控制性降壓技術(shù)在骨科手術(shù)中的應(yīng)用

舒禮佩

[摘要] 骨科手術(shù)術(shù)中采取控制性降壓不僅可以減少術(shù)中失血量，也可以為術(shù)者提供良好的術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)安全性，同時(shí)可以降低術(shù)中輸異體血的概率，節(jié)約用血且安全性好，提高患者的恢復(fù)質(zhì)量。該文通過(guò)對(duì)減少骨科手術(shù)術(shù)中出血量及輸異體血的措施和控制性降壓在骨科手術(shù)中的重要性進(jìn)行研究，深入分析控制性降壓的理論基礎(chǔ)，控制性降壓對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的影響以及控制性降壓技術(shù)，最后對(duì)控制性降壓常見(jiàn)藥物，骨科常用控制性降壓方法及注意事項(xiàng)進(jìn)行系統(tǒng)性分析，通過(guò)綜合研究來(lái)提升控制性降壓技術(shù)的應(yīng)用，為患者的疾病治療提供更好的技術(shù)支撐。

[關(guān)鍵詞] 控制性降壓技術(shù);骨科;手術(shù);應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）07（c）-0194-05

Application of Controlled Antihypertensive Technique in Orthopedic Surgery

SHU Li-pei

Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Nanning， Guangxi， 530021 China

[Abstract] Controlled blood pressure during orthopedic surgery can not only reduce intraoperative blood loss， but also provide a good field for the surgeon， shorten the operation time， increase the safety of surgery， and reduce the probability of intraoperative allogeneic blood loss. It saves blood and is safe， and improves the recovery quality of patients. In this paper， we study the importance of reducing the amount of bleeding during orthopedic surgery and the treatment of allogeneic blood and the importance of controlled hypotension in orthopedic surgery， and deeply analyze the theoretical basis of controlled hypotension， and control the influenced and controlled antihypertensive technology of decompression on various systems of the body， and finally systematically analyzing the common drugs for controlling hypotension， commonly used controlled antihypertensive methods and precautions for orthopedics， and improving the application of controlled antihypertensive technology through comprehensive research for the treatment of patients' diseases. Provide better technical support.

[Key words] Controlled hypotensive technique; Orthopedics; Surgery; Application

骨科手術(shù)主要涉及脊柱、四肢骨胳和肌肉系統(tǒng)，這類手術(shù)部位血供豐富，且全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、多個(gè)節(jié)段的脊柱手術(shù)、骨盆及骶尾部腫瘤切除術(shù)及骨髓腔等手術(shù)的手術(shù)創(chuàng)面大且滲血、出血不易控制，加之脊柱類手術(shù)范圍廣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。因此這類手術(shù)往往出血量很多，短期內(nèi)即可出現(xiàn)大量失血?？刂菩越祲杭夹g(shù)可以減少骨科手術(shù)中的失血量及輸異體血的數(shù)量?，F(xiàn)將控制性降壓技術(shù)在骨科手術(shù)中的應(yīng)用作一綜述。

1? 減少骨科手術(shù)術(shù)中出血量及輸異體血的措施

目前能夠采取的措施主要有：術(shù)前充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，與外科醫(yī)生溝通手術(shù)方案，必要時(shí)可采取血管栓塞術(shù)、控制性降壓技術(shù)等來(lái)減少術(shù)中失血量;采取自體輸血技術(shù)減少患者輸入異體血的概率和數(shù)量，從而減少輸入異體血帶來(lái)的多種并發(fā)癥[1]。

自體輸血適用于稀有血型、紅細(xì)胞或血小板增多癥、術(shù)前評(píng)估術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)出血量多以及有輸注異體血禁忌證的患者，且要求患者的Hb>110 g/L或HCT>0.33。然而骨折手術(shù)患者術(shù)前往往存在不同程度的貧血，自體輸血受到限制;另外血液回收裝置價(jià)格昂貴，很多基層醫(yī)院亦不具備此技術(shù)。因此綜合考慮減少術(shù)中失血量及輸異體血的數(shù)量的方法中，能夠容易采取和在各等級(jí)醫(yī)院中廣泛使用的技術(shù)是術(shù)中控制性降壓。

