)行測(cè)試，以求在人力資源有限的情況下，依據(jù)最少的數(shù)據(jù)和最短的時(shí)間對(duì)患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行判斷，創(chuàng)建一個(gè)損傷的嚴(yán)重程度評(píng)分[4]，包括年齡、呼吸頻率、收縮壓、意識(shí)狀態(tài)及嚴(yán)重?fù)p傷部位五個(gè)方面。本研究使用KTS評(píng)分將實(shí)驗(yàn)組多發(fā)傷患者分為輕、中、重三組，實(shí)驗(yàn)組多發(fā)傷患者同時(shí)行TEG和常規(guī)凝血功能檢查，探討TEG及常規(guī)凝血功能檢查與多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的臨床關(guān)系；比較兩種檢查方法對(duì)多發(fā)傷患者凝血功能的評(píng)價(jià)效果，旨在為臨床多發(fā)傷患者凝血功能的診斷和干預(yù)提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取山西醫(yī)科大學(xué)附屬山西大醫(yī)院急診科自2018年4月至11月收治的臨床診斷多發(fā)傷患者126例，其中男性106例，女性20例；年齡19～74歲，平均(49.62±13.51)歲；根據(jù)入院時(shí)坎特拉創(chuàng)傷評(píng)分(Kampala trauma score，KTS)將患者分為輕型組(14～16分)36例、中型組(11～13分)52例，重型組(5～10分)38例。致傷原因包括交通事故傷64例，高處墜落傷26例，重物砸傷8例，摔傷21例，掩埋傷2例及爆炸傷2例，其余刀砍傷、打傷、電鋸割傷各1例。選擇同期本院健康體檢者30例為對(duì)照組，男性19例，女性11例，年齡18～74歲，平均(51.13±15.62)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡18～75歲；b)傷后12 h內(nèi)入院；c)外傷史明確，且屬于多發(fā)傷范疇(即在同一傷因的打擊下，人體同時(shí)或相繼有兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖位置的組織或器官受到嚴(yán)重創(chuàng)傷，其中之一即使單獨(dú)存在，創(chuàng)傷也可危及生命)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)先天性凝血功能障礙者；b)慢性疾病史如糖尿病、冠心病、免疫病、腫瘤、肝功能及腎功能原發(fā)損害者；c)發(fā)病前6個(gè)月內(nèi)服用阿司匹林、氯吡格雷、利伐沙班等抗凝、抗血小板藥物及服用激素類藥物者；d)妊娠、酗酒者；e)近2周內(nèi)有急性細(xì)菌和/或病毒感染。

1.2 研究方法 均于患者傷后12 h采集血標(biāo)本，行常規(guī)凝血檢查[包括凝血酶原時(shí)間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時(shí)間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原濃度(fibrinogen，F(xiàn)ib)D-二聚體(D-dimer，D-D)]、血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)，同時(shí)用5000 series型血栓彈力圖儀行TEG檢測(cè)(包括反應(yīng)時(shí)間R值、凝血塊形成時(shí)間K值、凝血塊形成速率α角和最大振幅MA值)。

2 結(jié) 果

2.1 常規(guī)凝血檢查指標(biāo)組間比較 輕、中、重型三組分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕型組與中型組比較，隨患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度升高，F(xiàn)ib、D-二聚體、PLT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重型組分別與輕、中型組比較，PT、APTT、TT、D-二聚體、Fib、PLT差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 TEG指標(biāo)組間比較 輕、中、重型三組分別與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。輕型組與中型組比較，僅MA值降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。重型組與輕、中型組比較，R值、K值、α角、MA值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 TEG與常規(guī)凝血檢查指標(biāo)的相關(guān)性分析 對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示：R值與PT、APTT呈正相關(guān)，與Fib呈負(fù)相關(guān)；K值與APTT、TT呈正相關(guān)，與Fib、PLT呈負(fù)相關(guān)；α角與Fib、D-二聚體、PLT呈正相關(guān)，與PT、APTT、TT呈負(fù)相關(guān)；MA值與Fib、PLT呈正相關(guān)，與PT呈負(fù)相關(guān)(見表3)。

3 討 論

臨床上多發(fā)傷患者因?yàn)檠毫魉贉p慢、血管內(nèi)皮損傷及血液高凝狀態(tài)，血液容易在靜脈內(nèi)非正常凝結(jié)，引起多種并發(fā)癥[5]，凝血功能障礙就是多發(fā)傷患者臨床常見的一種并發(fā)癥，這部分患者通常不存在原發(fā)性凝血機(jī)制障礙的影響，往往是因?yàn)閯?chuàng)傷所致的生理功能紊亂[6]。多發(fā)傷患者急凝血功能改變可增加病死率和輸血需求量[7]，但是由于多發(fā)傷患者的高度異質(zhì)性如創(chuàng)傷原因、年齡、合并癥、損傷機(jī)制等，使得正確評(píng)估凝血改變非常困難[8]。

