缺血22h頰部大范圍、薄層離斷組織塊原位回植1例及文獻回顧

馬淑芳 楊新杰 楊耀武 吳中明 楊霞 王維戚

710032 西安，軍事口腔醫(yī)學國家重點實驗室，口腔疾病國家臨床醫(yī)學研究中心，陜西省口腔疾病臨床醫(yī)學研究中心，第四軍醫(yī)大學口腔醫(yī)院頜面外科

頜面部是人體外傷常見部位，對于頜面部損傷，特別是頜面部組織塊離斷，要積極采取有效治療方法最大限度恢復其容貌。目前的技術而言，無論采取何種方法進行修復重建，也無法代替原位回植修復的療效。本文首次報道在頜面部脂肪層離斷組織塊再植成功病例，并回顧以前的英文文獻，對頜面部離體組織塊再植技術要點、圍手術期管理經(jīng)驗和潛在的風險進行討論。

1 病例

患者女，32歲，右面部切割傷，雙側小腿刀砍傷，右頰軟組織塊離體22 h后入院，檢查：T：36.6℃，P：102次/min，R：20次/min，BP：90/60 mmHg。?？茩z查：嚴重污染軟組織塊浸泡在不知名液體中，右側面頰部不規(guī)則創(chuàng)面（圖1A～B），范圍約8.5 cm×8.0 cm，傷及腮腺區(qū)、頰部、眶下區(qū)軟組織；雙小腿多處皮膚裂傷，傷口深達骨面，脛腓骨及肌肉斷端外露，聞及骨擦音，足背及脛后動脈可觸及搏動，膝關節(jié)及踝關節(jié)主動活動受限，足趾活動可，足背及足底針刺樣疼痛（圖1C）。

入院后在全麻下行雙側脛腓骨骨折清創(chuàng)、骨折內(nèi)固定術，右側面頰部離斷組織塊再植術。頜面部常規(guī)清創(chuàng)后，將頜面部離體組織塊復位，在咬肌前緣解剖面動脈可查及面動脈細分支，在對應離體組織塊上，顯微鏡下解剖對應動脈分支，見動脈管徑0.5 mm，11-0顯微外科縫合線端端吻合后，游離組織塊邊緣滲血，顏色由灰白色逐漸轉變?yōu)榧t潤，離體組織塊脂肪層查見活動性暗紅色血液的靜脈，顯微鏡下在口角邊查見靜脈，端端吻合后其遠端充盈明顯（圖2～3），術中輸濃縮紅細胞4 U和血漿420 ml，術后預防感染、抗凝和抗血管痙攣治療。

圖1 外傷狀況

圖2 血管吻合

圖3 頜面部清創(chuàng)縫合

術后第4天，離體軟組織塊皮膚顏色由紅潤轉變?yōu)樽仙?，急診手術發(fā)現(xiàn)凝血塊壓迫靜脈吻合口，清除凝血塊后可見靜脈遠端充盈良好，離體組織塊再次復位，松緊適當縫合傷口，留置多個半管引流（圖4A），術后3個月右側頰部離體軟組織塊全部成活（圖4B），術后5年右側頰部軟組織塊皮膚色澤和外形優(yōu)良（圖4C）。

圖4 二次術后

2 討 論

2.1 頜面部離斷組織塊特點

根據(jù)回顧現(xiàn)有的英文文獻，頜面部的離體組織塊一般分為3種情況：①小范圍的離體組織塊（鼻子［1］、上下唇［2］），一般只傷及1個解剖區(qū)域，且形狀不規(guī)則，在游離組織塊中探查一個動脈，靜脈很難探及；②中等范圍的離體組織塊（面中部［3］），這些離體組織塊一般只涉及2～3個解剖區(qū)域，有時伴有全身其他部位的損傷，一般傷至頜面部較深的層次，在離體組織塊中可探及知名動靜脈；③大范圍的離體組織塊（頭皮、額部、面部）［4］，這些離體組織塊一般只傷及3個以上解剖區(qū)域，常伴有全身其他部位的損傷，在游離組織塊中可探及知名動靜脈。本文病例不僅面部創(chuàng)面較大，并且離體組織塊中無名血管口徑細小、管壁薄，給回植帶來較大難度。

2.2 治療方案的選擇

①同期回植：這種方案的選擇一般應用于小中范圍的離體組織塊回植，全身無其他的嚴重的損傷［1］；②同期回植，其他損傷延期修復：當傷及頜面部重要器官，需同期回植，但全身或者局部損傷不嚴重并影響到回植效果時，應優(yōu)先修復重要器官，延遲修復其他部位的損傷［5］；③處理全身重要損傷或無同期回植條件，延期回植：這種方案通常伴有嚴重的全身損傷或者離體組織塊損傷嚴重，需延期回植，回植之前將離體組織塊寄存在身體其他部位（腹部［6］），待全身情況好轉或者寄養(yǎng)部位血管條件準備充分后，二期回植。術前需詳細了解患者全身情況、受傷機制及創(chuàng)面情況后，決定是否行原位回植。

3 治療體會

①尋找血管方法及吻合的原則：離斷組織塊無名血管直徑細，一般在0.2～0.5 mm［7］，術中很難尋找及辨認（在創(chuàng)面上尋找搏動的動脈，在對應離體組織塊上尋找動脈），主張先吻動脈，通血后，靜脈回流出暗紅色的血液。大范圍離體組織塊回植，建議盡可能多吻合靜脈，解決靜脈回流障礙［6］；②預防血管危象及處理原則：術中要嚴格無創(chuàng)技術，掌握好吻合間距、邊距；離體組織塊血管挫裂傷，需向近遠心端解剖至正常血管或者血管移植，保證無張力吻合的條件下，避免血管打折或扭轉；離體組織塊如無吻合靜脈或回流不足，文獻中采用水蛭治療［2］、全身肝素化［8］、針刺及肝素海綿［9］、開放靜脈引流［10］等治療方法，本文靜脈危象主要原因是引流不通暢形成凝血塊擠壓靜脈吻合口所致，另外一個可能原因是單獨靜脈無法承載大范圍離體組織塊的靜脈回流，所以發(fā)生靜脈危象后給予全身的肝素化治療，保障血容量的前提下加強引流；③潛在風險：離體組織塊再植手術失敗風險較大，文獻中（股前外側［11］）也有用血管化游離皮瓣修復創(chuàng)面，并得到較好的效果，在保證患者安全基礎上，來選擇自體血管化游離皮瓣和離體組織塊回植；④離斷組織塊的缺血時間和范圍也是術者需要考慮因素之一，文獻中缺血時間是5～17 h，本文中頰部薄層、大范圍的離斷組織塊缺血22小時再植成功，也對其他的術者有借鑒意義。