劉學(xué)鋒，劉開全，焦健，蘭賀軍

(1.河北省唐山市弘慈醫(yī)院，河北 唐山 063000；2.河北省唐山市開灤醫(yī)療集團(tuán)林西醫(yī)院，河北 唐山 063103)

髕骨骨折是臨床較常見的骨折類型之一，常由直接暴力以及股四頭肌強(qiáng)力收縮等間接暴力引起[1-3]。其中橫行骨折多是由于股四頭肌強(qiáng)烈收縮以及少數(shù)直接暴力所引起。臨床對(duì)于髕骨橫行骨折，當(dāng)骨折端移位<5 mm時(shí)采用保守治療，而當(dāng)骨折端移位≥5 mm時(shí)采用手術(shù)治療[1-4]。手術(shù)治療的目的不僅在于復(fù)位髕骨同時(shí)還需恢復(fù)伸膝裝置的連續(xù)性。目前，微創(chuàng)手術(shù)被廣泛應(yīng)用于不同骨折的治療，同時(shí)髕骨骨折的微創(chuàng)治療方案也成為臨床醫(yī)師在治療髕骨骨折時(shí)的首選[5-6]。大量學(xué)者在對(duì)比微創(chuàng)手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)認(rèn)為：閉合微創(chuàng)方法治療髕骨骨折較傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定方式，具有創(chuàng)傷小、出血少、減少骨折周圍血運(yùn)破壞、促進(jìn)骨折愈合以及美觀等優(yōu)點(diǎn)[6-11]。然而髕骨骨折微創(chuàng)手術(shù)的方式[12-13]很多，本研究選擇骨折端分離在1.0 cm及以上的髕骨橫行骨折為研究對(duì)象，對(duì)比閉合經(jīng)皮拉力螺釘固定以及關(guān)節(jié)鏡輔助下拉力螺釘固定在分離型髕骨橫行骨折中的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2015年1月至2017年12月我們收治符合選擇標(biāo)準(zhǔn)的髕骨橫行骨折患者40例，隨機(jī)分為兩組，A組20例采用閉合經(jīng)皮拉力螺釘固定，B組20例采用關(guān)節(jié)鏡輔助下拉力螺釘固定。兩組患者基本資料對(duì)比具有可比性(P>0.05，見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并向患者本人及家屬詳細(xì)介紹相關(guān)情況，簽署知情同意書。

本研究選擇標(biāo)準(zhǔn)：骨折端分離≥1.0 cm的閉合髕骨橫行骨折的患者，排除骨折端分離<1.0 cm的髕骨橫行骨折、開放性骨折、粉碎性骨折以及伴有同側(cè)下肢骨折的患者。骨折端的分離測(cè)量均由科室主任醫(yī)師完成，測(cè)量方法為在X線片上選擇髕骨兩骨折端分離距離的最遠(yuǎn)處并記錄測(cè)量數(shù)值。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前處理 術(shù)前對(duì)患者膝關(guān)節(jié)石膏制動(dòng)，采取冰敷消腫，將棉布包裹的冰袋置于膝關(guān)節(jié)兩側(cè)，30 min間隔10 min持續(xù)24 h，同時(shí)靜脈注射甘露醇降低組織水腫。對(duì)于視覺模擬評(píng)分在7分及以上的膝關(guān)節(jié)疼痛患者采取非甾體類藥物止痛治療。

