劉明宏 吳迎濤 王萬(wàn)春

266003，青島市口腔醫(yī)院

再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）的特點(diǎn)為全血細(xì)胞減少和骨髓造血功能衰竭，重型患者起病急，病情進(jìn)展迅速，如不能得到及時(shí)有效治療，患者常死于嚴(yán)重的出血或感染。再障病人由于白細(xì)胞、粒細(xì)胞缺乏，抗感染能力下降，容易并發(fā)牙齦出血、牙齦腫脹等牙周常見癥狀，部分病人更是因此首診于口腔科。因此，口腔醫(yī)生應(yīng)該引起足夠的重視。本文所報(bào)道2個(gè)病例均是經(jīng)綜合醫(yī)院確診“再生障礙性貧血”并進(jìn)行相應(yīng)診治后，病情緩解［1］，來(lái)院要求牙周治療。

1 病例資料

1.1 病例1

1.1.1 資料，患者女性，36歲，已婚已育，職業(yè)：公司職員，初診日期：2012-01-13。病人14個(gè)月前因“月經(jīng)多”于綜合醫(yī)院就診，診斷“再障”，服用“環(huán)保菌素”每日200 mg，“十一酸”每日120 mg。曾因牙齦出血不敢正常刷牙。1年前出現(xiàn)牙齦腫脹、增生，半年前牙齒移位。既往：乙肝表面抗原陽(yáng)性。

1.1.2 口腔檢查（圖1A） 口腔衛(wèi)生差，下前牙舌側(cè)可見牙石，色素、軟垢+，牙齦紅腫增生，部分牙齦覆蓋1/2牙面，以上下前牙為著，探診出血，探診深度（PD）普遍4～7 mm，個(gè)別位點(diǎn)達(dá)9～10 mm，AL2～3 mm，31唇側(cè)移位，31、37、38松動(dòng)I，未探及明顯根分叉病變。咬合：兩側(cè)后牙中性關(guān)系，上下前牙因牙齦增生致移位，散在間隙，下前牙有唇舌向移位。輔助檢查：患者擔(dān)心輻射加重病情，拒拍X線片。血常規(guī)：HGB：142 g/L，WBC：5.0×109/L，Mid：3.5×109/L，RBC：4.01×1012/L，PLT：60×109/L（↓）。凝血未見異常。

1.1.3 診斷 慢性牙周炎，藥物性牙齦增生。

1.1.4 治療經(jīng)過 潔治分2次進(jìn)行，第一次少數(shù)牙潔治，確認(rèn)出血不重情況下，第二次行余牙潔治，拋光。刮治每次一個(gè)象限，阿替卡因局部浸潤(rùn)下行齦下刮治、根面平整，3%過氧化氫沖洗?；A(chǔ)治療后8周復(fù)查時(shí)患者的牙齦色、形、質(zhì)與口腔衛(wèi)生情況都有了極大改善（圖1B），牙周檢查顯示治療前后患者每顆牙的平均PD變化（圖1C），探診出血由100%下降到55%。計(jì)劃對(duì)PD≥4 mm位點(diǎn)再進(jìn)行一次刮治，病人因要去北京繼續(xù)AA復(fù)查治療，暫停口腔治療。

1.2 病例2

1.2.1 資料 女性，28歲，未婚，職業(yè)：專業(yè)技術(shù)人員，初診日期：2017-10-24。

患者自述1年來(lái)刷牙常出血，否認(rèn)自發(fā)出血，1月前于外院行潔治，潔治后出血稍緩解，來(lái)我院要求牙周治療。既往再生障礙性貧血病史，經(jīng)外院治療后病情緩解，隨訪病情穩(wěn)定。

1.2.2 口腔檢查 口腔衛(wèi)生一般，下前牙舌側(cè)可見少量新生牙石，個(gè)別位點(diǎn)可探及齦下牙石。上下前牙牙齦紅腫充血，BOP（+），PD普遍3～6 mm，AL2～3 mm。31，41松動(dòng)I度。上下前牙中度覆蓋，上中切牙約1 mm間隙。全口根尖片（圖2C）顯示：全口牙槽嵴頂普遍吸收，上下中切牙牙槽骨吸收達(dá)根長(zhǎng)1/3～1/2。血常規(guī)：AA典型血象，全血細(xì)胞減少。HGB：94 g/L（↓），WBC：3.1×109/L（↓），Mid：1.3×109/L（↓），RBC：2.41×1012/L（↓），PLT：78×109/L（↓）。

