王紅娟 陳平 谷春雨 孟詩瑤

【摘 要】留置胃管是一種臨床護(hù)理中常見的護(hù)理技術(shù)操作，為滿足患者胃腸減壓治療或腸內(nèi)營養(yǎng)支持的需求，常需對患者進(jìn)行留置胃管護(hù)理[1]，長期留置氣管插管的患者，由于氣管插管氣囊的壓迫，其食管開口變形或閉合，致使使用常規(guī)胃管置管的方法極易誤入氣道，無法成功置入[2]，加之普通胃管韌性、硬度不足，易在置管操作中出現(xiàn)彎曲，進(jìn)而影響置管[3]。由于患者清醒，喉鏡協(xié)助下置管，患者依從性差，還會給患者增加痛苦。2019年1月我院內(nèi)一科收治一例長期留置氣管插管的清醒患者，此患者曾在某三甲級醫(yī)院ICU病房使用常規(guī)方法多次置管不成功，我科采用在纖維支氣管鏡引導(dǎo)下留置胃管的方法，成功為此患者置管，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：。

【中圖分類號】R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1005-0019（2019）23--02

1 病例介紹

患者，男，73歲，神志清醒，3月前因高空墜落致高位截癱，氣管插管留置90余天，多次試圖脫管無效，診斷為：肺感染、氣管切開術(shù)后、雙下肢靜脈血栓形成，于上級醫(yī)院住院期間，曾多次使用氣管鏡吸痰，痰液粘稠，量較大，患者鼻飼管脫出5天，經(jīng)口進(jìn)少量流食，無明顯嗆咳，患者家屬要求轉(zhuǎn)回本市醫(yī)院治療，于2019年1月2日轉(zhuǎn)入我院內(nèi)一科，患者神志清醒，精神差，慢性病容，查體合作，輔助檢查：肺CT示：1、雙側(cè)肺氣腫，2、雙側(cè)胸腔積液，3、雙肺挫傷及雙肺炎癥。雙上肢肌力4級，雙下肢肌力0級。于3日晨患者出現(xiàn)進(jìn)食嚴(yán)重嗆咳，醫(yī)囑給與留置鼻飼管以滿足腸內(nèi)營養(yǎng)需求。

2 護(hù)理

第一次置管失?。翰捎贸Ｒ?guī)置管法，輔助氣管插管氣囊處放氣，及指壓胃管置管

2.1 操作方法：首先給予氣管插管氣囊處放氣，助手協(xié)助固定氣管插管，防止脫落，并給與指壓胃管置管法，操作者將胃管置入約15cm時，感覺有阻力，停止進(jìn)管，助手將患者頭部抬起，使下頜盡量靠近胸骨柄，繼續(xù)插入鼻胃管至25cm時遇到阻力，患者出現(xiàn)嗆咳反射，考慮誤入氣管的可能，立即給予撤管。遂后與患者溝通欲采用喉鏡協(xié)助下置管，患者不能配合。

2.2 護(hù)理難點(diǎn)分析：（1）患者氣管插管對氣管內(nèi)壁的推壓、間接壓迫食管， 造成食道閉合，吞咽功能下降，導(dǎo)致胃管難以插入。（2）患者曾經(jīng)歷多次常規(guī)吸痰及氣管鏡吸痰，導(dǎo)致鼻—?dú)夤芡ǖ劳〞?，?）此患者為清醒患者對喉鏡協(xié)助下插管抵觸，不能配合。（4）該患者于兩天前曾于上級醫(yī)院嘗試多次置管均失敗，患者對此項(xiàng)操作存在恐懼心理，（5）因需要補(bǔ)給營養(yǎng)，家屬對置管成功的需求迫切。

