龍里縣肺結(jié)核“三位一體管理模式”的運行現(xiàn)狀及思考

羅黔濤　謝象　羅正文　聶晶

【摘? 要】目的：探討肺結(jié)核“三位一體管理模式”的運行現(xiàn)狀，分析現(xiàn)階段存在問題，提出對策。方法：根據(jù)實際工作，深入各醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院了解情況，進行綜合分析。結(jié)果結(jié)論：“三位一體管理模式”的實施，提高了結(jié)核病防治工作的水平，但需要不斷加以總結(jié)和完善，才能應(yīng)對結(jié)核病防控工作中的新挑戰(zhàn)。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核;三位一體;管理模式

【中圖分類號】R521????? 【文獻標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）03-0269-01

1 前言

肺結(jié)核是由結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病，是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病。傳染源主要是排菌的肺結(jié)核患者，通過呼吸道傳播。1993年WHO宣布“全球結(jié)核病緊急狀態(tài)”， 認為結(jié)核病已成為全世界重要的公共衛(wèi)生問題。我國是世界上結(jié)核疫情最嚴(yán)重的國家之一。

自20世紀(jì)90年代后期以來，世界衛(wèi)生組織（WHO）等開始在東南亞國家探索和完善醫(yī)防合作策略（Public-Private Mixed DOTS，簡稱PPM-DOTS），并取得了許多成功的經(jīng)驗。PPM-DOTS策略已成為全球遏制結(jié)核病策略的六大要素之一，由WHO向各國推薦使用。我國積極響應(yīng)WHO號召，探索適合我國國情的醫(yī)防合作策略。2011年國務(wù)院下發(fā)的“十二五”結(jié)核病防治規(guī)劃中，明確提出了逐步構(gòu)建定點醫(yī)療機構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、疾病預(yù)防控制機構(gòu)分工明確、協(xié)調(diào)配合的防治服務(wù)體系（簡稱“三位一體”模式）。龍里縣于2015年7月開始實施結(jié)核病防治“三位一體”的管理辦法。

2 運行現(xiàn)狀及效果

2.1運行模式 龍里縣“三位一體管理模式”明確縣人民醫(yī)院為結(jié)核病定點收治醫(yī)院，負責(zé)結(jié)核病人的診斷、治療，追蹤;鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在縣疾控中心的指導(dǎo)下，負責(zé)對已診斷未住院的肺結(jié)核病人進行管理，督促服藥，建立檔案，做好隨訪記錄，并協(xié)助縣疾控中心做好對密切接觸者的篩查;縣疾控中心負責(zé)規(guī)劃協(xié)調(diào)，定期到定點醫(yī)院進行指導(dǎo)，了解運行中存在的問題和困難，指導(dǎo)非定點醫(yī)院及時將可疑病人轉(zhuǎn)診到定點醫(yī)院。

2.2實施效果 自從啟用“三位一體”管理模式以來，改變了結(jié)核病管理單一的模式，充分發(fā)揮了結(jié)核病定點醫(yī)院診治專家的技術(shù)優(yōu)勢，并充分利用臨床檢測技術(shù)設(shè)備，使肺結(jié)核病人的診斷治療得到了提升，同時避免了疾控中心的公共衛(wèi)生醫(yī)生無診斷治療資質(zhì)的弊端，也減輕了基層衛(wèi)生院的部分負擔(dān)?！叭灰惑w”的防治模式充分體現(xiàn)了在政府主導(dǎo)下肺結(jié)核管理治療在技術(shù)決策、信息綜合、組織協(xié)調(diào)、防治實施、應(yīng)用研究等方面的職能。

3 存在的問題

肺結(jié)核病防治“三位一體管理模式”在診斷、治療和病人管理上體現(xiàn)了優(yōu)勢，但是在實施的過程中，仍然存在一些問題：

3.1結(jié)核病防治人員不足，隊伍不穩(wěn)定。醫(yī)療機構(gòu)由于人少事多，人員不足，結(jié)核病防治人員大多數(shù)為兼職，無專職管理人員，還有一部分醫(yī)院的管理人員是臨時聘用人員，人員變換頻繁，隊伍不穩(wěn)定。

3.2肺結(jié)核可疑癥狀者篩查率低。自2015年以來，我縣結(jié)核病可疑癥狀者篩查率較低。通過分析，未篩查的原因主要是未痰檢，有兩方面因素，一是定點醫(yī)院醫(yī)生雖然已電話通知可疑癥狀者來查痰，但病人未到醫(yī)院查痰;二是可疑癥狀者已到醫(yī)院開具痰檢單，但因檢驗科作息時間、費用等各種原因，最終未查痰。

3.3肺結(jié)核病人治愈率低。結(jié)核病的治療原則是早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程，治療要獲得成功，病人必須按方案、按醫(yī)囑用藥，堅持全程、規(guī)律服藥。確診為菌陽的病人，開始治療以后要完成3次查痰（2月末，5月末，6月末，如為復(fù)治涂陽病人則需增加一次8月末），結(jié)果陰性才能進行判愈。我縣結(jié)核病人治愈率低，與病人防治知曉率不高，療程結(jié)束未進行痰檢不能判愈和病人癥狀好轉(zhuǎn)后，未完成治療療程就擅自停藥有很大關(guān)系。

