吳亞東　韋慶申　齊曉艷　魯玉州　王金國　漢吉健　史曉林

【摘要】 目的：探討益氣通絡(luò)法組方配合腰椎后路椎間融合術(shù)（PLIF）治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥的臨床效果及對外周血腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細(xì)胞介素-1β（IL-1β）水平的影響，進(jìn)一步探討該方法治療機(jī)制。方法：選擇2016年5月-2017年10月本院收治的寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者80例，隨機(jī)分為兩組，治療組40例采用益氣通絡(luò)法組方配合PLIF手術(shù)治療，對照組40例采用PLIF手術(shù)治療。觀測記錄術(shù)前，術(shù)后1周、1個(gè)月日常生活能力評分（ADL）、VAS評分（VAS）、血清TNF-α和IL-1β水平及兩組住院天數(shù)。結(jié)果：兩組患者均獲得滿意臨床療效，但治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥PLIF術(shù)后配合益氣通絡(luò)法治療，可降低術(shù)后外周血TNF-α和IL-1β水平，減輕術(shù)后疼痛，提高術(shù)后早期療效，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 益氣通絡(luò)法; 腰椎間盤突出癥; TNF-α; IL-1β

Clinical Study of Boosting Qi and Dredging Collateral Combined with Operation in Treating Lumbar Disc Herniation/WU Yadong，WEI Qingshen，QI Xiaoyan，et al.//Medical Innovation of China，2019，16（21）：0-069

【Abstract】 Objective：To explore the clinical efficacy of Boosting Qi and Dredging Collateral combined with PLIF in treating cold-dampness-blocking type lumbar disc herniation，and its effects on peripheral blood tumor necrosis factor-α（TNF-α）and interleukin-1 β（IL-1β）.The therapeutic mechanism of this method was further discussed.Method：From May 2016 to October 2017，80 patients with cold-dampness-blocking type lumbar disc herniation were randomly divided into two groups.40 cases in the treatment group were treated with Boosting Qi and Dredging Collateral combined with PLIF operation，40 patients in the control group were treated with PLIF operation.Preoperative and one week，one month after operation，activity of daily life（ADL），VAS scores（VAS），serum TNF-α，IL-1β levels and hospitalization days of two groups were recorded.Result：Both two groups achieved satisfactory clinical efficacy，but the treatment group were superior to the control group，and the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Boosting Qi and Dredging Collateral combined with PLIF in treating cold-dampness-blocking type lumbar disc herniation can reduce the serum TNF-α，IL-1β levels of postoperation，alleviate postoperative pain，improve the early postoperative curative effect and promote the patients rapid rehabilitation.

【Key words】 Boosting Qi and Dredging Collateral; Lumbar disc herniation; TNF-α; IL-1β

First-authors address：Rizhao Hospital of TCM，Rizhao 276800，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.21.017

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation）是臨床上最為常見的疾患之一，占骨科腰腿痛住院病例的25%～40%[1]。外科手術(shù)是目前治療本病的一個(gè)重要手段，其中腰椎后路椎間融合術(shù)（PLIF）是臨床常用的經(jīng)典術(shù)式[2]，但PLIF術(shù)后腰腿痛、腰肌無力等癥狀一直影響著患者的快速康復(fù)。近年來，本科腰椎間盤突出癥患者PLIF術(shù)后，采用益氣通絡(luò)法自擬中藥治療，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 篩選2016年5月-2017年10月本院門診收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥患者80例，其中男63例，女17例，年齡38～65歲，病程1個(gè)月～12年，其中L3～4 12例、L4～5 47例、L5～S1 21例，全部病例根據(jù)臨床癥狀、體征和X線、CT、磁共振檢查確診。中醫(yī)癥候診斷參照2011年版國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)專科協(xié)作組制定的《腰椎間盤突出癥中醫(yī)診療方案（試行）》癥見：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊等。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腰椎間盤突出癥診斷[3]并經(jīng)保守治療3個(gè)月時(shí)間無效，或保守治療有效，但反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量;首次發(fā)作疼痛嚴(yán)重，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響行動(dòng)和入眠;單根或多根神經(jīng)受壓，麻痹表現(xiàn);中青年患者，病程長，癥狀反復(fù)，嚴(yán)重影響生活和工作。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有脊柱手術(shù)病史;多節(jié)段病變;代謝性、神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、惡性腫瘤等相關(guān)疾病;嚴(yán)重消化道疾病;有出血傾向等手術(shù)禁忌;合并心、肺、腦、肝腎等器官嚴(yán)重疾病;妊娠或哺乳期婦女;近期有急慢性炎癥;依從性差、不按規(guī)定用藥者，預(yù)計(jì)不能完成規(guī)定療程者等。80例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組40例。該研究已經(jīng)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 治療組采用益氣通絡(luò)法組方配合PLIF手術(shù)治療，對照組采用PLIF手術(shù)治療。

