經(jīng)皮復(fù)位固定技術(shù)治療嚴(yán)重塌陷型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的近期療效分析

馬利杰 姚雙權(quán) 吳昊天 張學(xué)斌

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，石家莊 050051)

移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折多為高能量損傷所致，跟骨關(guān)節(jié)面嚴(yán)重塌陷導(dǎo)致距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定是目前治療該損傷的主要手段，開放手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是可以較為容易地復(fù)位關(guān)節(jié)面，應(yīng)用接骨板固定的同時恢復(fù)跟骨寬度，但由于跟骨局部軟組織的特殊性，開放手術(shù)存在術(shù)后皮膚壞死、切口感染、軟組織損傷重等并發(fā)癥，另外，術(shù)后患處疼痛劇烈給患者帶來較大的痛苦。為減少術(shù)后并發(fā)癥，學(xué)者們提出很多微創(chuàng)治療方法，如跗骨竇微創(chuàng)切口復(fù)位固定技術(shù)等[2]，大大降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生率，但軟組織創(chuàng)傷仍然較大，術(shù)后劇烈疼痛仍無法避免。經(jīng)皮復(fù)位螺釘固定技術(shù)對跟骨周圍組織影響最小，但是多被選擇用于簡單的關(guān)節(jié)外骨折，如舌形瓣骨折等[3]。2016年10月～2018年12月我們采用經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)復(fù)位跟骨骨折并采用全螺紋螺釘固定治療33例跟骨骨折，近期療效滿意，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，均為男性。年齡(41.8±10.0)歲。均為高處跌落傷，傷后患足足跟部可見明顯增寬畸形，足弓扁平，受傷前肢體功能無異常。31例單側(cè)，2例雙側(cè)；左側(cè)15例，右側(cè)20例。側(cè)位X線片跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位均超過5 mm，無其他合并損傷。Sanders Ⅱ型12側(cè)，Ⅲ型19側(cè)，Ⅳ型4側(cè)；Essex-Lopresti分型：ⅡA型21側(cè)，ⅡB型14側(cè)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～55歲，單純跟骨骨折不合并其他嚴(yán)重?fù)p傷，受傷前肢體功能無異常，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位超過5 mm，Essex-Lopresti分型為Ⅱ型。

1.2 方法

椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉后，單側(cè)跟骨骨折者取健側(cè)臥位，雙側(cè)跟骨骨折者取俯臥位，跟骨外側(cè)向上，便于操作和術(shù)中X線透視。①閉合復(fù)位：首先，打入跟骨牽引針，有舌形骨塊者，應(yīng)同時在該骨塊也打入牽引針1枚，于外踝下方跟骨底邊處切開0.3 cm，將血管鉗或3.0mm克氏針于外側(cè)面骨折塊下方插入跟骨，X線監(jiān)視下將血管鉗頂端置于塌陷的關(guān)節(jié)骨塊下方，做跟骨牽引糾正跟骨成角畸形，恢復(fù)跟骨長度、高度，牽引同時利用血管鉗推頂塌陷的關(guān)節(jié)面，將其推頂向距骨關(guān)節(jié)面，以2.0 mm克氏針臨時固定，拍X線，根據(jù)Giisane角和Biohler測量確認(rèn)復(fù)位情況，復(fù)位后經(jīng)皮對跟骨內(nèi)外側(cè)進(jìn)行擠壓，恢復(fù)跟骨寬度，可以反復(fù)操作直至復(fù)位滿意。②經(jīng)皮固定下方：于跟骨結(jié)節(jié)水平、跟腱外側(cè)緣處經(jīng)距下關(guān)節(jié)面向跟骨前方打入1枚導(dǎo)針，另1枚導(dǎo)針于跟腱止點(diǎn)下方0.5 cm處經(jīng)皮向跟骨前方打入，X線確認(rèn)導(dǎo)針位置滿意后，經(jīng)皮擰入直徑6.5 mm全螺紋空心螺釘，實(shí)現(xiàn)跟骨軸向支撐固定。于外踝下方跟骨外側(cè)面骨塊處經(jīng)皮打入1～3枚導(dǎo)針，擰入4.0 mm半螺紋空心螺釘固定維持跟骨寬度，骨塊不完整可以加用墊片(圖1～3)。

術(shù)后3 d開始練習(xí)足踝部主被動活動，單側(cè)跟骨骨折患者可扶拐下床練習(xí)行走，術(shù)后1個月根據(jù)X線片確定骨折愈合情況，開始部分負(fù)重站立練習(xí)，雙側(cè)跟骨骨折患者術(shù)后1個月開始坐位足部部分負(fù)重訓(xùn)練，術(shù)后3個月開始進(jìn)行行走訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后12 h(麻醉完全失效后)對患者進(jìn)行疼痛VAS評分，根據(jù)情況給予止痛藥物治療。術(shù)后24 h拍攝X線和CT，測量術(shù)后Giisane角、Biohler角和跟骨長度、高度、寬度，并與術(shù)前進(jìn)行對比，評價跟骨形態(tài)恢復(fù)情況。術(shù)后6個月進(jìn)行美國足踝外科協(xié)會(American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)評分[2]，評價術(shù)后足踝功能：滿分100分,90～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，<50分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