2? 控制性降壓在骨科手術(shù)中的重要性

控制性降壓（Controlled hypotention，CH）：指采用降壓技術(shù)和藥物等方法，在手術(shù)關(guān)鍵部位時(shí)有目地的降低患者的收縮壓至80～90 mmHg或平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）至50～65 mmHg，且重要器官無(wú)缺血缺氧性損害，停止降壓后，血壓可逐漸恢復(fù)至術(shù)前正常水平，無(wú)永久性器官損害?？刂菩越祲簯?yīng)用于骨科手術(shù)，不僅可以減少術(shù)中失血量，也可以為術(shù)者提供良好的術(shù)野，縮短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)安全性;同時(shí)降低了術(shù)中輸異體血的概率，節(jié)約用血且安全性好，患者的恢復(fù)質(zhì)量可有效提高。

3? 控制性降壓技術(shù)

3.1 控制性降壓技術(shù)的基礎(chǔ)理論

心輸出量（CO）、血液容量、總外周阻力（TSVRI）、血液粘稠度、血管壁彈性以及MAP是維持血壓的主要因素，為了保證組織和重要器官的血液灌流量，血壓降低的同時(shí)可以通過(guò)擴(kuò)張血管內(nèi)徑來(lái)代償。穩(wěn)定的心輸出量對(duì)維持組織的血流灌注量十分重要，人體血容量的70%分布于靜脈血管系，如靜脈擴(kuò)張，回心血量減少，心輸出量即降低，動(dòng)脈血壓下降，因此靜脈回心血量的調(diào)節(jié)是降壓中可采取的重要控制性方法。另一方面，心輸出量=心率×每搏輸出量，若心率加快，心輸出量則增加，血壓常難下降，故控制心率亦是控制性降壓的重要措施。

3.2控制性降壓對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的影響

控制性降壓過(guò)程中，腦和心肌最易受損，保證腦和心肌代謝所需的氧供非常重要。若血壓過(guò)低，會(huì)引起腦氧代謝率降低、術(shù)后認(rèn)知功能障礙、腦缺血及腦梗死、心肌缺血及心肌梗死等。雖然腦血管可以通過(guò)自身調(diào)節(jié)使腦血流量基本保持恒定，但控制性降壓期間平均動(dòng)脈壓的安全底線為50～55 mmHg，且宜盡量保持PaCO2接近正常水平。研究顯示術(shù)中采用急性高容量血液稀釋聯(lián)合控制性降壓可明顯減少骨科患者術(shù)中出血量及輸異體血的量，可明顯降低腦氧代謝率，利于維持腦氧供需平衡[2];采用右美托咪定與硝酸甘油聯(lián)合控制性降壓較單用硝酸甘油的安全性更高，對(duì)老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能無(wú)明顯影響[3];七氟醚及丙泊酚在老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中行控制性降壓均可引起術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的認(rèn)知功能下降，但麻醉中使用丙泊酚的患者，其認(rèn)知功能影響程度較小，恢復(fù)較早[4]。另外，控制性降壓可能會(huì)引起心率反射性增快，從而心臟氧耗增加，舒張期縮短從而心肌血流灌注量減少，但因?yàn)樾呐K前后負(fù)荷均減輕，因此心肌總的氧耗是下降的，心肌的氧供需平衡仍能維持正常。

腎臟血循環(huán)也具有良好的自身調(diào)節(jié)功能，當(dāng)MAP低于65 mmHg時(shí)，雖然降低了腎小球?yàn)V過(guò)率引起尿量減少，但正常腎組織代謝所需的血流仍是足夠的，因此缺血缺氧性損害及腎功能不全不常發(fā)生。腎血流的短時(shí)間減少不會(huì)引起腎實(shí)質(zhì)的損害，待控制性降壓結(jié)束及血壓恢復(fù)正常后，腎臟功能可恢復(fù)正常。另外，肝臟在控制性降壓期間易出現(xiàn)灌注血流不足與細(xì)胞缺氧，因此必要時(shí)可通過(guò)心血管調(diào)節(jié)藥物維持心輸出量。

3.3? 控制性降壓技術(shù)

