李海鵬，朱娟麗，楊紅梅，陳冬，石麗軍，姚建華，程桯

(1.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100700；2.解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853；3.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院骨科，北京 100102)

踝關(guān)節(jié)鏡在我國起步較晚，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，前踝關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用日趨成熟，在診斷與治療方面的適應(yīng)證不斷擴(kuò)展[1-2]。后踝關(guān)節(jié)鏡作為一種比較新的技術(shù)方法，可以用于踝關(guān)節(jié)后方疾病的診治，但是由于后內(nèi)側(cè)入路存在損傷脛后神經(jīng)和血管的潛在風(fēng)險，因此發(fā)展較前踝關(guān)節(jié)鏡緩慢[3]。我科應(yīng)用后踝關(guān)節(jié)鏡治療踝關(guān)節(jié)后方病變患者17例，獲得滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2015年11月至2017年4月，應(yīng)用后踝關(guān)節(jié)鏡共治療患者17例，其中男性11例，女性6例；平均年齡23.6歲(18～32歲)。后踝關(guān)節(jié)撞擊征7例，距骨骨軟骨損傷4例，后踝關(guān)節(jié)游離體2例，Haglund畸形4例。

手術(shù)適應(yīng)證：患者表現(xiàn)為踝關(guān)節(jié)后方的疼痛、腫脹伴活動受限，經(jīng)保守治療6個月以上效果不佳，本組病例病史時間平均17個月(8～29個月)。后踝關(guān)節(jié)撞擊征患者在踝關(guān)節(jié)極度跖屈時可誘發(fā)疼痛癥狀；X線片顯示距骨后突或分離的距后三角骨；MRI檢查顯示距后三角骨及周圍組織水腫信號。距骨骨軟骨損傷患者均經(jīng)MRI檢查證實(shí)，且損傷區(qū)域位于Raikin’s分區(qū)的7、8、9區(qū)。后踝關(guān)節(jié)游離體患者經(jīng)X線片檢查證實(shí)存在游離體。Haglund畸形患者存在跟腱后方腫脹及明顯壓痛，CT檢查顯示跟骨后上方突起，MRI檢查顯示跟腱充血水腫。

1.2 手術(shù)方法 患者采用俯臥位，足踝部位于手術(shù)床遠(yuǎn)側(cè)，標(biāo)記內(nèi)外踝遠(yuǎn)端及跟腱內(nèi)外緣，將踝關(guān)節(jié)置于中立位，從外踝尖端向跟腱畫一條與足底平行的連線，該連線與跟腱內(nèi)外緣交點(diǎn)的近端5 mm即為后外入路和后內(nèi)入路切口位置(見圖1)。

圖1 后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路設(shè)計(jì)圖 圖2 關(guān)節(jié)鏡下示長屈肌腱

Haglund畸形患者后外及后內(nèi)入路位于常規(guī)后踝關(guān)節(jié)鏡入路的遠(yuǎn)端，稍高于跟骨。同樣先建立后外入路，鈍頭穿刺錐及套管朝跟骨后上結(jié)節(jié)方向穿刺，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下建立后內(nèi)入路，清理跟腱前方充血變性滑囊，顯露跟骨后方骨突，被動活動踝關(guān)節(jié)觀察其與跟腱撞擊情況，刺入注射器針頭至骨質(zhì)跟骨后上結(jié)節(jié)，透視定位，確定鏡下需要定點(diǎn)局限成形的骨贅區(qū)域，磨鉆磨除鏡下劃定區(qū)域的骨突部分，撞擊試驗(yàn)和后足內(nèi)翻撞擊試驗(yàn)均陰性[6-7]。

1.3 療效評價 所有患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月和末次隨訪時均采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評價疼痛情況(總分10分)，采用美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)踝-后足功能評分對踝關(guān)節(jié)進(jìn)行綜合功能評定，并且根據(jù)隨后隨訪的AOFAS評分對患者療效進(jìn)行分級，90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差[5]。

2 結(jié) 果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間6～19個月，平均13.6個月。術(shù)前疼痛VAS評分平均(6.7±1.3)分，術(shù)后1個月、3個月和末次隨訪時分別為(2.7±1.5)分、(1.4±0.9)分和(1.2±0.6)分，與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)前AOFAS踝-后足功能評分平均(49.8±6.9)分，末次隨訪時平均(87.5±7.3)分，其中優(yōu)11例，良4例，可2例，優(yōu)良率為88.2%。所有患者切口均一期愈合，無皮膚壞死、感染，無切口周圍麻木及跟腱損傷、小隱靜脈損傷等并發(fā)癥。

典型病例一為23歲男性患者，左踝關(guān)節(jié)疼痛不適1年余入院，入院診斷左后踝關(guān)節(jié)游離體，滑膜軟骨瘤病，入院后行后踝關(guān)節(jié)鏡下游離體取出術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)良好(見圖3～6)。典型病例二為27歲男性患者，左足跟部疼痛不適活動受限2年，加重6個月，入院診斷左跟腱止點(diǎn)炎，Haglund畸形，入院后行關(guān)節(jié)鏡下跟骨成形術(shù)，術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動改善，疼痛緩解(見圖7～10)。