手術(shù)時間(46.7±6.9)min，可以不依賴止血帶止血完成操作。術(shù)后麻醉完全失效后均有疼痛感，3例疼痛較重，夜間多次給予止痛藥物治療后未能入睡，4例自覺不需要藥物干預(yù)均可耐受，其余患者應(yīng)用止痛藥物后夜間均正常入睡。術(shù)后12 h疼痛 VAS評分(5.1±1.2)分，屬于中度疼痛；術(shù)后48 h疼痛明顯減輕，疼痛 VAS評分(2.1±1.1)分，為輕度疼痛。切口均愈合良好，無軟組織感染并發(fā)癥，3例因跟骨軟組織損傷重，皮膚廣泛水泡，內(nèi)側(cè)水泡吸收后可見皮膚壞死，予以清除后愈合。住院時間(8.4±1.9)d。與術(shù)前比較，術(shù)后24 h跟骨高度、寬度和長度改善明顯(P=0.000)，術(shù)后24 h跟骨Bohler角和Gissane角明顯改善(P=0.000)，見表1。術(shù)后無螺釘松動、脫出及骨折不愈合情況發(fā)生。33例35側(cè)跟骨術(shù)后6個月AOFAS足踝功能評分63～86分，(76.0±6.1)分，其中27側(cè)良(77.1%)，8側(cè)可。

圖1 術(shù)前X線和CT示骨折為Sanders Ⅲ型，Essex-Lopresti ⅡB型 圖2 A.跟骨結(jié)節(jié)牽引糾正短縮畸形后，X線透視確定塌陷的關(guān)節(jié)骨塊位置；B，C.經(jīng)皮將塌陷骨塊推頂向距下關(guān)節(jié)距骨關(guān)節(jié)面；D. X線證實(shí)關(guān)節(jié)面復(fù)位后以克氏針臨時固定 圖3 復(fù)位固定術(shù)后X線、CT顯示骨折復(fù)位良好，皮膚微創(chuàng)切口

表1 術(shù)前后跟骨形態(tài)比較

*數(shù)據(jù)偏態(tài)分布，用中位數(shù)(最小值～最大值)表示,采用Wilcoxon符號秩和檢驗(yàn)

3 討論

移位的關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折多為高能量傷所致，骨折的同時周圍軟組織損傷同時存在，而且由于跟骨周圍軟組織薄弱、延展性差，使跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療極具挑戰(zhàn)性[4]。目前，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折治療方法包括切開復(fù)位(外側(cè)擴(kuò)大入路)接骨板固定、微創(chuàng)小切口接骨板固定和經(jīng)皮復(fù)位固定技術(shù)[5]。擴(kuò)大外側(cè)切口可以直視下復(fù)位骨折的關(guān)節(jié)面，并置入接骨板固定骨折，復(fù)位固定可靠，但需要廣泛剝離軟組織，術(shù)后并發(fā)癥較多，切口相關(guān)發(fā)癥發(fā)生率5.8%～35.3%[6]。術(shù)后切口神經(jīng)痛發(fā)生率可達(dá)23%，皮膚壞死率6.7%，切口感染率4.3%，深部骨感染2.2%[2～4，7]。由于擴(kuò)大外側(cè)切口居高不下的術(shù)后并發(fā)癥使微創(chuàng)治療方法逐步被應(yīng)用，常用的微創(chuàng)治療方法有微小切口接骨板內(nèi)固定或螺釘固定技術(shù)、經(jīng)皮復(fù)位空心螺釘固定技術(shù)等。Kapil等[2，7]利用微小切口復(fù)位骨折聯(lián)合經(jīng)皮螺釘固定，大大減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)后功能良好。Tantavisut等[8]利用經(jīng)皮復(fù)位方法復(fù)位關(guān)節(jié)面塌陷的骨折，并應(yīng)用空心螺釘固定，術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率為2%，包括切口淺表感染、脛后神經(jīng)損傷和螺釘進(jìn)入距下關(guān)節(jié)面等，術(shù)后1年跟骨形態(tài)和足踝功能良好。經(jīng)皮復(fù)位并經(jīng)皮固定技術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，但閉合復(fù)位較為困難，尤其對于關(guān)節(jié)面塌陷者。本組采用經(jīng)皮推頂復(fù)位技術(shù)，經(jīng)皮對嚴(yán)重塌陷變形的跟骨進(jìn)行有效復(fù)位，用全螺紋螺釘經(jīng)皮對復(fù)位的跟骨進(jìn)行軸向支撐固定，未發(fā)生術(shù)后切口感染或因手術(shù)操作導(dǎo)致的軟組織損傷等并發(fā)癥，和其他閉合復(fù)位螺釘固定治療的研究結(jié)果一致[2，9]。