3 第二次置管成功：采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)下留置胃管

3.1 操作方法：首先選擇型號合適的胃管，用濕棉簽清潔鼻腔，為防止在留置胃管過程中患者出現(xiàn)喉頭痙攣，將濃度為2%的鹽酸利多卡因噴灑于患者鼻腔和咽喉部，為防止在置管過程中，在氣切部位遇有阻力，在充分吸引和妥善固定的前提下，將套管氣囊予以放氣，然后測量好長度（一般45-55cm），用液狀石蠟油潤滑胃管前端，先將纖維支氣管鏡從患者的一側(cè)鼻腔進(jìn)入，在看到明顯的梨狀窩之后， 將胃管從患者的另一側(cè)鼻腔進(jìn)入到患者的咽喉部， 在纖維支氣管鏡的明視下， 觀察到胃管先頭部方向?qū)?zhǔn)的是氣管開口處，利用氣管鏡的可彎曲性，輕推胃管先頭部至食管入口，助手順勢輕柔推送胃管，使其順利進(jìn)入食管，至足夠深度后，用注射器回抽胃液，見胃內(nèi)容物，固定胃管[4]。

3.2 效果觀察：（1）患者無咽喉損傷，未訴咽部疼痛及不適感。（2）患者及家屬滿意度高。

4 小結(jié)

留置胃管是臨床護(hù)士在護(hù)理工作中的基礎(chǔ)操作， 既往臨床上主要采用盲探插胃管的方法，但這種方法的一次插管成功率極低， 且由于在插管時反復(fù)試探性推送胃管，會給患者帶來痛苦[5]，尤其是長期留置氣管插管的清醒患者， 其吞咽功能相對減弱， 無法很好地配合，并且在胃管插入時，機(jī)體往往會受到主觀意識支配， 出現(xiàn)反射性惡心反應(yīng)， 抵觸胃管插入。纖維支氣管鏡引導(dǎo)下留置胃管的方法是在操作者明視下置入鼻飼管，因纖維支氣管鏡的亮度及清晰度高，增加了插管時的視野廣度， 在插胃管過程中患者咽喉部結(jié)構(gòu)始終處于操作者視野范圍內(nèi)， 直接解決了以往胃管插入的盲目性，可有效減少因反復(fù)試插盲探插管導(dǎo)致的咽喉部損傷， 提高了留置胃管的成功率和安全性，另外此方法不需要協(xié)助患者調(diào)整體位， 也不會影響到患者的頸椎。并且纖維支氣管鏡管徑比較小， 能夠?qū)崿F(xiàn)鼻腔的順利插入[6]，纖維支氣管鏡體積小還可以實(shí)現(xiàn)床旁操作， 不必搬動患者。

綜上所述：纖維支氣管鏡引導(dǎo)下留置鼻胃管是一種安全，有效，簡單易行的方法，尤其對長期留置氣管插管并清醒的難置性患者，能夠提高患者的耐受性， 降低患者的心理恐懼感，減少患者痛苦，提高患者滿意度，此方法值得臨床應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

劉桂芳，樸英蘭.ICU昏迷患者鼻胃管置管困難分析及對策[J].當(dāng)代臨床醫(yī)刊，2012，25（3）：40-41.

李麗琴，莫月娥，鄧小明，等.氣管插管狀態(tài)下應(yīng)用氣管導(dǎo)管插胃管方法的探討[J].中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志

程旭梅.成人鼻胃管置入法的護(hù)理研究進(jìn)展[A].浙江省醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥醫(yī)學(xué)十年回顧與展望——2012年浙江省重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會年會：2012：3.

劉連，潘欣宇，楊曉玲，等.鼻空腸管和鼻胃管在ICU危重病人中應(yīng)用效果的Meta分析[J].循證護(hù)理，2017，3（3）：198-204.

黎惠蓮，成善操，歐潔梅，等.可視喉鏡在氣管內(nèi)全麻術(shù)中經(jīng)鼻置人胃管的應(yīng)用[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2016，13（2）：104-105.

朱波，王利，黨焱，等.床旁支氣管鏡直視下引導(dǎo)留置胃管的效果觀察[J].臨床肺科雜志， 2014，19（10）：1926.