1.2.1 手術(shù)治療 全麻成功后取俯臥位，腹部懸空，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，以病變階段為中心取后正中切口長約5 cm，逐層切開并向兩側(cè)剝離椎旁肌至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣。根據(jù)特定的定位點(diǎn)和角度于雙側(cè)置入椎弓根釘。行全椎板減壓后選擇癥狀較重一側(cè)顯露硬膜囊及上下神經(jīng)根。保護(hù)牽開神經(jīng)根，處理椎間隙，注意保留上下骨性終板。撐開獲得理想的椎間高度，臨時(shí)鎖緊對側(cè)釘棒系統(tǒng)。椎間充分植入自體顆粒骨后，將填滿顆粒骨融合器敲入椎間隙至合適深度。然后松開臨時(shí)鎖緊的螺母，將雙側(cè)椎弓根釘棒加壓后再次鎖緊，透視確認(rèn)椎弓根螺釘及融合器位置良好，留置引流管，逐層關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后一般處理 術(shù)后予以切口負(fù)壓引流1～2 d、抗生素預(yù)防感染1～2 d，拔出引流管后，可在硬質(zhì)腰圍保護(hù)下下床活動(dòng)，同時(shí)指導(dǎo)功能鍛煉;術(shù)后第14、28天進(jìn)行肝腎功能檢測。

1.2.3 中藥治療 治療組術(shù)后第2天開始中藥治療。中藥治療采用益氣通絡(luò)法組方（本院協(xié)定方），為提高患者依從性，采用全成分中藥配方顆粒（生產(chǎn)廠家：北京康仁堂藥業(yè)有限公司），主要成分：獨(dú)活、桑寄生、杜仲、牛膝、黨參、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、赤芍、川芎、桂枝、茯苓、白術(shù)、防風(fēng)、秦艽、黃芪等。每日1劑，開水沖至200 mL溫服，連服4周。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 從日常生活能力評分（ADL）、疼痛評分（VAS）、血清TNF-α和IL-1β水平及住院時(shí)間方面對療效進(jìn)行評價(jià)。日常生活能力采用ADL生活質(zhì)量評價(jià)量表，包括5個(gè)評價(jià)維度，總分值為100分，評分100分表示生活能夠完全自理，評分小于20分表示生活不能自理。疼痛狀況采用VAS數(shù)字評分法，將疼痛狀況采用0～10共11個(gè)數(shù)字表示，0分表示無痛，10分表示最痛。分別于兩組術(shù)前、術(shù)后1周、1個(gè)月、30 d ADL、VAS、血清TNF-α和IL-1β水平。血清TNF-α和IL-1β水平應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法集中檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用重復(fù)測量的方差分析或t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患者性別、年齡、病程等一般臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1 。

2.2 兩組術(shù)后情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后均無椎間隙感染、神經(jīng)損傷、定位錯(cuò)誤、腦脊液漏、切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，所有患者均無藥物性肝腎功能損害。

2.3 兩組ADL評分比較 兩組ADL評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=7.093，P=0.009），且治療組術(shù)后1周、1個(gè)月ADL評分均優(yōu)于對照組（P=0.039、0.000）;不同時(shí)間點(diǎn)之間存在時(shí)間效應(yīng)（F=259.531，P=0.000）;治療組術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)ADL評分均高于術(shù)前（P=0.000、0.000）;對照組術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)ADL評分均高于術(shù)前（P=0.000、0.000）。見表2。

2.4 兩組VAS評分比較 兩組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.958，P=0.029），治療組術(shù)后1周VAS評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.113），術(shù)后1個(gè)月VAS評分與對照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.038）;不同時(shí)間點(diǎn)之間存在時(shí)間效應(yīng)（F=375.787，P=0.000）;治療組術(shù)后1周、1個(gè)月VAS評分均低于術(shù)前（P=0.000、0.000）;對照組術(shù)后1周、1個(gè)月時(shí)VAS評分均低于術(shù)前（P=0.000、0.000）。見表3。

2.5 兩組血清TNF-α水平比較 兩組TNF-α比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=22.428，P=0.000），且治療組術(shù)后1周、1個(gè)月TNF-α水平均低于對照組（P=0.000、0.047），不同時(shí)間點(diǎn)之間存在時(shí)間效應(yīng)（F=803.006，P=0.000）;處理方法與時(shí)間因素存在交互效應(yīng)（F=7.877，P=0.001）。見表4。

2.6 兩組血清IL-1β水平比較 兩組IL-1β水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=15.553，P=0.000），且治療組術(shù)后1周、1個(gè)月血清IL-1β水平低于對照組（P=0.001、0.038），不同時(shí)間點(diǎn)之間存在時(shí)間效應(yīng)（F=536.379，P=0.000）;處理方法與時(shí)間因素存在交互效應(yīng)（F=5.562，P=0.006）。見表5。

2.7 兩組住院時(shí)間比較 治療組住院時(shí)間為（13.53±1.26）d，短于對照組的（14.13±1.22）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.16，P=0.03）。