跟骨骨折手術(shù)治療的主要問題是術(shù)后軟組織并發(fā)癥較多[2，7，9，10]。跟骨周圍組織致密，組織炎性反應(yīng)及腫脹會引起嚴(yán)重的疼痛，尤其是術(shù)后當(dāng)天，嚴(yán)重的疼痛往往極大的影響患者的睡眠。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)軟組織剝離廣泛，術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛較為嚴(yán)重，有時大量的止痛藥物也無濟(jì)于事。本組患者術(shù)后當(dāng)天術(shù)區(qū)疼痛感多為中度疼痛，能夠忍受，應(yīng)用止痛藥物治療后多可入睡，3例因疼痛嚴(yán)重藥物治療后仍未能入睡，4例僅為輕度疼痛，無須術(shù)后鎮(zhèn)痛治療。與切開復(fù)位內(nèi)固定大為不同，切開復(fù)位內(nèi)固定患者均為術(shù)后重度疼痛，即使應(yīng)用止痛藥物仍不能入睡。

高能量傷導(dǎo)致的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往存在嚴(yán)重的跟骨畸形，手術(shù)治療要求復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，恢復(fù)跟骨高度、寬度、長度，內(nèi)外翻糾正，糾正Gissane角、Biohler角[3]。常規(guī)經(jīng)皮撬撥法對于Essex-Lopresti舌形骨折一般能獲得良好復(fù)位，但對于關(guān)節(jié)塌陷型往往不能很好復(fù)位。我們體會通過跟骨牽引恢復(fù)跟骨長度，同時經(jīng)皮推頂該骨塊可以有效復(fù)位。為不破壞跟骨外側(cè)面骨塊，我們選擇經(jīng)外側(cè)面骨塊下方骨折線處插入器械推頂，當(dāng)該關(guān)節(jié)骨塊復(fù)位后，按壓外側(cè)骨塊恢復(fù)跟骨寬度。保護(hù)跟骨外側(cè)較薄的骨塊非常重要，因?yàn)槲覀冃枰盟仓寐葆斁S持復(fù)位后的跟骨寬度，本組術(shù)后跟骨形態(tài)恢復(fù)良好。

跟骨關(guān)節(jié)面骨折塌陷骨塊多數(shù)為跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)部，位于外踝正下方，跟骨外側(cè)壁往往完整，外側(cè)壁骨塊較薄。復(fù)位時應(yīng)避免破壞外側(cè)壁骨塊，此骨塊復(fù)位后有助于跟骨寬度維持。復(fù)位時于外側(cè)壁骨塊骨折間隙進(jìn)入推頂塌陷的骨塊，同時做跟骨牽引即可使關(guān)節(jié)面復(fù)位，術(shù)中應(yīng)用X線監(jiān)視關(guān)節(jié)面復(fù)位情況。復(fù)位時必須確定塌陷骨塊位置，不能盲目反復(fù)在跟骨內(nèi)挑撥，以免使跟骨內(nèi)骨質(zhì)再次破壞而失去支撐作用。應(yīng)用此方法本組均復(fù)位良好。

跟骨骨折復(fù)位后需要內(nèi)固定物維持跟骨軸向長度、維持復(fù)位的關(guān)節(jié)面，骨折的跟骨前、后兩大部分骨塊相對完整，中部骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，我們用直徑6.5 mm全螺紋螺釘2枚沿跟骨長軸擰入，1枚于跟骨結(jié)節(jié)跟腱外側(cè)進(jìn)釘，釘體靠近距下關(guān)節(jié)面，深度到跟骰關(guān)節(jié)面下方，另1枚于跟骨結(jié)節(jié)下方打入，深度到跟骰關(guān)節(jié)面下方，螺釘前部固定于跟骨前方骨塊，螺釘后部固定于后部骨塊，從而對跟骨實(shí)現(xiàn)長軸方向的支撐作用。利用跟骨外側(cè)部骨塊，應(yīng)用2～3枚4.0 mn螺釘加墊片固定，維持跟骨寬度。本組病例通過軸向支撐、橫向固定方法實(shí)現(xiàn)跟骨固定，隨訪6個月足部功能表現(xiàn)較好，所有患者仍在繼續(xù)隨訪，以觀察術(shù)后1年或更長時間后的療效。

本術(shù)式復(fù)位固定均經(jīng)皮完成，適用于閉合的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要手術(shù)治療者，具有創(chuàng)傷小、軟組織并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但閉合復(fù)位技術(shù)具有一定的難度，學(xué)習(xí)曲線較長。本研究不足之處是僅對比術(shù)前和術(shù)后24 h跟骨形態(tài)數(shù)據(jù)，骨折復(fù)位滿意，但隨訪時間較短，觀察術(shù)后1年以上較長時間跟骨負(fù)重活動后足踝部的功能狀態(tài)和跟骨的形態(tài)變化更具有臨床價值，隨訪正在進(jìn)行中。