歐陽玉斌　房輝強(qiáng)　萬富貴　歐陽建云　何洪武　莊華偉

【摘要】 目的：探討在治療外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者中給予動力髖螺釘和防旋股骨近端髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用效果。方法：選取2016年1月-2018年12月于筆者所在醫(yī)院就診的外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者60例作為研究對象，根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組使用動力髖螺釘（DHS）固定，觀察組使用防旋股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）固定，將兩組應(yīng)用效果進(jìn)行比較。觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時、住院時間、骨折愈合時間、部分和完全負(fù)重時間、術(shù)中和術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率和FRS評分。結(jié)果：觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)用時、住院時間、骨折愈合時間、部分和完全負(fù)重時間、術(shù)中和術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折總發(fā)生率均優(yōu)于對照組，觀察組FRS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：在治療外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者過程中給予防旋股骨近端髓內(nèi)釘?shù)男Ч@著，比動力髖螺釘更適用于臨床治療，推廣價值高。

【關(guān)鍵詞】 動力髖螺釘; 防旋股骨近端髓內(nèi)釘; 外側(cè)壁; 危險型; 股骨粗隆間骨折

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.21.057 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2019）21-0-02

外側(cè)壁（paries lateralis）又被稱之為股骨外側(cè)皮質(zhì)、股骨外側(cè)壁或大粗隆外側(cè)壁，即小粗隆平面以上的股骨外側(cè)皮質(zhì)。目前，治療此類患者所使用的內(nèi)固定材料，通常選用動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）與防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA），均可以在治療中獲得較好的效果[1]。但有部分研究顯示，使用DHS的治療效果對于一些不太穩(wěn)定的骨折，特別是反粗隆骨折患者，效果會大打折扣[2]。相比之下，PFNA能夠彌補(bǔ)DHS治療的不足，可起到縮短手術(shù)時間、降低術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)傷小及術(shù)后骨折的愈合率較高等作用，尤其在治療不穩(wěn)定型的骨折中效果顯著，得到廣大醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同。當(dāng)然，在PFNA手術(shù)過程中，也會出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，譬如螺釘切割難度較大、插入主釘困難、股骨近端骨量流失或術(shù)后股骨近端疼痛等[3]。為對比兩種方法的治療效果，筆者所在醫(yī)院于2016年1月-2018年12月對60例外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行動力髖螺釘和防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療，研究結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2018年12月于筆者所在醫(yī)院就診的外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者60例作為研究對象，所有患者均經(jīng)X線片診斷為外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折，主要特征為在小粗隆骨折移位的基礎(chǔ)上，還伴隨一定程度的大粗隆骨折情況。根據(jù)手術(shù)方式的不同，分為對照組（30例）和觀察組（30例）。對照組女15例，男15例;年齡55～88歲，平均（65.39±11.25）歲;右側(cè)12例，左側(cè)18例;合并腦、心、腎或肺疾患及糖尿病5例，合并明顯骨質(zhì)疏松18例;AO31-A2.2型11例，AO31-A2.3型19例;術(shù)前X線顯示，平均外側(cè)壁厚度（20.00±6.11）mm;致傷原因：交通傷5例，跌傷25例。觀察組女14例，男16例;年齡55～88歲，平均（65.38±11.26）歲;右側(cè)13例，左側(cè)17例;合并腦、心、腎或肺疾患及糖尿病4例，合并明顯骨質(zhì)疏松20例;AO31-A2.2型12例，AO31-A2.3型18例;術(shù)前X線顯示，平均外側(cè)壁厚度（20.00±4.54）mm;致傷原因：交通傷6例，跌傷24例。兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

手術(shù)嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作，使用的內(nèi)固定材料為DHS（江蘇艾迪爾醫(yī)療科技股份有限公司）、PFNA（蘇州市康力骨科器械有限公司）。在C型臂下，應(yīng)用牽引床對患肢進(jìn)行閉合復(fù)位[4]。對照組使用DHS螺釘固定，將股骨上段的外側(cè)作為入路，作長約