3 討論

PLIF是目前臨床治療腰椎間盤突出癥最常見手術(shù)技術(shù)，具有“椎管直接減壓、椎體間融合、穩(wěn)定脊柱、維持或重建椎間高度和腰椎生理曲度”等方面的優(yōu)勢，但手術(shù)后腰腿痛、腰肌無力、活動(dòng)障礙、恢復(fù)時(shí)間長等癥狀一直影響著患者的快速康復(fù)和就醫(yī)感受[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將致病因素歸納為創(chuàng)傷局部血腫及滲液未完全吸收，局部血液循環(huán)差，椎旁軟組織損傷，脊柱后部結(jié)構(gòu)的破壞，組織瘢痕粘連及神經(jīng)根粘連，手術(shù)刺激使炎性介質(zhì)釋放增多及手術(shù)隱形失血等[5-6]。而中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷后局部必有離經(jīng)之血，淤血停積，故腰部刺痛，離經(jīng)之血淤積筋脈骨肉之間則痛有定處，主要有氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)痹阻、痰濕搏結(jié)或三者相輔相成所致本虛標(biāo)實(shí)的虛實(shí)夾雜證型[7]。同時(shí)腰椎間盤突出癥圍手術(shù)期應(yīng)注重益氣養(yǎng)血、調(diào)護(hù)脾胃治療，氣血充足、脾升胃降、機(jī)體處于平衡狀態(tài)，有助于機(jī)體的快速康復(fù)。

TNF-α和IL-1β是目前臨床常見的致炎因子[8-10]，有研究表明兩者均在腰椎退變髓核中高表達(dá)，其機(jī)制可能是通過促進(jìn)椎間盤金屬基質(zhì)降解酶（MMPs）的分泌，從而降解基質(zhì)中彈性蛋白、蛋白多糖及Ⅱ型膠原[11-13]，加快椎間盤退變。TNF-α的高表達(dá)還可以增加致痛物質(zhì)PGE2的分泌，直接刺激神經(jīng)根產(chǎn)生疼痛或者增加神經(jīng)根對緩激肽的敏感性[14]。李松軍等[15]研究發(fā)現(xiàn)IL-1β通過促進(jìn)產(chǎn)生NO啟動(dòng)神經(jīng)根性疼痛的病理過程、髓核炎性因子水平與疼痛程度正相關(guān)。文獻(xiàn)[16-17]則通過臨床研究發(fā)現(xiàn)腰椎間盤突出癥患者血清IL-1β、IL-6、TNF-α異常升高，TNF-α、IL-1β是導(dǎo)致疼痛的重要原因。

本研究結(jié)果顯示，治療組患者術(shù)后第2天開始采用中藥益氣通絡(luò)法組方治療，本方是在總結(jié)本院漢吉健名老中醫(yī)治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上化裁而來的協(xié)定方。腰椎術(shù)后患者存在腰腿疼痛、肢體筋脈弛緩、軟弱無力等臨床表現(xiàn)，本方法臨床應(yīng)用中既針對“寒”“濕”“痹”進(jìn)行病因治療，同時(shí)又兼顧術(shù)后“虛”“瘀”“萎”的病機(jī)，注重補(bǔ)益脾胃、增其化源，取義“治萎獨(dú)取陽明”，從而達(dá)到祛風(fēng)除濕通絡(luò)、健脾益氣調(diào)血的功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)中藥治療腰椎間盤突出癥的機(jī)制可能與其具有抗疼痛、抗炎、抗粘連、改善微循環(huán)、類激素樣作用有關(guān)[18-21]，治療機(jī)制也有待進(jìn)一步探討。TNF-α、IL-1β與腰椎間盤突出癥病理生理關(guān)系密切，但中藥對術(shù)后外周血TNF-α、IL-1β水平的影響鮮有報(bào)道。

TNF-α、IL-1β水平受多因素影響，手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)刺激使炎性介質(zhì)釋放增多等均可升高兩者血液中的濃度，而隨著時(shí)間的延長，兩者血液中的濃度則會(huì)降低。本研究采用重復(fù)測量的方差分析統(tǒng)計(jì)分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，能夠?qū)⑻幚矸椒ār(shí)間因素及時(shí)間與處理方法的交互因素準(zhǔn)確描述，減少統(tǒng)計(jì)學(xué)Ⅰ類錯(cuò)誤的發(fā)生率，增高結(jié)果可信度。本研究結(jié)果表明：PLIF手術(shù)配合益氣通絡(luò)法組方中藥和PLIF手術(shù)均可改善腰椎間盤突出癥患者不適癥狀，提高其生活質(zhì)量，但治療組明顯優(yōu)于對照組，治療組可以降低術(shù)后患者血清TNF-α、IL-1β水平。

綜上所述，益氣通絡(luò)法組方可以通過降低寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥術(shù)后患者血清TNF-α、IL-1β水平，減輕患者術(shù)后疼痛、功能障礙等不適，促進(jìn)快速康復(fù)，縮短住院時(shí)間，提高PLIF手術(shù)優(yōu)良率。本方法有助于改善患者術(shù)后早期臨床療效，具有積極的臨床意義。

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（收稿日期：2019-04-29） （本文編輯：程旭然）