1917年Cushing首次闡明了麻醉期間控制性降壓的優(yōu)點(diǎn)后，隨后控制性降壓理論與技術(shù)日益完善?？刂菩越祲杭夹g(shù)可以通過(guò)過(guò)度機(jī)械通氣、改變體位、控制心率和循環(huán)血容量等生理性技術(shù)實(shí)現(xiàn)，但生理性降壓的范圍和幅度有限，控制出血效果不佳。1948年Griffiths和Gillies用脊麻方法產(chǎn)生低血壓，1950年開(kāi)始采用硬膜外麻醉來(lái)進(jìn)行控制性降壓，1952年Greene提倡全麻配合高位脊麻技術(shù)來(lái)進(jìn)行術(shù)中控制性降壓。但通過(guò)高平面椎管內(nèi)阻滯范圍來(lái)降壓，其效果雖好，也可減少術(shù)中出血量，但其血壓降低范圍不可控且恢復(fù)正常需依賴藥物代謝及血管活性藥，因此不良反應(yīng)多。1962年以后，使用血管平滑肌擴(kuò)張藥進(jìn)行降壓，翻開(kāi)了控制性降壓的新篇章;因?yàn)椴捎盟幚韺W(xué)技術(shù)控制性降壓，其降壓范圍可控，效果確切，停用藥物后可迅速恢復(fù)至正常血壓，因此操作簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)少，是目前臨床上控制性降壓的主要措施，因此本文主要論述采用藥物進(jìn)行控制性降壓。

4? 控制性降壓技術(shù)在骨科手術(shù)中的應(yīng)用

控制性降壓在骨科手術(shù)中得到了成功的應(yīng)用。隨著時(shí)間的推移，人們使用了許多不同的藥物，如麻醉氣體、Ca通道阻滯劑、受體阻滯劑、硝酸甘油、硝普鈉、阿片類和麻醉藥。

4.1? 控制性降壓常見(jiàn)藥物

4.1.1? 麻醉藥物? 靜脈麻醉藥物（瑞芬太尼）和揮發(fā)性麻醉氣體（氟烷、異氟烷、七氟烷）：瑞芬太尼屬于超短效阿片類受體激動(dòng)劑，可引起劑量依賴性血壓下降，不會(huì)引起反射性心率增快和反跳性高血壓，不會(huì)增加心肌耗氧量。瑞芬太尼用量越大，降壓幅度越大，并具有降壓封頂效應(yīng)，降壓幅度越大，降壓封頂效應(yīng)發(fā)生率越大[5]。瑞芬太尼控制性降壓用于老年脊柱手術(shù)患者，可減少術(shù)中失血，但提高了血清S100β蛋白含量，早期術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生率較高[6-7]。異氟烷具有顯著的擴(kuò)張血管作用，可控性好且具有大腦保護(hù)作用，但在顱內(nèi)壓自我調(diào)節(jié)功能降低的患者中，可通過(guò)增加腦脊液的生成量而誘發(fā)顱內(nèi)壓增高，引起或加重腦水腫，因而使用異氟烷降壓時(shí)應(yīng)配合α及β受體阻滯劑來(lái)減少其單用時(shí)的不良反應(yīng)。嚴(yán)重低血壓時(shí)，機(jī)體內(nèi)臟處于低灌注狀態(tài)，異氟烷較氟烷或恩氟烷能更好的維持胃腸道的血流與氧供，保護(hù)機(jī)體內(nèi)臟的功能。

4.1.2? 血管擴(kuò)張藥（硝普鈉、硝酸甘油、嘌呤類衍生物）? 硝普鈉可直接擴(kuò)張中小動(dòng)脈血管，可削弱腦血管自主調(diào)節(jié)能力，產(chǎn)生氰化物的量與其用量正相關(guān)，有耐藥現(xiàn)象，因此肝腎功能明顯障礙者不宜采用。使用硝普鈉降壓，雖然腦血流量會(huì)降低，但腦灌注壓仍在穩(wěn)定水平。臨床上最常用的是硝酸甘油，可以直接作用于靜脈血管從而擴(kuò)張容量血管，代謝產(chǎn)物無(wú)毒性;但單獨(dú)使用可引起反射性心率加快，長(zhǎng)時(shí)間及大劑量應(yīng)用時(shí)有可能發(fā)生正鐵血紅蛋白癥。

4.1.3? 交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥（三甲噻芬、阿方那特）? 臨床上目前已少用，因?yàn)槠浣祲鹤饔秒m然可以控制，且可用升壓藥恢復(fù)血壓，但其可以同時(shí)阻滯副交感神經(jīng)，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，甚至死亡。