1.2.3 診斷 慢性牙周炎。

1.2.4 治療經(jīng)過 初診當(dāng)日，去除新生牙石，無(wú)明顯活動(dòng)性出血。1周后，刮治分2次進(jìn)行，間隔1周，阿替卡因局部浸潤(rùn)下行齦下刮治、根面平整，3%過氧化氫沖洗。治療后8周復(fù)查，牙周檢查顯示治療前后患者每顆牙的平均PD變化（圖2D），探診出血由治療前100%下降到39%。對(duì)PD≥4 mm位點(diǎn)再次刮治，個(gè)性化口腔衛(wèi)生宣教后進(jìn)入維護(hù)治療期。

圖1 病例1

圖1 病例2

2 討 論

2.1 再生障礙性貧血的治療［1］

支持治療：①粒細(xì)胞輸注；②祛鐵治療（長(zhǎng)期輸血導(dǎo)致鐵過載）。免疫抑制劑聯(lián)合促造血治療：①抗胸腺細(xì)胞球蛋白/抗淋巴細(xì)胞球蛋白的應(yīng)用；②環(huán)孢菌素治療（免疫狀態(tài)3年后恢復(fù)大致正常狀態(tài)）；③促造血治療。造血干細(xì)胞移植。

2.2 再生障礙性貧血的牙周治療

查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，關(guān)于患者的牙周治療的文獻(xiàn)報(bào)道較少。在已查閱文獻(xiàn)中，普遍認(rèn)為：患者的口腔治療，需要注意的是出血和感染。Valdez等［2］提出對(duì)于口腔有創(chuàng)治療，為了預(yù)防出血：患者血小板應(yīng)大于50 000/μl；為了預(yù)防感染：粒細(xì)胞應(yīng)大于2 000/μl。Oyaizu等［3］在患者輸血后血小板大于25 000/μl，行齦下刮治；小于25 000/μl放置鹽酸米諾環(huán)素軟膏；中性粒細(xì)胞小于2 000/μl需預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

本文所報(bào)道的2例再生障礙性貧血伴牙周炎患者，均經(jīng)綜合醫(yī)院確診“再障”。病例一患者尚在治療中，患者規(guī)律服藥，病情緩解，隨訪病情繼續(xù)進(jìn)步。病例二患者經(jīng)治療后，病情緩解，隨訪穩(wěn)定。2位患者牙周治療前血小板均大于50 000/μl，病例二粒細(xì)胞小于2 000/μl，如治療前預(yù)防性用藥，可進(jìn)一步減輕感染可能，確?；颊叩陌踩?。2例患者，觀察時(shí)間較短，尚有待長(zhǎng)期的追蹤復(fù)查以證實(shí)牙周基礎(chǔ)治療對(duì)于此類患者的長(zhǎng)期療效［4-5］。

3 體 會(huì)

對(duì)于血液病的患者，很多人早期自覺的是口腔癥狀。作為口腔醫(yī)生，要學(xué)會(huì)加以辨別，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的全身主要問題，建議患者及時(shí)轉(zhuǎn)診治療。

血液病的患者，全身健康是第一位的，口腔醫(yī)生要充分評(píng)估患者身體情況，進(jìn)行相應(yīng)的口腔治療。對(duì)于全身情況穩(wěn)定，可以耐受口腔治療的血液病患者，我們要積極進(jìn)行口腔治療，提高患者的生活質(zhì)量。在治療時(shí)，特別注意動(dòng)作輕柔，避免引起過多的出血和組織創(chuàng)傷［6］。

口腔醫(yī)生要認(rèn)識(shí)到口腔衛(wèi)生宣教對(duì)于患者的重要性。本文中兩位患者都是因?yàn)樗⒀莱鲅桓艺Ｋ⒀蓝鴮?dǎo)致牙周炎癥加重。對(duì)于血液病患者，可以正常使用牙刷、牙線等工具以維護(hù)口腔衛(wèi)生；口腔科醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者進(jìn)行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止菌斑堆積，減輕炎癥。如果出現(xiàn)牙齦出血不能控制的情況，需要及時(shí)到口腔科、血液科治療。