12 cm切口，將股骨粗隆及上端暴露在外，根據(jù)術(shù)前測量的健側(cè)頸干角度數(shù)微調(diào)入釘點（選擇導(dǎo)向器為135°），一般情況下，正常的入釘點為粗隆頂點下3 cm[5]。導(dǎo)入定位針，通過透視確認(rèn)位置的正確性，側(cè)位位于頸正中，正位位于股骨頸下1/3處，尖頂距值<25 mm，沿導(dǎo)針進(jìn)行擴(kuò)孔，置入DHS螺釘?shù)耐瑫r進(jìn)行攻絲操作，隨后安裝套筒鋼板，在股骨干處固定螺釘[6]。

觀察組使用PFNA螺釘固定，順著股骨干方向，從大粗隆頂端的近側(cè)做4～6 cm的切口，進(jìn)針點為大粗隆的頂點，插入導(dǎo)針，在近端擴(kuò)髓，主釘插入后放置遠(yuǎn)端鎖釘與螺旋刀片[7]。

兩組在術(shù)后第1天開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的功能訓(xùn)練，在術(shù)后第3天適當(dāng)?shù)匦邪肱P位肌肉主動舒縮訓(xùn)練，1周以后在不負(fù)重的前提下，下床進(jìn)行小范圍活動，若患者恢復(fù)較好即可出院。出院后，提醒患者定期回院復(fù)診，并根據(jù)個人實際情況，適當(dāng)?shù)呢?fù)重下地活動[8]。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時和住院時間、骨折愈合時間、部分和完全負(fù)重時間、術(shù)中和術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率和FRS評分。FRS評分依據(jù)老年髖部骨折功能恢復(fù)量表的評分，總分100分，分值越高則表示患者恢復(fù)得越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，術(shù)中出血量、手術(shù)用時、住院時間、骨折愈合時間、部分和完全負(fù)重時間和FRS評分等計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;術(shù)中和術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時、住院時間對比

觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)用時、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組骨折愈合時間、部分和完全負(fù)重時間對比

觀察組骨折愈合時間、部分和完全負(fù)重時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組術(shù)中和術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率對比

對照組總發(fā)生率為20.00%（6/30），術(shù)中并發(fā)外側(cè)壁骨折2例，術(shù)后并發(fā)外側(cè)壁骨折1例，術(shù)中和術(shù)后并發(fā)醫(yī)源性外側(cè)壁骨折3例。觀察組總發(fā)生率為3.33%（1/30），術(shù)中和術(shù)后并發(fā)醫(yī)源性外側(cè)壁骨折1例。兩組術(shù)中和術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.04，P<0.05）。

2.4 兩組FRS評分對比

對照組FRS評分為（69.15±10.28）分，觀察組FRS評分為（84.27±6.13）分，觀察組FRS評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=6.92，P<0.05）。

3 討論

外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折好發(fā)于高齡人群，誘發(fā)機(jī)制與患者生理性退行性病變、關(guān)節(jié)功能活動較差、骨質(zhì)疏松、患肢過度負(fù)荷與被動承重等有一定的關(guān)聯(lián)[9-10]。Gotfried學(xué)者首次在2007年提出一個有關(guān)外側(cè)壁的理論，從而使粗隆間骨折穩(wěn)定性有了一個新的概念和認(rèn)知，外側(cè)壁即位于小粗隆中點平面以上和股骨外側(cè)肌嵴以遠(yuǎn)的股骨近端外側(cè)皮質(zhì)[11-13]。外側(cè)壁危險型的骨折多累及小粗隆，存在粉碎嚴(yán)重等問題，在治療過程中操作難度系數(shù)較大[14-15]。因此，臨床需要尋求行之有效的治療方法。

本次研究數(shù)據(jù)表明，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)用時、住院時間、骨折愈合時間、部分和完全負(fù)重時間、術(shù)中和術(shù)后繼發(fā)性外側(cè)壁骨折總發(fā)生率均優(yōu)于對照組，觀察組FRS評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與季英楠等[13]研究中對72例外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者分別給予DHS與PFNA治療方法所得出的結(jié)果差異不大，說明PFNA確實能夠起到降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中出血量，提高FRS評分的作用。

由此可見，在治療外側(cè)壁危險型股骨粗隆間骨折患者過程中給予防旋股骨近端髓內(nèi)釘?shù)男Ч@著，比動力髖螺釘更加適用于臨床治療。

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（收稿日期：2019-03-08） （本文編輯：李盈）