表1 患者一般資料比較

1.2.2 術(shù)中處理 采取硬膜外麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單后下肢驅(qū)血于大腿根部上無菌止血帶，無菌中單折疊成圓柱形置于患肢膝關(guān)節(jié)后方，保持膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°。A組：術(shù)者雙手分別置于髕骨橫行骨折的兩骨折端，在雙手的配合下進(jìn)行復(fù)位。利用中指和拇指于髕骨的上極將其鉗住，示指將近端的骨折塊向下按壓固定于股骨滑車，另一只手將遠(yuǎn)端骨折塊與固定的近端骨折塊進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位滿意后由助手用點(diǎn)式復(fù)位鉗垂直于骨折線進(jìn)行固定，術(shù)中C型臂透視髕骨正側(cè)位，顯示髕骨對(duì)位對(duì)線良好、關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整后，自髕骨下極逆向置入2枚1.5 mm克氏針，再次正側(cè)位透視見髕骨復(fù)位良好、關(guān)節(jié)面平整，2枚克氏針分別位于髕骨中內(nèi)及中外1/3處。尖刀自克氏針置入處近端及遠(yuǎn)端各開口0.5 cm直至髕骨表面，磨鉆由遠(yuǎn)端向近端沿導(dǎo)針建立通道并逆向置入2枚長度合適的空心拉力螺釘，鋼絲從內(nèi)側(cè)空心拉力螺釘頭側(cè)進(jìn)尾側(cè)出，皮下緊貼髕骨表面潛行折返呈“8”字，穿過另一拉力螺釘，于髕骨外上方加壓擰緊?？p合各針眼，無菌敷料包扎。B組：屈曲膝關(guān)節(jié)60°，取常規(guī)膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)及外側(cè)入路建立通道。關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入膝關(guān)節(jié)后沖洗關(guān)節(jié)腔積血至液體清亮，關(guān)節(jié)鏡下按次序探查交叉韌帶、雙側(cè)半月板、關(guān)節(jié)面以及股四頭肌擴(kuò)張部，并清理關(guān)節(jié)腔，半月板、交叉韌帶及股四頭肌擴(kuò)張部存在損傷均進(jìn)行一期處理。退出關(guān)節(jié)鏡，保持膝關(guān)節(jié)屈曲20°～30°，相同的手法復(fù)位髕骨并由助手用點(diǎn)式復(fù)位鉗進(jìn)行固定，再次于關(guān)節(jié)鏡直視下觀察髕骨，視情況進(jìn)行調(diào)整直至鏡下顯示骨折端復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面無臺(tái)階。于髕骨下極至上極垂直于骨折線鉆入2枚1.5 mm克氏針，關(guān)節(jié)鏡、C型臂透視再次確認(rèn)復(fù)位良好后，尖刀沿克氏針根部切開皮膚0.5 cm、磨鉆建立通道、逆行置入2枚長度合適的空心拉力螺釘。鋼絲從內(nèi)側(cè)空心拉力螺釘頭側(cè)進(jìn)尾側(cè)出，直徑2.0 mm扁尖克氏針緊貼髕骨表面潛行建立交叉型通道，鋼絲沿通道折返呈“8”字，穿過另一拉力螺釘，于髕骨外下方加壓擰緊。縫合各針眼，無菌敷料包扎。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具，抬高患肢促進(jìn)靜脈回流。次日起支具保護(hù)下進(jìn)行小腿三頭肌及股四頭肌等長收縮練習(xí)；2～7 d由康復(fù)科醫(yī)師進(jìn)行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)屈伸及關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，康復(fù)過程循序漸進(jìn)逐漸增加患者膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度及核心肌力控制；7 d后應(yīng)用下肢被動(dòng)活動(dòng)機(jī)進(jìn)行由被動(dòng)至主動(dòng)的康復(fù)訓(xùn)練；14 d開始逐漸的負(fù)重行走，調(diào)節(jié)支具的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍由30°每周增加30°?；颊叱鲈汉髧诨颊叨ㄆ趤碓簭?fù)查，建立患者微信群指導(dǎo)患者在社區(qū)進(jìn)行科學(xué)合理的功能鍛煉。

1.2.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 分別于術(shù)后7 d、14 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估患側(cè)膝關(guān)節(jié)的疼痛、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能恢復(fù)情況。疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分法：Ⅰ級(jí)(0～3分)，無痛或輕微疼痛但可忍受，不影響睡眠；Ⅱ級(jí)(4～6分)，疼痛尚能忍受，影響睡眠；Ⅲ級(jí)(7～10分)，逐漸強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受。術(shù)后疼痛時(shí)間的計(jì)算為膝關(guān)節(jié)疼痛減輕為Ⅰ級(jí)，即視覺疼痛模擬評(píng)分≤3分時(shí)所持續(xù)的時(shí)間。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況評(píng)定采用Bostman髕骨骨折功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