圖3 術(shù)前X線片示踝關(guān)節(jié)后方大量游離體 圖4 關(guān)節(jié)鏡下取出游離體 圖5 取出12塊游離體大體照 圖6 術(shù)后X線片示游離體取出完全

圖7 術(shù)前CT示跟骨后上方增生 圖8 關(guān)節(jié)鏡下顯示跟骨增生位置 圖9 關(guān)節(jié)鏡下磨削跟骨增生 圖10 術(shù)后CT示跟骨后上方增生處理徹底

3 討 論

我國關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在過去30年得到快速發(fā)展，已經(jīng)廣泛應(yīng)用到膝關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)疾患的診治中[8]。踝關(guān)節(jié)鏡由于關(guān)節(jié)間隙狹窄，需要特殊操作器械，所以在我國起步較晚，發(fā)展較慢。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)器械的完善，踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的適應(yīng)證逐步拓寬，手術(shù)效果也越來越好[1]。雖然前踝關(guān)節(jié)鏡已經(jīng)是一種被廣泛接受的技術(shù)，但后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)仍然是一種相對較新的手術(shù)方法[9]。

后踝撞擊是一種以踝后部疼痛為主要特征的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為跖屈活動受限。Vilá等[11]比較和評估了采用后踝關(guān)節(jié)鏡處理后踝撞擊的臨床結(jié)果，38例后踝撞擊患者平均隨訪27.6個月(12.5～52個月)。采用AOFAS評分進(jìn)行評估，隨訪時AOFAS評分從術(shù)前67.42分上升到末次隨訪時的97.13分，沒有發(fā)生并發(fā)癥，顯示后踝關(guān)節(jié)鏡在后踝撞擊綜合征方面有很好的應(yīng)用價值。Batista等[12]前瞻性分析了采用后踝關(guān)節(jié)鏡治療24例Raikin分區(qū)7、8、9區(qū)的距骨骨軟骨損傷患者的臨床療效，平均時間隨訪26.2個月(18～84個月)。結(jié)果顯示AOFAS評分從術(shù)前45.5分提高至末次隨訪時的85.29分，所有患者對手術(shù)結(jié)果滿意。作者認(rèn)為后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后距骨骨軟骨病變是安全有效的，可以減少恢復(fù)到運(yùn)動的時間。

Haglund畸形傳統(tǒng)手術(shù)方式是采用開放手術(shù)切除炎性滑囊，Ortmann等對30例Haglund畸形患者采用內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療，平均隨訪35個月，結(jié)果顯示術(shù)前AOFAS平均62分，術(shù)后平均97分。26例優(yōu)，3例良好，沒有傷口并發(fā)癥或術(shù)后感染[13]。Jerosch等[13]對81例Haglund畸形患者進(jìn)行治療，平均隨訪35.3個月(12～72個月)，根據(jù)Ogilvie-Harris評分評定，41例優(yōu)秀，34例良好，所有患者術(shù)后X線片顯示足跟骨切除徹底。

本文采用后踝關(guān)節(jié)鏡治療后踝關(guān)節(jié)疾患17例，病種包括常見的后踝關(guān)節(jié)撞擊征、距骨骨軟骨損傷、后踝關(guān)節(jié)游離體、Haglund畸形，所有患者經(jīng)臨床隨訪均獲得滿意的療效，結(jié)果顯示關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)時間短、術(shù)后恢復(fù)快、幾乎沒有并發(fā)癥。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，后踝關(guān)節(jié)鏡具有明顯優(yōu)勢，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)可以直視下觀察到踝關(guān)節(jié)的后方結(jié)構(gòu)，放大至正常的5～6倍，同時關(guān)節(jié)鏡提供了微創(chuàng)的技術(shù)手段處理病變，因此便于術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程，減少瘢痕形成，減少術(shù)后并發(fā)癥[14-15]。

3.2 后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作體會 盡管已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道了后踝關(guān)節(jié)鏡的臨床療效，但是與前踝關(guān)節(jié)鏡獲得廣泛認(rèn)可相比，后踝關(guān)節(jié)鏡由于后內(nèi)側(cè)入路存在損傷脛后神經(jīng)和血管的風(fēng)險，臨床開展緩慢。Yammine等[16]對13篇文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示神經(jīng)損傷的風(fēng)險高達(dá)22.8%。因此對踝關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)的充分了解和精確的手術(shù)操作技術(shù)對開展后踝關(guān)節(jié)鏡至關(guān)重要[10]。

總之，在掌握踝關(guān)節(jié)后方解剖和關(guān)節(jié)鏡操作技術(shù)要點(diǎn)的情況下，開展后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是安全可靠的，本研究通過采用后踝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療后踝關(guān)節(jié)疾病，獲得了滿意的療效，作者認(rèn)為這是一種值得推廣的技術(shù)方法。