何小平 彭賢欽 丁登峰 金秋

痙攣型小兒腦癱指的是嬰幼兒出生前至出生后早期,高級(jí)神經(jīng)中樞上位神經(jīng)元出現(xiàn)腦發(fā)育期間的病變,缺乏或失去控制部分或全部神經(jīng)功能,進(jìn)而致使機(jī)體運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)異?；蛘系K的非進(jìn)行性的一種腦部疾病。此類疾病普遍認(rèn)為是大腦皮質(zhì)受損的結(jié)果,臨床表現(xiàn)有肌張力高、痙攣、淺反射減弱、存在病理反射、肌電圖異常,具有不同程度的癱瘓,還伴有癲癇、智力低下、行為異常、語(yǔ)言障礙以及視聽覺(jué)障礙等并發(fā)癥,也是主要的兒童致殘因素[1]。兒童痙攣型腦癱馬蹄足畸形,臨床多采用手術(shù)治療,但治療效果有所差異。相關(guān)研究表明[2],滑動(dòng)延長(zhǎng)術(shù)缺點(diǎn)為跟腱延長(zhǎng)長(zhǎng)度不理想,Baker延長(zhǎng)術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率較高；Hoke方法,瘢痕易產(chǎn)生,對(duì)血管容易造成損傷。而目前通過(guò)改良Vulpius腱膜延長(zhǎng)術(shù)可有效延長(zhǎng)比目魚肌和腓腸肌,同時(shí)術(shù)后復(fù)發(fā)率較低,而Z型跟腱延長(zhǎng)術(shù)對(duì)于重度踝關(guān)節(jié)馬蹄足畸形治療效果良好,臨床主要為此類兩種手術(shù)治療[2]。本文為探究改良Vulpius腱膜延長(zhǎng)術(shù)和Z型跟腱延長(zhǎng)術(shù)治療兒童痙攣型腦癱馬蹄足畸形療效比較,選取我院2013年8月至2018年11月收治的兒童痙攣型腦癱馬蹄足畸形患兒90例進(jìn)行觀察,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年8月至2018年11月收治的兒童痙攣型腦癱馬蹄足畸形患兒90例按隨機(jī)數(shù)表法進(jìn)行分組。其中,對(duì)照組男24例,女21例；年齡3～10歲,平均年齡(6.45±3.08)歲。研究組男22例,女23例；年齡2～9歲,平均年齡(6.51±2.78)歲。兩組患兒基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本臨床試驗(yàn)通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組給予Z型跟腱延長(zhǎng)術(shù),操作方法：縱行切口1 cm于跟腱內(nèi)側(cè)旁,將跟腱從腱膜下進(jìn)行游離,下至跟骨附著點(diǎn)、上為肌膜交界處,手術(shù)刀從跟腱中份插入,細(xì)心切開肌腱瓣,長(zhǎng)度需較準(zhǔn)備延長(zhǎng)的1倍,以90°屈伸足背,重疊縫合肌腱[3]。

研究組給予改良Vulpius腱膜延長(zhǎng)術(shù)治療,操作方法[4]：取全麻,俯臥手術(shù)臺(tái),行縱行切口于腓腸肌中部,切口長(zhǎng)度4～6 cm,牽開內(nèi)側(cè)腓腸皮神經(jīng),將腓腸肌腱膜及跖肌腱充分暴露,先游離跖肌腱并將其離斷,之后用尖刀片將顯露的腓腸肌腱膜做3處腱膜部分切斷,第1處在腓腸肌腱膜與肌腱移行水平內(nèi)側(cè),橫斷1/2內(nèi)側(cè)腱膜,第2處位于腱膜近端內(nèi)側(cè),橫斷1/2腱膜,第3處在兩個(gè)內(nèi)側(cè)切口的中間,橫斷腓腸肌腱膜外側(cè)1/2,保留前方比目魚肌組織完整性,用力使足背屈以延長(zhǎng)腓腸肌腱膜到需要的角度,手術(shù)完成后石膏固定,需保證踝關(guān)節(jié)處于輕度背屈或中立位,膝處于完全伸直位。

1.3 觀察指標(biāo) 分析兩組患兒干預(yù)前后跖屈角度、背伸角度、背伸肌力、伸膝位、痙攣指數(shù)、屈膝位的變化；比較兩組手術(shù)時(shí)間、石膏固定時(shí)間、術(shù)后趾屈肌力和瘢痕長(zhǎng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理。計(jì)量資料用(±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后跖屈角度、背伸角度、背伸肌力比較 兩組干預(yù)前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后與干預(yù)前組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；干預(yù)后研究組在跖屈角度、背伸角度、背伸肌力與對(duì)照組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表1)。

2.2 兩組患兒干預(yù)前后伸膝位、痙攣指數(shù)以及屈膝位比較 兩組干預(yù)前組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后與干預(yù)前組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組干預(yù)后在伸膝位、痙攣指數(shù)以及屈膝位組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05,表2)。

2.3 兩組患兒石膏固定時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后趾屈肌力及瘢痕長(zhǎng)度比較 在石膏固定時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后趾屈肌力和瘢痕長(zhǎng)度上比較,兩組組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05,表3)。

表1 兩組患兒干預(yù)前后跖屈角度、背伸角度、背伸肌力比較(±s)