3.4肺結(jié)核病耐藥率高。實施督導(dǎo)管理不到位，加上病人由于復(fù)查和取藥需要到縣級定點醫(yī)院，路途遙遠，往返麻煩，導(dǎo)致順應(yīng)性差，造成不規(guī)則服藥，中斷治療，隨意更改方案，甚至未滿療程而過早停藥，是產(chǎn)生耐藥性的常見而重要的原因。

3.5肺結(jié)核病人丟失嚴(yán)重。定點醫(yī)院院內(nèi)轉(zhuǎn)診機制不健全、其他非定點醫(yī)院醫(yī)生轉(zhuǎn)診意識不強，或者定點醫(yī)院追蹤失敗后，交于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生追蹤，信息銜接不到位，就會導(dǎo)致追蹤失敗，病人丟失。

4 結(jié)論

開展結(jié)核病 “三位一體”防治模式，是國家在“十二五”時期針對當(dāng)前結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革需要提出的防治新模式，對進一步規(guī)范結(jié)核病患者診療和管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，降低耐多藥結(jié)核病的發(fā)生率，減輕患者醫(yī)療負擔(dān)等有十分重要的意義，轉(zhuǎn)變了結(jié)核病管理單一的理念。實踐證明，新的結(jié)核病防治管理模式的實施，提高了結(jié)核病防治工作的水平，但是改革并非一蹴而就，新的防治模式需要在實踐的過程中，不斷加以總結(jié)和完善，才能應(yīng)對結(jié)核病防控工作中的新挑戰(zhàn)。

5 建議

5.1加強結(jié)核病防治人員隊伍建設(shè)。肺結(jié)核病是一種呼吸道傳播疾病，管理治療不到位，極易引起傳染，因此加強結(jié)核病防治隊伍建設(shè)，穩(wěn)定結(jié)核病防治隊伍具有重要意義。

5.2加強醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高醫(yī)院間和定點醫(yī)院內(nèi)轉(zhuǎn)診機制，避免病人丟失。綜合醫(yī)院要明確各科室醫(yī)生的工作職責(zé)和工作流程，加強肺結(jié)核病疫情登記管理工作，防止患者漏登漏報;接診醫(yī)生要嚴(yán)格按照項目要求規(guī)范治療和管理結(jié)核，加強與患者的溝通與交流，避免病人管理丟失。

5.3加強健康教育，采取口頭宣講、微信、電視、廣播、設(shè)立宣傳欄、發(fā)放宣傳資料等方式，加大宣傳力度，提高結(jié)核病防治知識知曉率，提高病人治療依從性，堅持按療程治療，提高治愈率。

5.4建議將肺結(jié)核病人的痰檢、復(fù)查和結(jié)核藥品發(fā)放工作下放到基層。肺結(jié)核可疑癥狀者篩查率低、病人治愈率低、耐藥率高，很大程度上是因為病人從鄉(xiāng)鎮(zhèn)到縣級定點醫(yī)療機構(gòu)痰檢、復(fù)查和取藥，交通不便，往返麻煩，導(dǎo)致未痰檢、不復(fù)查、不能堅持按療程服藥病人較多，影響治愈率和導(dǎo)致耐藥率增高。如今，隨著滿意衛(wèi)生院的創(chuàng)建，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的檢驗、影像科室已建立，因此，建議將肺結(jié)核病人的痰檢、復(fù)查胸片以及結(jié)核藥的發(fā)放管理工作下放到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，既方便病人取藥，也有利于衛(wèi)生院管理病人，提高病人依從性，從而提高治愈率。

5.5探索遠程醫(yī)療在結(jié)核病防治中的應(yīng)用。如今，我省實現(xiàn)縣鄉(xiāng)遠程醫(yī)療全覆蓋，病人在鄉(xiāng)鎮(zhèn)拍攝DR片、查痰，將結(jié)果上傳到縣級定點醫(yī)院，由縣級專家遠程反饋檢查結(jié)果到鄉(xiāng)鎮(zhèn)，既減少了病人來回往返的奔波、減輕經(jīng)濟負擔(dān)，又可達到結(jié)核病診斷治療的目的。

5.6加強衛(wèi)生健康部門的協(xié)調(diào)力度。衛(wèi)生行政部門的領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)是結(jié)防機構(gòu)與綜合醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院相互合作的重要保證。衛(wèi)生行政部門應(yīng)將結(jié)防指標(biāo)納入對各單位的目標(biāo)考核，建立例會制度，隨時解決實施過程中出現(xiàn)的問題，才有利于結(jié)核病“三位一體管理模式”的發(fā)展。

參考文獻

[1]????? 童葉青，等.湖北省結(jié)核病“三位一體”管理模式探討與對策研究.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2012;20（5）