高姣，王雅麗，高翠*，李平

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710032；2.廣州紅十字會(huì)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510220)

譫妄是一種急性、波動(dòng)性的精神疾病，主要表現(xiàn)為思維紊亂、定向力障礙、注意力不集中、晝夜顛倒、意識(shí)改變等癥狀[1]。ICU譫妄的發(fā)生率為16%～89%，其中老年髖部骨折術(shù)后患者譫妄的發(fā)生率為5%～61%，是外科術(shù)后患者譫妄發(fā)生率最高的疾病[2-5]。有研究[6-7]表明，譫妄是導(dǎo)致患者術(shù)后病死率增高、住院費(fèi)用增加的獨(dú)立高危因素，一旦發(fā)生譫妄會(huì)引起患者認(rèn)知功能障礙、ICU住院時(shí)間、呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間和總住院時(shí)間的延長(zhǎng)等負(fù)面結(jié)局。因此，如何預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生率和對(duì)早期譫妄患者提供有效的護(hù)理干預(yù)成為了近些年來廣大醫(yī)務(wù)人員研究的熱點(diǎn)。我院自2017年1月至12月對(duì)收治于ICU的248例老年髖部骨折患者進(jìn)行常規(guī)護(hù)理模式和應(yīng)用非藥物干預(yù)方案的臨床比較，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：a)年齡≥60歲；b)術(shù)前未發(fā)生過譫妄的患者；c)首次擬擇期手術(shù)的患者；d)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)準(zhǔn)許，且患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)既往有精神病史、神經(jīng)外科手術(shù)史或急性腦血管病史、腦血管癲癇病史或應(yīng)用過抗精神疾病藥物的患者；b)術(shù)前存在譫妄或癡呆且無法進(jìn)行正常交流的患者；c)生存時(shí)間≤24 h。

選取我院自2017年1月至12月收治于ICU的248例老年髖部骨折術(shù)后患者作為研究對(duì)象，其中男164例，女84例；年齡60～92歲；平均(78.39±6.74)歲；股骨頸骨折127例，粗隆間骨折121例；切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)13例，人工股骨頭置換術(shù)114例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)121例。所有患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各124例，兩組患者的年齡、性別、骨折部位、手術(shù)方式、住院時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對(duì)照組給予一般基礎(chǔ)護(hù)理措施，主要包括入院指導(dǎo)、術(shù)前準(zhǔn)備、營(yíng)養(yǎng)支持，術(shù)后常規(guī)吸氧，保持各種管路通暢，根據(jù)患者情況給予功能鍛煉及一般的心理護(hù)理等。觀察組在原有基礎(chǔ)上采用非藥物干預(yù)方案的方法，具體包括以下內(nèi)容。

1.2.1 成立跨科室譫妄管理小組 小組成員由骨科、手術(shù)室及ICU的護(hù)士組成，成員要求在本科室工作5年以上，護(hù)師以上職稱，譫妄管理小組由護(hù)理部統(tǒng)一管理并進(jìn)行譫妄相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，包括老年患者譫妄的高危因素、類型、評(píng)估方法、干預(yù)措施等，所有成員負(fù)責(zé)本科室患者譫妄的評(píng)估、上報(bào)、措施干預(yù)、人員培訓(xùn)等工作。

1.2.2 加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估及宣教 查閱相關(guān)文獻(xiàn)制定患者《譫妄危險(xiǎn)因素評(píng)估表》，內(nèi)容包括年齡、認(rèn)知功能、睡眠情況、行動(dòng)能力、疼痛程度、視覺聽覺水平、患病程度、感染情況、用藥情況及營(yíng)養(yǎng)狀況等10個(gè)方面，在患者入院時(shí)由骨科護(hù)士進(jìn)行譫妄危險(xiǎn)因素的評(píng)估，在患者進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU時(shí)做好交接工作，對(duì)于存在高危因素的患者重點(diǎn)交接；在患者手術(shù)前1 d由專門負(fù)責(zé)宣教的手術(shù)室護(hù)士和ICU護(hù)士的小組成員，到病房進(jìn)行手術(shù)過程、術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU的流程及本科室的基本情況介紹，使患者提前做好心理準(zhǔn)備。