表1 常規(guī)凝血指標(biāo)比較結(jié)果

表2 血栓彈力圖指標(biāo)比較結(jié)果

表3 血栓彈力圖指標(biāo)與常規(guī)凝血指標(biāo)相關(guān)性分析

創(chuàng)傷發(fā)生后，大量組織因子釋放，凝血因子消耗，纖維蛋白多聚體凝塊形成，血小板活化聚集，進(jìn)而起到止血作用；同時(shí)，血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌一氧化碳、纖溶酶原激活因子、硫酸肝素等，分別發(fā)揮抑制血小板、促進(jìn)纖維蛋白溶解、抑制凝血因子功能的作用，以防止血管內(nèi)形成血栓[9]，從而達(dá)到機(jī)體內(nèi)的凝血、抗凝與纖溶平衡。若這一內(nèi)在平衡被破壞，正常凝血及纖溶、抗凝機(jī)制發(fā)生紊亂，進(jìn)一步可誘發(fā)創(chuàng)傷凝血病。對(duì)多發(fā)傷患者進(jìn)行常規(guī)凝血功能和TEG檢查，以期更加準(zhǔn)確了解不同嚴(yán)重程度的多發(fā)傷患者體內(nèi)凝血狀態(tài)，更好的指導(dǎo)臨床診治和更準(zhǔn)確的進(jìn)行臨床干預(yù)。

常規(guī)凝血檢查檢測(cè)樣本為血漿，無血細(xì)胞的參與，各指標(biāo)只反映凝血過程的一些片段信息，只能夠部分反映患者出血風(fēng)險(xiǎn)，但是在提供血小板功能、纖溶活性、以及血栓強(qiáng)度等信息時(shí)存在問題，所以不能連續(xù)、全面地反映凝血全貌。常規(guī)凝血檢查各個(gè)項(xiàng)目之間是孤立的，凝血是一個(gè)復(fù)雜的多因素參與的生理過程，從某個(gè)點(diǎn)去分析創(chuàng)傷后早期凝血功能與實(shí)際情況有所出入。近30年來，臨床工作者逐漸發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)凝血檢查比較，TEG在診治及救治創(chuàng)傷凝血病方面明顯占優(yōu)勢(shì)，能夠有效幫臨床工作者作出正確的臨床決策[10]。

TEG于1948年由美國(guó)Hartert博士發(fā)明，是一種能動(dòng)態(tài)分析凝血塊形成和纖維蛋白溶解全過程的監(jiān)測(cè)手段，其完全不同于常規(guī)凝血功能檢查方法，是以細(xì)胞學(xué)為基礎(chǔ)的凝血檢測(cè)模式，可在30 min內(nèi)反應(yīng)凝血狀態(tài)、凝血因子功能、纖維蛋白原功能及血小板功能，鑒別引起凝血障礙的原因，自被美國(guó)FDA、中國(guó)SFDA認(rèn)證以來，作為體外凝血功能的監(jiān)測(cè)手段在許多國(guó)家得到了廣泛應(yīng)用，大量的臨床文獻(xiàn)也驗(yàn)證了其準(zhǔn)確性和方便性[11-13]。

用常規(guī)凝血功能檢查評(píng)估多發(fā)傷患者凝血功能，其PT、APTT高于正常上限，結(jié)合PLT減少，可考慮患者存在低凝狀態(tài)，但創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷程度不同，早期凝血功能表現(xiàn)多樣，常規(guī)凝血檢查能診斷出血液低凝狀態(tài)，但不能提示高凝及判斷凝血功能異常的原因，文獻(xiàn)報(bào)道，某些血液高凝狀態(tài)的患者，常規(guī)凝血檢查項(xiàng)目都在正常范圍內(nèi)[14-15]。本研究結(jié)果顯示隨著創(chuàng)傷程度的增高，PT呈延長(zhǎng)趨勢(shì)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，吳惺等[16]研究證實(shí)常規(guī)凝血檢查中PT延長(zhǎng)與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度密切相關(guān)。盡管D-二聚體、Fib可表明血液高凝及纖溶狀態(tài)，且本研究結(jié)果顯示三者均與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但有研究證實(shí)[17]D-二聚體、Fib特異性較低，在創(chuàng)傷等多種疾病狀態(tài)下均可明顯升高，所以D-二聚體、Fib是否能夠作為評(píng)估多發(fā)傷患者創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)仍有爭(zhēng)議。PLT在四組間分別比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示PLT在一定程度上能夠反映多發(fā)傷患者創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度，高繼紅[18]、胡小明[19]等人研究亦認(rèn)為PLT下降可作為評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。