4.1.4? α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑? 右美托咪定可降低交感神經(jīng)的敏感性，有效擴(kuò)張血管，并降低兒茶酚胺含量，有效降低MAP。還可抑制去甲腎上腺素釋放，減慢心率，同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用。右美托咪定是一種有效和安全的藥物，可用于成人骨科手術(shù)的控制性降壓，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[8-9]。

4.1.5? β-腎上腺素能受體阻斷藥? 美托洛爾和艾司洛爾屬于超短效、高選擇性心臟β1受體阻滯藥，降低心率，同時(shí)有效抑制因血管擴(kuò)張引起的心率加快;可明顯抑制心肌，只用于短暫性降壓。

4.1.6? α和β腎上腺素能受體聯(lián)合阻斷藥? 拉貝洛爾半衰期較長(zhǎng)，使用時(shí)可能會(huì)掩蓋急性失血后的腎上腺素能反應(yīng)。其聯(lián)合吸入麻醉藥，不會(huì)升高顱內(nèi)壓，可產(chǎn)生良好的協(xié)同降壓效應(yīng)，而聯(lián)合靜脈麻醉藥則效力較差。

4.1.7? 鈣離子通道阻斷藥? 臨床上常用的是尼卡地平，其對(duì)動(dòng)脈、冠脈和腦血管具有選擇性，擴(kuò)張血管作用時(shí)間長(zhǎng)且起效快，不影響心肌收縮力和心輸出量，無(wú)心率增快副作用。其擴(kuò)血管作用與劑量呈線性關(guān)系，降壓作用隨時(shí)間增強(qiáng)，靜注鈣劑可恢復(fù)血壓。單獨(dú)使用時(shí)劑量為10～25 μg/（kg·h），劑量偏大，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有一定影響，且需要維持較深的麻醉程度。

4.1.8? 三磷酸腺苷（ATP）? 腺苷擴(kuò)張血管的作用強(qiáng)，且直接抑制竇房結(jié)功能，降壓時(shí)不產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速。降壓效果與劑量和注射速度有關(guān)，適用于短時(shí)間降壓。

4.2? 骨科常用控制性降壓方法

可以通過(guò)降低心輸出量和擴(kuò)張全身血管來(lái)進(jìn)行，但降低心輸出量的降壓方法單獨(dú)使用是不安全的，因?yàn)榭刂菩越祲浩陂g需保證足夠的心輸出量來(lái)維持重要器官組織的血流灌注。在實(shí)際操作時(shí)，應(yīng)聯(lián)合不同的控制性降壓技術(shù)，或是這兩類降壓藥物聯(lián)合使用，增強(qiáng)降壓效果，減少不良反應(yīng)，使控制性降壓技術(shù)更方便、安全。

4.2.1? 不同的控制性降壓技術(shù)? 采用硬膜外麻醉進(jìn)行控制性降壓可以有效減少患者的術(shù)中出血量，減少異體血的輸入，且術(shù)后無(wú)神經(jīng)或其他重要器官功能受損[10]。李貝等[11]研究顯示在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中采用控制性降壓復(fù)合腰-硬聯(lián)合麻醉，可以明顯減少術(shù)中出血量，并降低腦組織氧耗，可安全地用于高齡人工股骨頭置換術(shù)。

4.2.2? 不同的藥物配合? 控制性降壓方法臨床上以快速、短效的血管活性藥物為首選，同時(shí)輔以揮發(fā)性麻醉藥和（或）β-受體阻滯劑的聯(lián)合用藥方法。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚維持麻醉，可降低腦氧代謝率、增加腦組織對(duì)缺氧的耐受性[12]。右美托咪定聯(lián)合其他降壓藥物用于骨科手術(shù)的控制性降壓，可以減少其他藥物和麻醉藥的使用，術(shù)中失血量減少，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)。如右美托咪定聯(lián)合尼卡地平降壓，術(shù)后蘇醒與拔管時(shí)間縮短，并可通過(guò)降低患者血清IL-6、TNF-α和CRP的水平來(lái)減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，利于患者術(shù)后恢復(fù)[13-14];右美托咪定聯(lián)合七氟醚降壓，除術(shù)中MAP和心率更平穩(wěn)外，拔管時(shí)間縮短[15];右美托咪定與硝酸甘油降壓在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和腰椎手術(shù)中能夠更好的達(dá)到降壓目的，還可保持其心率平穩(wěn)，藥物安全性高[16-17];右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼在脊柱和肩關(guān)節(jié)手術(shù)中降壓，可減少降壓的誘導(dǎo)時(shí)間且血壓恢復(fù)時(shí)間不受影響，蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間雖相對(duì)延長(zhǎng)，但能有效抑制氣管拔管心血管反應(yīng)和預(yù)防瑞芬太尼停用后疼痛，明顯降低蘇醒期不良反應(yīng)，蘇醒質(zhì)量高于單獨(dú)使用瑞芬太尼降壓患者[18-19]。