1.2.3 注重患者術(shù)中的監(jiān)護(hù) 為了防止老年患者發(fā)生術(shù)中低體溫，手術(shù)室溫度控制在24～26℃；輸血、輸液及沖洗的生理鹽水均恒溫保存后使用，減少患者體溫的丟失，使患者體溫不低于36℃；另外加強(qiáng)術(shù)中生命體征的監(jiān)測(cè)，即時(shí)糾正低血壓、低氧血癥，血壓維持在90 mm Hg以上，血氧飽和度大于95%。

1.2.4 術(shù)后的多角度護(hù)理 a)患者轉(zhuǎn)入ICU后護(hù)理人員使用鎮(zhèn)靜程度評(píng)估表(richmond agitation-sedation scale，RASS)和ICU譫妄診斷的意識(shí)模糊評(píng)估法(confusion assessment method for the intensive care unit，CAM-ICU)對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估，每小時(shí)進(jìn)行RASS評(píng)分，每8 h對(duì)患者進(jìn)行譫妄評(píng)估。b)提高患者睡眠質(zhì)量，降低ICU室內(nèi)的各種噪聲，包括儀器報(bào)警聲、各種操作聲音、醫(yī)務(wù)人員說話聲等等；確保白天噪聲范圍在45 dB以下，夜間低于30 dB；實(shí)施規(guī)范的疼痛目標(biāo)管理措施，降低疼痛對(duì)于睡眠的影響。在夜間盡量減少不必要的操作，對(duì)于每晚23：00時(shí)入睡困難的患者，及時(shí)詢問其原因，給予調(diào)低燈光亮度，播放舒緩的音樂等措施，促進(jìn)患者入睡。c)護(hù)士在每班進(jìn)行至少一次的人物、時(shí)間和地點(diǎn)的定向提問，呼喚患者能睜眼并能正確回答3～4個(gè)問題或能完成一些簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作，如睜閉眼、活動(dòng)手指、伸舌頭等。提高患者對(duì)所處環(huán)境的認(rèn)知能力；在患者視線范圍內(nèi)放置較大字體的時(shí)鐘，加強(qiáng)患者的時(shí)間觀念。d)按照循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行早期術(shù)后活動(dòng)，首先根據(jù)患者病情、意識(shí)狀態(tài)、肌力評(píng)分等進(jìn)行評(píng)估，確定早期活動(dòng)等級(jí)，包括床上的自主活動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、床邊的坐位訓(xùn)練和床旁進(jìn)一步的活動(dòng)；具體內(nèi)容為術(shù)后第1天練習(xí)踝關(guān)節(jié)屈伸、雙側(cè)股四頭肌舒縮運(yùn)動(dòng)，每分鐘15～20次，重復(fù)10～20次，每天3次。術(shù)后第2天可增加被動(dòng)屈膝屈髖運(yùn)動(dòng)，屈曲持續(xù)5 s放松，每次10組，每天3次；術(shù)后第3天再增加主動(dòng)屈膝屈髖；術(shù)后第4天直腿抬高訓(xùn)練：抬高離床>50°，堅(jiān)持10～15 s放下，間隔5 s再抬高，5次為一組；床邊坐起，每天2～3次，每次30 min；術(shù)后第5天無負(fù)重或部分負(fù)重行走，每天1次，每次10～20 min；在患者活動(dòng)過程中注意評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度與患者的承受能力，根據(jù)患者反映適時(shí)的進(jìn)行調(diào)整。e)采取家屬彈性探視制度和多種形式的探視方法，如根據(jù)患者病情增加家屬探視次數(shù)和探視時(shí)間，使用視頻探視系統(tǒng)、手機(jī)視頻對(duì)話等多種方式進(jìn)行與患者交流。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 譫妄發(fā)生情況的比較 本研究采用采用國(guó)際通用的CAM-ICU，對(duì)轉(zhuǎn)入ICU后的老年髖部骨折術(shù)后患者進(jìn)行每8 h的譫妄評(píng)估，比較術(shù)后24 h內(nèi)、術(shù)后24～48 h、術(shù)后48～72 h、術(shù)后72 h至出院前不同時(shí)間段譫妄發(fā)生情況。