兩組患者待麻醉完全消失后且在未進(jìn)行相關(guān)止痛治療前，于次日清晨進(jìn)行首次視覺模擬疼痛評(píng)分。于術(shù)后7 d、14 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月評(píng)估患側(cè)膝關(guān)節(jié)的疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。各項(xiàng)指標(biāo)及數(shù)據(jù)記錄均由各骨科小組副主任醫(yī)師完成。

不同時(shí)間段A組患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度較B組更嚴(yán)重，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且A組疼痛持續(xù)的時(shí)間更久，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組膝關(guān)節(jié)疼痛程度及疼痛持續(xù)時(shí)間的比較

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

兩組患者不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，B組患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度較A組更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

兩組患者不同時(shí)間的Bostman髕骨骨折功能評(píng)定比較，B組患者的膝關(guān)節(jié)優(yōu)良率較A組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；且B組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者不同時(shí)間髕骨骨折功能評(píng)定及愈合時(shí)間比較

圖1 術(shù)前側(cè)位X線片示髕骨橫行骨折，骨折端分離≥1.0 cm

圖2 術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下股四頭肌擴(kuò)張部修復(fù)

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示骨折對(duì)位對(duì)線良好

典型病例為一28歲男性患者，因踢足球時(shí)摔倒致左髕骨橫行骨折收入我院骨科。X線片示左髕骨橫行骨折，骨折端分離移位約1.5 cm，入院后予以患肢冰敷、制動(dòng)及抬高，甘露醇150 mL靜脈滴注q8h，完善各項(xiàng)檢查后于入院后第3天行關(guān)節(jié)鏡輔助下髕骨閉合復(fù)位內(nèi)固定+內(nèi)外側(cè)支持帶修復(fù)術(shù)，術(shù)后X線片示髕骨連續(xù)性恢復(fù)，外形良好，側(cè)位X線片見骨折端對(duì)位對(duì)線良好，關(guān)節(jié)面平整(見圖1～3)。

3 討 論

髕骨是人體最大的籽骨，包繞于股四頭肌肌腱纖維內(nèi)，與股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端共同組成人體的膝關(guān)節(jié)[14-15]。髕骨骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，同時(shí)由于骨折造成伸膝裝置的功能障礙，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致髕骨脫位的可能，因此在進(jìn)行髕骨骨折的治療時(shí)需同時(shí)關(guān)注伸膝裝置的重建恢復(fù)，可有效的避免關(guān)節(jié)周圍疼痛、關(guān)節(jié)僵硬甚至創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[16]。目前，微創(chuàng)手術(shù)的理念被應(yīng)用于各骨折的治療[17-19]，髕骨骨折的微創(chuàng)治療方案也層出不窮。江永良等[20]對(duì)比傳統(tǒng)的克氏針鋼絲“8”字繃帶固定與微創(chuàng)經(jīng)皮閉合螺釘固定在髕骨橫行骨折中的治療效果認(rèn)為，微創(chuàng)手術(shù)具有切口更小、術(shù)中出血更少、手術(shù)時(shí)間短及美觀等優(yōu)點(diǎn)。隨著關(guān)節(jié)鏡的普遍應(yīng)用，在關(guān)節(jié)鏡直視下復(fù)位固定髕骨橫行骨折，較閉合經(jīng)皮閉合螺釘固定更直觀更值得臨床推廣應(yīng)用[7-10]。在微創(chuàng)理論下如何更合理的選擇手術(shù)方式是骨科醫(yī)師值得思考的問題。本研究選擇骨折端分離≥1.0 cm的分離型髕骨橫行骨折患者為研究對(duì)象，對(duì)比閉合經(jīng)皮螺釘固定與關(guān)節(jié)鏡輔助下螺釘固定的臨床治療效果。在治療的過程中我們發(fā)現(xiàn)對(duì)于骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，存在明顯的非骨性伸膝裝置如髕骨旁股四頭肌擴(kuò)張部的撕裂傷，關(guān)節(jié)鏡下能夠明顯的發(fā)現(xiàn)該損傷，在關(guān)節(jié)鏡輔助下行一期的修理并進(jìn)行由內(nèi)向外的縫合技術(shù)恢復(fù)伸膝裝置的完整[20]。通過復(fù)位髕骨以及修復(fù)非骨性伸膝裝置，患者術(shù)后疼痛的程度減輕且疼痛的持續(xù)時(shí)間也縮短，更有利于患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。閉合經(jīng)皮螺釘由于未進(jìn)行非骨性伸膝裝置的一期修復(fù)，患者髕骨周圍存在明顯的疼痛，這就導(dǎo)致術(shù)后患者的視覺疼痛模擬評(píng)分較關(guān)節(jié)鏡組更高，同時(shí)在后續(xù)的門診復(fù)查中由于患者膝關(guān)節(jié)疼痛，而不得不延長患肢制動(dòng)以及支具的佩戴時(shí)間，大大延緩了患者的康復(fù)過程。因此我們認(rèn)為對(duì)于分離型的髕骨橫行骨折，要充分重視非骨性伸膝裝置的治療，爭(zhēng)取在關(guān)節(jié)鏡輔助下進(jìn)行早期修復(fù)[21-22]。