較小劑量的艾司洛爾與血管擴(kuò)張藥聯(lián)合使用，可有效控制患者的平均動(dòng)脈壓和心率，既不會(huì)產(chǎn)生反射性心動(dòng)過(guò)速，又可避免引起心肌抑制。硝酸甘油復(fù)合艾司洛爾比硝普鈉復(fù)合艾司洛爾能更有效地降低椎靜脈血流，可能更適用于脊柱手術(shù)的術(shù)中控制性降壓[20]。硝酸甘油聯(lián)合拉貝洛爾使用，不但可以達(dá)到降壓效果，還不會(huì)使患者的心率增快，有效地保障患者在控制性降壓過(guò)程中的安全[21]。硝酸甘油聯(lián)合瑞芬太尼控制性降壓，可以增強(qiáng)降壓效果，減少瑞芬太尼使用量，防止不良反應(yīng)的發(fā)生;硝酸甘油引起反射性心率增快，瑞芬太尼興奮迷走神經(jīng)，降低交感神經(jīng)活性，減慢心率，還可抑制心肌收縮、減少冠脈血流[22]。

5? 控制性降壓的注意事項(xiàng)

控制性降壓技術(shù)仍有很多并發(fā)癥，使用不當(dāng)會(huì)存在潛在危險(xiǎn)，因此麻醉醫(yī)生除具備熟練的控制性降壓技術(shù)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須掌握有關(guān)基礎(chǔ)理論知識(shí)，嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，以確?；颊甙踩?/p>

5.1? 麻醉要求

術(shù)中保持麻醉平穩(wěn)，全身麻醉必須達(dá)到一定的麻醉深度，因?yàn)槿砺樽砥陂g控制性低血壓可使腦電雙頻譜指數(shù)降低，進(jìn)而影響麻醉深度的判斷[23]。做好相關(guān)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，最好直接監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，及時(shí)觀察和處理血壓變化。同時(shí)備好相關(guān)血管活性藥物。

5.2? 補(bǔ)充血容量

麻醉誘導(dǎo)前必須保持靜脈通道通暢。術(shù)中隨時(shí)觀察手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)估計(jì)失血量并及時(shí)補(bǔ)足失血量，保證機(jī)體有足夠的有效血容量。在血壓突然急劇下降時(shí)，不輕易使用升壓藥，以免術(shù)野滲血增加;應(yīng)及時(shí)查找原因，加快輸血輸液，調(diào)整控制性降壓藥物劑量。

5.3? 降壓幅度

正?；颊?，MAP安全低限為50～55 mmHg，慢性高血壓患者，短時(shí)間內(nèi)MAP安全低限為55～65 mmHg;但應(yīng)關(guān)注患者的基礎(chǔ)血壓，一般降低基礎(chǔ)血壓的30%，再根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)和術(shù)野情況進(jìn)行調(diào)節(jié);若為老年患者或合并有高血壓、血管硬化者，降壓幅度不應(yīng)超過(guò)基礎(chǔ)血壓的40%。降壓過(guò)程中應(yīng)保證腦、心、腎臟、肝臟等重要臟器的血流，再根據(jù)患者的個(gè)體化情況，隨時(shí)調(diào)整降壓幅度和水平。在滿足外科手術(shù)需求的情況下，應(yīng)盡可能維持血壓在較高水平，且在手術(shù)可能出血或滲血最多的關(guān)鍵步驟時(shí)采取控制性降壓并盡量縮短降壓時(shí)間。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，采用艾司洛爾聯(lián)合硝普鈉將MAP降至50 mm Hg持續(xù)低血壓2 h，大鼠有腦損傷表現(xiàn)，持續(xù)低血壓4 h可出現(xiàn)明顯腦損傷臨床癥狀。因此把控制性降壓的安全閾值持續(xù)時(shí)間限制在2 h內(nèi)比較合理[24]。另有研究證明，在脊柱側(cè)彎矯形術(shù)中采用硝普納行控制性降壓，維持MAP在60 mmHg左右時(shí)，術(shù)中失血量明顯減少，且對(duì)腎臟和脊髓功能沒(méi)有明顯影響[25]。