1.3.2 譫妄持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間及譫妄轉(zhuǎn)歸比較 收集兩組患者發(fā)生譫妄的持續(xù)時(shí)間及住院時(shí)間分別進(jìn)行比較；譫妄的轉(zhuǎn)歸標(biāo)準(zhǔn)：a)痊愈?；颊咦⒁饬φ系K消失，思維能力、睡眠狀態(tài)等恢復(fù)正常。b)好轉(zhuǎn)。譫妄癥狀明顯改善，但仍有部分臨床表現(xiàn)。c)無效?；颊吲R床表現(xiàn)無改善或出現(xiàn)加重、惡化情況。有效率為痊愈加好轉(zhuǎn)患者數(shù)除以患者總數(shù)。

1.3.3 患者滿意度比較 對(duì)院內(nèi)護(hù)理部提供的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)患者滿意度調(diào)查表進(jìn)行修改和調(diào)整，設(shè)計(jì)符合本次臨床研究的滿意度調(diào)查表，共涉及對(duì)護(hù)理人員的工作態(tài)度、技術(shù)操作水平、工作方式安排、相關(guān)知識(shí)宣教等4個(gè)方面，共25個(gè)問題，采取4分制評(píng)分，共100分，小于60分為不滿意，60～79分為一般滿意，80～90分為比較滿意，大于90分為非常滿意，以比較滿意和非常滿意計(jì)算滿意度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)于計(jì)量資料當(dāng)滿足正態(tài)性分布及方差齊性時(shí)采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不滿足時(shí)采用非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)于率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者不同時(shí)間段譫妄發(fā)生情況比較見表1，兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較見表2，兩組患者譫妄轉(zhuǎn)歸情況的比較見表3，兩組患者滿意度情況的比較見表4。

表2 兩組患者譫妄持續(xù)時(shí)間、住院時(shí)間的比較

表3 兩組患者譫妄轉(zhuǎn)歸情況的比較

表4 兩組患者滿意度情況的比較

3 討 論

老年髖部骨折患者在手術(shù)過程中需要進(jìn)行較大范圍的軟組織剝離，骨組織的切割磨銼等處理[8]；加之圍手術(shù)期的各種刺激容易使老年髖部骨折術(shù)后患者發(fā)生譫妄；最近幾年來國(guó)內(nèi)外的相關(guān)學(xué)者對(duì)于譫妄的治療和預(yù)防做了大量的研究，由于其發(fā)生的原因是由多種因素共同作用的結(jié)果，因此靠單一措施和方法很難取得明顯的效果[9]；根據(jù)美國(guó)SCCM2018年發(fā)布的《ICU內(nèi)成人患者疼痛，躁動(dòng)/鎮(zhèn)靜，譫妄，固定以及睡眠中斷的管理指南》[10]中指出不推薦在成人ICU患者使用預(yù)防性譫妄藥物治療方案，在譫妄的治療上也僅建議使用右美托咪啶對(duì)成人ICU譫妄患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜，以減少此類患者譫妄持續(xù)時(shí)間，但也只對(duì)非酒精性或非苯二氮卓類戒斷的譫妄患者推薦使用；另外有關(guān)于非藥物干預(yù)方案的Meta分析表明，多種方式的非藥物聯(lián)合干預(yù)策略可以降低譫妄的發(fā)生率，改善患者的預(yù)后[11]；因此在譫妄的預(yù)防和治療上目前主要推薦非藥物干預(yù)方案的方法；通過本次研究結(jié)果可以看出采用成立跨科室譫妄管理小組、加強(qiáng)術(shù)前評(píng)估及宣教、注重患者術(shù)中的監(jiān)護(hù)及術(shù)后多角度護(hù)理的非藥物干預(yù)方案，可有效降低ICU老年髖部骨折患者圍手術(shù)期譫妄的發(fā)生率，譫妄的持續(xù)時(shí)間及住院總時(shí)間明顯縮短，患者的轉(zhuǎn)歸及滿意度顯著提高；而國(guó)外常用的ABCDE集束化管理方法[12]在國(guó)內(nèi)的部分醫(yī)院有過應(yīng)用，但其要求要有跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，很難在多數(shù)醫(yī)院得到推廣；而本次研究的參與人員均為護(hù)理人員，因此在實(shí)施的難度上明顯降低；另外在實(shí)施過程發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員對(duì)譫妄的認(rèn)識(shí)明顯不足，所以如何提高對(duì)譫妄的重視程度是需要醫(yī)務(wù)工作者研究的另一個(gè)重要方向。