朱春春 馮穎 楊京宇

臨床上，根管橫斷面呈“C”形的根管稱C形根管。在C形根管系統(tǒng)中，連接近中根管和遠(yuǎn)中根管的為形態(tài)不規(guī)則的峽區(qū)，峽區(qū)內(nèi)會(huì)存在一些數(shù)目不等的主副根管或根管側(cè)支等，縱橫交錯(cuò)，所以根管的結(jié)構(gòu)復(fù)雜，變異較大。因此，在治療上容易造成遺漏根管、根管預(yù)備無法徹底和根管充填時(shí)不能做到峽區(qū)部分的嚴(yán)密充填，對根管治療提出了巨大的挑戰(zhàn)。顯微鏡下“C”形根管形態(tài)顯示明顯，結(jié)合超聲器械［1］，根管的峽部及其間的一些交通支就能夠進(jìn)行充分徹底的預(yù)備，而且根管充填時(shí)，選擇在顯微鏡下用垂直加壓法根管充填［2］，完全可以清楚地看到根充糊劑和軟化的牙膠進(jìn)入根管的峽部，形成了良好的三維充填。對其在診斷和治療上都有著非常顯著的作用［3］。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016-08～2018-03在河北省承德市口腔醫(yī)院口腔內(nèi)科治療下頜第二磨牙的并確定為C型根管患者263例。其中左下第二磨牙118例，右下第二磨牙145例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①身體健康，年齡在16～72歲；②所有患牙均為下頜第二磨牙；③患牙均需根管治療或根管再治療；④患者對患牙的治療過程等均理解，同意治療并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙無保留價(jià)值；②患者不能配合治療的；③患者嚴(yán)重張口受限，無法實(shí)施治療操作。

1.2 主要儀器設(shè)備

一次性治療盤、超聲治療儀（Satelec，法國）；根管顯微鏡（Seiler，美國）；根管顯微鏡專用口鏡、手用K銼、GG型鉆、根管口探針DG-16（Dentsply，美國）；橡皮障、C型先鋒銼、EDTA凝膠及17%EDTA溶液（保安凱越化工有限公司）；2.5%次氯酸鈉沖洗液、標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖、大椎度牙膠尖、吸潮紙尖、暫封材料、機(jī)用鎳鈦系統(tǒng)（Dentsply，瑞士）；根尖定位儀根管封閉劑（必蘭公司，法國）。

1.3 治療方法及注意

2組患牙均常規(guī)臨床檢查，確定了根管為C形根管后，橡皮障下開髓，建立根管的直線通路。先手動(dòng)用10號(hào)或15號(hào)K銼探查疏通根管，長度測量后實(shí)驗(yàn)組在顯微鏡輔助下用開口銼敞開根管口及根管上1/3，EDTA液或凝膠輔助下機(jī)用鎳鈦器械Protaper冠向下法預(yù)備成形根管，預(yù)備時(shí)的沖洗，實(shí)驗(yàn)組：超聲設(shè)置工作的4檔，17%EDTA溶液每根管超聲連續(xù)蕩洗3 min，2.5%的次氯酸鈉溶液足量充分沖洗每根管，沖洗劑的流量設(shè)定為15 ml/min；對照組：預(yù)備中髓腔內(nèi)注滿2.5%的次氯酸鈉沖洗劑，用根管銼蘸取EDTA凝膠手動(dòng)提拉操作，每根管3 min，再用次氯酸鈉溶液充分沖洗。2組完成后干燥根管，根管內(nèi)氫氧化鈣封藥2周。對照組治療時(shí)除不應(yīng)用顯微鏡和在根管預(yù)備時(shí)沒采用超聲輔助外，其余預(yù)備時(shí)所用的各種器械、預(yù)備所用的方法、沖洗所用的沖洗液和根管內(nèi)封藥等完全與實(shí)驗(yàn)組相同。根管預(yù)備中的幾點(diǎn)注意：①因?yàn)镃形根管系統(tǒng)中偏向舌側(cè)的根面溝等處管壁是最薄的，所以預(yù)備過程中為防止形成帶狀穿孔，根管鎳鈦預(yù)備過程中對該區(qū)域的切割量應(yīng)該盡量控制。體會(huì)：峽區(qū)預(yù)備0.04錐度即可；②防止遺漏根管。對于C形根管，即使是C1型，一般根管的中下部有時(shí)也可分為2～4個(gè)根管不等，所以多點(diǎn)預(yù)備非常有利于根管充填材料更好的填入根管的峽區(qū)部分。2組預(yù)備完成的根管診間封藥觀察后，實(shí)驗(yàn)組顯微鏡下根管熱牙膠充填。對照組單純熱牙膠充填根管。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，不同組別治療前后的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 根管預(yù)備中實(shí)驗(yàn)組與對照組并發(fā)癥的比較