5.4? 通氣與氧合

降壓時(shí)，毛細(xì)血管動(dòng)-靜脈直捷通路開(kāi)放，肺分流量和無(wú)效腔量均可能增加，可引起組織缺氧，因此控制性降壓期間，應(yīng)該適當(dāng)?shù)奶岣呶胙鯘舛?，確保潮氣量和每分鐘通氣量略大于正常，保持PaCO2在正常范圍內(nèi)。若使用硝普鈉降壓時(shí)，氰化物會(huì)損害組織攝氧能力，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)氧合指數(shù)，及時(shí)糾正低氧血癥。

5.5? 停止降壓

在手術(shù)可能出血或滲血的關(guān)鍵步驟結(jié)束后，應(yīng)停止控制性降壓，10～20 min內(nèi)逐漸恢復(fù)血壓至正常水平;且在血壓恢復(fù)正常后，術(shù)野徹底止血，再進(jìn)行傷口的縫合，以免出現(xiàn)繼發(fā)性的術(shù)后出血。停用降壓藥物后并不意味著降壓作用完全消失，體位性低血壓仍很顯著。有研究顯示，硝普鈉復(fù)合鹽酸艾司洛爾誘導(dǎo)大鼠行控制性低血壓，停止控制性降壓后，大鼠血漿腦紅蛋白表達(dá)逐漸增強(qiáng)，其相關(guān)神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)在術(shù)后24 h后逐漸增強(qiáng)[26]。因此停用降壓藥物后，必須加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。

5.6? 控制性技術(shù)亦有很多并發(fā)癥

控制性技術(shù)亦有很多并發(fā)癥，存在潛在風(fēng)險(xiǎn)，可以引起腦栓塞與腦缺氧、冠狀動(dòng)脈供血不足、心梗、心衰等心腦血管意外，還可以引起降壓后反應(yīng)性出血、腎功能不全、血管栓塞、持續(xù)性低血壓、休克、嗜睡及蘇醒延遲等不良后果。若患者有重要臟器實(shí)質(zhì)性病變者、血管病變者、低血容量或嚴(yán)重貧血者，應(yīng)禁止采取控制性降壓技術(shù)來(lái)達(dá)到減少術(shù)中失血量的目的。若用于脊柱手術(shù)患者，則僅適用于脊髓神經(jīng)功能完善的患者，若脊柱手術(shù)為T3和T10段水平附近的手術(shù)，脊髓存在血供危險(xiǎn)區(qū)，低血壓導(dǎo)致脊髓缺血損傷的危險(xiǎn)增加，術(shù)中應(yīng)用控制性降壓藥慎重，必須保證脊髓和脊神經(jīng)有充分的灌注和氧供。有研究顯示，在控制性降壓期間，頸髓比胸、腰段脊髓對(duì)缺血缺氧更敏感[27]，因此頸髓手術(shù)不宜控制過(guò)低的血壓水平。甚至某些情況下，脊柱手術(shù)術(shù)中需要維持高血壓，尤其是嚴(yán)重脊髓壓迫的頸椎手術(shù)。PaPaste fanon等發(fā)現(xiàn)在行脊柱手術(shù)時(shí)，平均動(dòng)脈壓應(yīng)控制于60 mmHg以上，如低于60 mmHg則SSEPs消失，神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生缺血性損害。

6? 小結(jié)

骨科手術(shù)中采取控制性降壓技術(shù)可有效減少術(shù)中失血量，并可提高術(shù)野清晰度，麻醉醫(yī)生必須熟練掌握和使用控制性降壓技術(shù)，在關(guān)鍵時(shí)刻并適度地進(jìn)行降壓，以滿足手術(shù)需求，同時(shí)具有處理控制性降壓技術(shù)并發(fā)癥的能力，以確保病人安全。但控制性降壓也有危險(xiǎn)性，應(yīng)仔細(xì)衡量術(shù)中控制性低血壓的利弊后，選擇使用。

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（收稿日期：2019-04-24）