表1 兩組患兒干預(yù)前后跖屈角度、背伸角度、背伸肌力比較(±s)

注：與干預(yù)后研究組比較,*P＞0.05；與同組干預(yù)前比較,▲P＜0.05；與干預(yù)前研究組比較,☆P＞0.05。

組別例數(shù)跖屈角度/(°)背伸角度/(°)背伸肌力/級(jí)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后研究組4550.11±11.5340.11±4.37▲-16.66±11.6820.41±4.36▲3.16±0.383.82±0.15▲對(duì)照組4549.35±16.41☆39.59±6.21▲*-17.05±14.40☆19.59±4.50▲*3.08±0.30☆3.75±0.31▲*

表2 兩組患兒干預(yù)前后伸膝位、痙攣指數(shù)以及屈膝位比較(±s)

表2 兩組患兒干預(yù)前后伸膝位、痙攣指數(shù)以及屈膝位比較(±s)

注：與干預(yù)前研究組比較,▲P＞0.05；與干預(yù)后研究組比較,*P＞0.05；與同組干預(yù)前比較,☆P＜0.05。

組別例數(shù)伸膝位/(°)痙攣指數(shù)/分屈膝位/(°)干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后研究組4545.5±4.860.5±4.8☆6.7±0.73.5±0.7☆47.3±5.462.5±5.4☆對(duì)照組4546.1±4.4▲60.1±4.5*☆6.5±0.5▲3.6±0.5*☆48.4±5.1▲61.4±5.3*☆

表3 兩組患兒石膏固定時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后趾屈肌力及瘢痕長(zhǎng)度比較(±s)

表3 兩組患兒石膏固定時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后趾屈肌力及瘢痕長(zhǎng)度比較(±s)

注：與對(duì)照組比較,*P＜0.05。

組別例數(shù)石膏固定時(shí)間/周手術(shù)時(shí)間/min術(shù)后趾屈肌力/(°)瘢痕長(zhǎng)度/cm研究組454.01±0.50*28.2±4.50*4.91±0.06*3.50±0.42*對(duì)照組456.41±0.1337.2±4.903.50±0.404.24±1.11

3 討論

腦癱患兒中馬蹄足畸形較為普遍,主要由患兒上位神經(jīng)元遭受損害,致使下位神經(jīng)元調(diào)節(jié)肌力能力失衡導(dǎo)致[5]。近些年來(lái)兒童痙攣型腦癱馬蹄足畸形疾病在臨床上也受到諸多研究學(xué)者的探究和關(guān)注,治療方法主要為手術(shù)方式,通過(guò)選擇性切斷脊神經(jīng)后根以及肌力平衡術(shù)進(jìn)行治療[6],肌力平衡術(shù)也稱為跟腱延長(zhǎng)術(shù),此類方法手術(shù)較多,如滑動(dòng)跟腱延長(zhǎng)術(shù),Vulpius腱膜延長(zhǎng)術(shù),Hoke經(jīng)皮跟腱延長(zhǎng)術(shù),Z型延長(zhǎng)術(shù)以及Baker腓腸肌腱膜舌瓣延長(zhǎng)術(shù),臨床上外科醫(yī)生多采取Vulpius腱膜延長(zhǎng)術(shù)和Z型跟腱延長(zhǎng)術(shù)。研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)改良Vulpius延長(zhǎng)術(shù),可使得比目魚肌肌群和腓腸肌同時(shí)延長(zhǎng),且復(fù)發(fā)率較低,而Z型跟腱延長(zhǎng)術(shù)術(shù)后趾屈肌力降低[7],與本文研究保持一致。

本文中,研究組在跖屈角度、背伸角度、背伸肌力等與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組在伸膝位、痙攣指數(shù)以及屈膝位等與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05))；進(jìn)而提示出兩種方式在提升患者臨床相關(guān)指數(shù)上均具有一定療效,而在石膏固定時(shí)間、手術(shù)時(shí)間以及術(shù)后趾屈肌力和瘢痕長(zhǎng)度上比較,研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)果表明,兩組手術(shù)效果均較為明顯,但是改良Vulpius腱膜延長(zhǎng)術(shù)中腱膜不需要縫合,同時(shí)手術(shù)時(shí)間更短,術(shù)后石膏固定時(shí)間少于Z型跟腱延長(zhǎng)術(shù),因此對(duì)于患者恢復(fù)功能早期訓(xùn)練起到較大的促進(jìn)作用[8]。而手術(shù)瘢痕方面,Z型跟腱延長(zhǎng)術(shù)縫合需重疊跟腱,因此相對(duì)于改良Vulpius腱膜延長(zhǎng)術(shù)切口長(zhǎng)度更長(zhǎng),從而致使瘢痕長(zhǎng)度更長(zhǎng),因后者手術(shù)時(shí)只需將腓腸肌腱膜暴露,因此切口較小[9-10]。

綜上所述,通過(guò)對(duì)兒童痙攣型腦癱馬蹄足畸形患兒給予改良Vulpius腱膜延長(zhǎng)術(shù)和Z型跟腱延長(zhǎng)術(shù)進(jìn)行治療后均取得療效,但前者因具有瘢痕小、趾屈肌力下降低、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)可首選為腦癱馬蹄足畸形患兒的治療。