根管預(yù)備是根管治療術(shù)的關(guān)鍵步驟，要通過機(jī)械和化學(xué)的方法清理去除根管系統(tǒng)內(nèi)的感染物質(zhì)和將根管制備成有利于沖洗，封藥和充填的形態(tài)。根管在預(yù)備過程中常見如根尖口的擴(kuò)大和變形，形成臺(tái)階，根管壁穿孔，器械分類等并發(fā)癥。本研究由于C形根管形態(tài)復(fù)雜多變，所以根管預(yù)備難度就會(huì)很大。機(jī)械預(yù)備結(jié)合顯微超聲減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究實(shí)驗(yàn)組113例307個(gè)根管在根管預(yù)備過程中發(fā)生的各種并發(fā)癥為25個(gè)，占8.1%；對照組150例383個(gè)根管根管預(yù)備中發(fā)生的并發(fā)癥為81個(gè)，占21.1%，對照組的發(fā)生率明顯高于實(shí)驗(yàn)組（P＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。分析其中原因，在顯微鏡聚焦的照明和放大的視野下，對于臨床醫(yī)生觀察髓腔及根管系統(tǒng)的一些細(xì)微復(fù)雜結(jié)構(gòu)非常有利。超聲的蕩洗的結(jié)合對于C形根管系統(tǒng)中的根管峽部和側(cè)枝根管等很難通過機(jī)用器械清理的區(qū)域，可以將沖洗劑送到這些部位，也會(huì)起到促進(jìn)沖洗劑發(fā)揮深入清潔和殺菌的作用?？梢员M量防止根管的堵塞和預(yù)備不足。所以通過在治療過程中的顯微鏡與超聲的聯(lián)合應(yīng)用，可以明顯降低預(yù)備時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥，提高下頜第二磨牙C形根管的治療成功率。

表1 根管預(yù)備中實(shí)驗(yàn)組與對照組并發(fā)癥對比 ［n（%）］Tab 1 Comparison of the complications between the 2 groups in root canal preparation ［n（%）］

2.2 實(shí)驗(yàn)組與對照組根管充填的效果比較

由我國根管治療技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)［4］可知：完善的根管充填，即恰填應(yīng)該為根管填充材料恰好致密填滿根尖狹窄處以上的根管部分，也就是說在根管充填后拍攝X線片后顯示充填物終止點(diǎn)是距離根尖0.5～2 mm，終止點(diǎn)下方無根管影像；欠填為根管填充材料距離根尖狹窄部的距離超出2 mm以上，或在X線片上顯示根尖部充填物的下方還存在根管影像；超填是在X線片上顯示根管填充材料不僅嚴(yán)密充填了根管，并且超出根尖口；還有一種情況為根管充填不嚴(yán)密，是指在拍攝的X線片上顯示根管內(nèi)的填充物已經(jīng)位于距離根尖口的0.5～2 mm，但是充填的根管影像不嚴(yán)密，填充材料之間或填充材料與根管壁之間有間隙。成功的根管充填應(yīng)該在根管充填后顯示根管連續(xù)致密的充填物影像。本研究觀察2組根管根充的效果，比較充填率，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組與對照組在數(shù)據(jù)上有差異，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

2.3 治療后實(shí)驗(yàn)組與對照組復(fù)查療效的比較

本研究還在2組治療后的1年和2年內(nèi)進(jìn)行了跟蹤隨訪的2次復(fù)查（表3），就每一時(shí)間患牙的失敗，改善和成功2組進(jìn)行了療效對比。評定標(biāo)準(zhǔn)：臨床檢查無自覺癥狀，X線片顯示原正常根尖周組織影像無異常或根尖周原透射區(qū)消失為成功；臨床檢查無自覺癥狀，X線片顯示根尖周原透射區(qū)明顯變小為改善；臨床檢查有自覺癥狀，X線片顯示根尖周原透射區(qū)不變或增大為失敗。數(shù)據(jù)上的顯示表明，經(jīng)過長時(shí)間的觀察，采用顯微鏡超聲技術(shù)的實(shí)驗(yàn)組在效果上較對照組具有一定的優(yōu)勢（P＞0.05）。

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組根管充填的對比 ［n（%）］Tab 2 Comparison of root canal filling between the 2 groups［n（%）］

表3 治療后實(shí)驗(yàn)組與對照組復(fù)查療效對比 ［n（%）］Tab 3 Comparison of the treatment effect between the 2 groups after treatment ［n（%）］