本研究TEG檢查結(jié)果顯示，輕、中型組R值、K值、α角差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有研究證實(shí)創(chuàng)傷患者早期高凝患者要比低凝多，而常規(guī)凝血檢查不能提示高凝[20]，研究過程中發(fā)現(xiàn)部分輕、中型組多發(fā)傷患者中，TEG結(jié)果顯示其凝血處于高凝狀態(tài)，但用常規(guī)凝血檢測(cè)其結(jié)果可能正常，此時(shí)常規(guī)凝血檢查并不能夠反應(yīng)體內(nèi)的實(shí)際凝血狀態(tài)，因此TEG指標(biāo)較常規(guī)凝血檢查能更全面真實(shí)的反映早期多發(fā)傷患者的凝血狀態(tài)，包括血凝塊形成的速率、強(qiáng)度、血凝塊被纖溶降解的情況等，從而指導(dǎo)臨床治療，與范彥琦等[21]的研究結(jié)果一致。MA值隨著KTS評(píng)分的降低逐漸降低，且四組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示MA值在一定程度上可反映多發(fā)傷患者的創(chuàng)傷程度，臨床上還待進(jìn)一步證實(shí)。

分析實(shí)驗(yàn)組多發(fā)傷患者TEG參數(shù)包括R值、K值、α角、MA值。R值為描記圖振幅達(dá)到2 mm所需的時(shí)間，對(duì)應(yīng)多種凝血因子逐步激活導(dǎo)致纖維蛋白開始形成的過程。K值為從凝血開始至TEG描記圖振幅達(dá)20 mm所需時(shí)間，對(duì)應(yīng)纖維蛋白交聯(lián)及其與血小板的相互作用。α角指從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，反應(yīng)凝血塊形成速率，與K值共同反映纖維蛋白與血小板的相互作用。MA值為描記圖上的最高振幅，反映血凝塊絕對(duì)強(qiáng)度和血凝塊的穩(wěn)定性，與血小板濃度、血小板功能以及血小板-纖維蛋白相互作用有關(guān)。對(duì)實(shí)驗(yàn)組多發(fā)傷患者TEG及常規(guī)凝血功能指標(biāo)相關(guān)性分析結(jié)果顯示R值與PT、APTT呈正相關(guān)，與Fib呈負(fù)相關(guān)，相當(dāng)于凝血活酶生成時(shí)間，相比于常規(guī)凝血檢查單個(gè)指標(biāo)更能明確機(jī)體凝血狀態(tài)是高凝還是低凝。K值與APTT、TT呈正相關(guān)，與Fib、PLT呈負(fù)相關(guān)；α角與Fib、D-二聚體、PLT呈正相關(guān)，與PT、APTT、TT呈負(fù)相關(guān)，相當(dāng)于凝血酶生成時(shí)間和速率，同時(shí)可評(píng)價(jià)纖維蛋白原的功能；MA值與Fib、PLT呈正相關(guān)，與PT呈負(fù)相關(guān)，主要反映血小板的聚集功能，能同時(shí)反映血小板的數(shù)量、質(zhì)量及功能狀態(tài)[22]。由此可見，TEG檢查可評(píng)價(jià)凝血功能障礙原因及類型，可以有效指導(dǎo)凝血因子、血小板、冷沉淀等血液制品的輸注和止血藥物的應(yīng)用，便于早期診斷、及時(shí)治療、縮短患者凝血功能障礙的恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)一步提高患者生存率。

綜上所述，常規(guī)凝血檢查與TEG檢查指標(biāo)相關(guān)性明顯，但TEG檢測(cè)在多發(fā)傷患者的中對(duì)高凝狀態(tài)的診斷優(yōu)于常規(guī)凝血。據(jù)TEG檢查原理可知，其亦存在一定的局限性，所以單憑一項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目評(píng)估創(chuàng)傷患者的凝血狀態(tài)及嚴(yán)重程度都是片面的，兩種檢查項(xiàng)目各有側(cè)重點(diǎn)，無法互相取代。如何根據(jù)臨床實(shí)際需要優(yōu)化組合評(píng)估多發(fā)傷患者凝血功能；如何將凝血功能相關(guān)指標(biāo)納入創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)估系統(tǒng)中，為急診科提供更直觀、便捷、有效的診斷和治療凝血功能障礙及評(píng)估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的方法，有待進(jìn)一步研究。