本研究通過對(duì)比不同時(shí)期兩種固定方式患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的恢復(fù)情況認(rèn)為，采用關(guān)節(jié)鏡輔助下螺釘固定的患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍恢復(fù)更迅速，一般于術(shù)后14 d左右就可恢復(fù)至90°，基本能夠允許正常行走而不受限制。在隨訪復(fù)查的過程中，我們發(fā)現(xiàn)采用閉合螺釘固定的患者膝關(guān)節(jié)存在不同程度的疼痛，這嚴(yán)重影響了患者膝關(guān)節(jié)的鍛煉與恢復(fù)。產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因可能是：a)關(guān)節(jié)鏡下可對(duì)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行清理，而閉合螺釘固定組對(duì)關(guān)節(jié)腔積血的清理非常有限，使得關(guān)節(jié)腔積血需要一段時(shí)間的機(jī)化吸收；b)股四頭肌擴(kuò)張部的一期修復(fù)，使得膝關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。在術(shù)后我們發(fā)現(xiàn)骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，股四頭肌擴(kuò)張部存在不同程度的需修復(fù)的撕裂傷，其中以內(nèi)側(cè)撕裂傷更為嚴(yán)重[16]。

多項(xiàng)研究顯示，切開復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療髕骨骨折雖可以充分了解骨折的形態(tài)，并在直視下清理關(guān)節(jié)腔、固定骨折端以及修復(fù)軟組織韌帶等損傷，但由于軟組織的剝離破壞了膝關(guān)節(jié)周圍的“黃金血”，不利于骨折的愈合。經(jīng)皮閉合置釘技術(shù)雖可以避免軟組織的剝離，但對(duì)關(guān)節(jié)腔的清理以及軟組織的修復(fù)卻存在不足，因此僅適用于簡單以及低損傷暴力所致的髕骨骨折。關(guān)節(jié)鏡輔助的閉合內(nèi)固定技術(shù)不僅可以充分清理關(guān)節(jié)腔，同時(shí)還可以探查潛在的損傷。本研究中發(fā)現(xiàn)2例髕骨骨折合并半月板損傷，1例合并前交叉韌帶損傷，均于鏡下行一期修復(fù)。因此，我們認(rèn)為對(duì)于骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，應(yīng)當(dāng)選取關(guān)節(jié)鏡輔助下的螺釘固定，有利于該類型患者的治療，更有利于患者的早期康復(fù)。

綜上所述，對(duì)于骨折端分離≥1.0 cm的髕骨橫行骨折，要充分重視非骨性伸膝裝置的修復(fù)重建。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助下的螺釘固定治療，具有損傷小、術(shù)后患者疼痛減輕且持續(xù)時(shí)間更短以及更快的功能恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。