3 討 論

下頜第二恒磨牙因?yàn)槠浣馄式Y(jié)構(gòu)復(fù)雜多變，因此在治療上大大增加了患牙根管治療的難度。CBCT［5］分層檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)峽區(qū)間的一些交通支、側(cè)支等，這些有很多會(huì)是治療時(shí)的盲區(qū)［6］。大量研究充分顯示如果按照常規(guī)根管治療的清理成形和預(yù)備很難將根管內(nèi)的感染物質(zhì)徹底清除干凈。清理過程中，除了要將根管管腔清理干凈，對于感染的根管還需要將根管壁200～500μm厚的細(xì)菌侵入層一并清除掉。但單純機(jī)械預(yù)備很難達(dá)到預(yù)期效果，應(yīng)輔以化學(xué)預(yù)備和超聲震蕩。超聲工作尖的高頻振動(dòng)可在沖洗劑中產(chǎn)生空穴效應(yīng)和超生流，能促進(jìn)沖洗劑發(fā)揮其效能，可以非常好的改善清潔效果。在橡皮障隔濕條件下，NaClO聯(lián)合EDTA［7］溶液交替使用，結(jié)合超聲蕩洗是徹底清理峽區(qū)的關(guān)鍵。大量文獻(xiàn)［8-9］證明超聲技術(shù)可提高根管治療的成功率，超聲震蕩尤其使根管的狹窄區(qū)和不規(guī)則部位清理更徹底［10］。根管顯微鏡的放大倍數(shù)最高能達(dá)到40倍。顯微鏡下可以非常清晰顯示C形根管的髓室底結(jié)構(gòu)，能夠?qū)Ω軑{區(qū)的預(yù)備起到指導(dǎo)作用。所以說臨床上根管顯微鏡超聲技術(shù)明顯提高C形根管的診治率。這些也是顯微超聲技術(shù)相對于單純的機(jī)械根管預(yù)備可以更有效減少根管預(yù)備過程中并發(fā)癥出現(xiàn)的主要原因。

根管充填是將經(jīng)過清潔和成形［11］的根管利用生物相容性材料進(jìn)行嚴(yán)密的充填和封閉，以達(dá)到預(yù)防根管系統(tǒng)再感染的目的。理想的根管充填應(yīng)該恰好達(dá)到根尖狹窄部，超填和欠填以及根管充填不足均會(huì)使根管治療的成功率下降。熱牙膠根管充填的優(yōu)點(diǎn)是，因?yàn)闊嵫滥z的流動(dòng)性，所以填充材料可以進(jìn)入根管的側(cè)、副根管，三維充填的致密度［12］很好。本研究兩組病例根管充填時(shí)，實(shí)驗(yàn)組選擇顯微鏡下熱牙膠垂直加壓充填，對照組做也是運(yùn)用熱牙膠垂直加壓充填但沒有應(yīng)用顯微鏡，數(shù)據(jù)及X顯示實(shí)驗(yàn)組的恰填率高于對照組。C形根管充填時(shí)更宜選用顯微鏡下的熱牙膠操作，因?yàn)闊嵫滥z經(jīng)加熱軟化后可以充分?jǐn)D入C形根管系統(tǒng)的不規(guī)則峽區(qū)的各個(gè)部分，這樣可以很直觀并且清楚的觀察到流動(dòng)性很好的熱牙膠在垂直加壓器壓力的作用下能夠順應(yīng)根管的復(fù)雜形態(tài)，可隨根管形態(tài)灌注到管腔各個(gè)部分，最終達(dá)到較理想的三維根充效果［13］。顯微鏡下進(jìn)行熱牙膠垂直加壓充填時(shí)，能仔細(xì)判斷糊劑和牙膠在根管內(nèi)沿根管壁的分布和充填情況，還可以良好的控制熱牙膠的回填。

根管充填的質(zhì)量取決于根管預(yù)備成形的質(zhì)量。本研究中實(shí)驗(yàn)組與對照組的明顯差別分析其中原因主要是2組患牙根管預(yù)備的質(zhì)量成為了影響根管充填的重要因素。下頜第二磨C形根管不規(guī)則峽區(qū)很難達(dá)到理想的預(yù)備，所以根管治療中徹底的根管清理，完善的根管成形效果［14］是決定根管治療是否成功的關(guān)鍵。為提高臨床根管治療的成功率提供必要的依據(jù)［15］。

綜上所述，臨床上C形根管的治療，顯微鏡超聲技術(shù)提高了臨床操作的精細(xì)程度，還能有效減少根管治療后并發(fā)癥的出現(xiàn)；對根管的完善充填起到了一定的積極作用，大幅度提高了治療的成功率，值得臨床上的口腔醫(yī)生應(yīng)用并大力推廣。