頜面部間隙感染的管理（十一）
——智牙引發(fā)間隙感染的防治策略

劉川 胡開進(jìn) 周宏志 李云鵬 丁宇翔 侯銳 薛洋 孔亮

智牙（第三磨牙）冠周炎是口腔頜面外科常見的感染類疾病，可發(fā)生于任何年齡，好發(fā)于青少年。如處理不當(dāng)，感染可進(jìn)一步擴(kuò)散引起間隙感染、頜骨骨髓炎、敗血癥等，嚴(yán)重者甚至危及患者生命安全。此外，智牙拔除術(shù)是口腔頜面外科領(lǐng)域最常見、最基本、應(yīng)用最廣泛的手術(shù)。拔牙術(shù)后感染是智牙拔除術(shù)后不容忽視的并發(fā)癥之一。特別是下頜阻生智牙急性炎癥期拔牙選擇、處理不當(dāng)時，可繼發(fā)急性感染，進(jìn)而會引起頜面部間隙感染。

1 病例資料

收集2018-01-01～2018-12-31期間第四軍醫(yī)大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科收治的頜面部間隙感染患者122例，其中，智牙冠周炎直接導(dǎo)致間隙感染者24例（19.67%），與智牙相關(guān)的間隙感染8例（6.56%），共計(jì)32例（26.23%）。

2 結(jié) 果

122例間隙感染患者中，男性67例，占比54.9%；女性55例（妊娠期女性5例），占比45.1%；年齡分布4～89歲。122例患者中智牙冠周炎導(dǎo)致間隙感染者24例，其中下頜23例，上頜1例；智牙拔除術(shù)后繼發(fā)間隙感染者7例，智牙含牙囊腫伴間隙感染1例，共計(jì)32例（表1）。

智牙冠周炎導(dǎo)致的間隙感染患者主要集中在16～45歲（表2）；性別無明顯差異（男12例，女12例）。無論是智牙冠周炎導(dǎo)致的間隙感染還是其他與智牙相關(guān)的感染，其感染均最常累及咬肌間隙和下頜下間隙，其次是咽旁間隙、頰間隙和翼下頜間隙，亦可累及頦下間隙、顳間隙和顳下間隙（表3）；31.25%為單一間隙感染，68.75%為多間隙感染。感染一旦發(fā)生，其治療均以手術(shù)治療為主（29例，90.6%），僅3例非化膿性感染患者保守治療成功。

表1 間隙感染原因分析

表2 智牙冠周炎導(dǎo)致間隙感染的年齡分布

表3 與智牙相關(guān)炎癥導(dǎo)致間隙感染所累及的間隙

3 討 論

3.1 智牙冠周炎是口腔頜面部間隙感染的主要病因之一

口腔頜面部感染的途徑可分為牙源性、腺源性、血源性、損傷性和醫(yī)源性五類。間隙感染常見為牙源性或腺源性感染擴(kuò)散所致。其中，又以牙源性感染最為常見，即牙髓/牙周感染向根尖和牙槽突擴(kuò)散，進(jìn)而向頜骨以及頜面部蜂窩組織間隙擴(kuò)散，引發(fā)間隙感染。臨床常見的可引起間隙感染的牙源性疾病包括根尖周炎、牙周炎、智牙冠周炎等；其中，最常見的即為智牙冠周炎。本文通過回顧性研究亦發(fā)現(xiàn)，近1/5（24例，19.67%）的間隙感染患者繼發(fā)于智牙冠周炎；此外，尚有7例患者的間隙感染繼發(fā)于智牙拔除后。由此可見智牙非規(guī)范化拔除亦是導(dǎo)致間隙感染的另一風(fēng)險(xiǎn)因素。

3.2 智牙非規(guī)范化拔除是導(dǎo)致間隙感染的另一風(fēng)險(xiǎn)因素

業(yè)界公認(rèn)智牙冠周炎是口腔頜面部間隙感染的主要病因之一，但對于非規(guī)范化拔除智牙亦可能導(dǎo)致間隙感染的認(rèn)識尚不深刻。本文在回顧分析中發(fā)現(xiàn)，122例住院治療的間隙感染患者中有7例（5.74%）繼發(fā)于智牙拔除術(shù)后，而門診工作中，智牙拔除術(shù)后間隙感染的患者亦不少見。分析其原因，主要可能為以下3點(diǎn)：①拔牙時處在智牙冠周炎急性期：由于醫(yī)生對炎癥所處的階段判斷有誤，在急性期實(shí)施牙拔除術(shù)，使病原菌侵入鄰近間隙發(fā)生間隙感染；②智牙拔除前未能規(guī)范的預(yù)防性使用抗菌藥物：預(yù)防性使用抗菌藥物應(yīng)在手術(shù)開始前半小時口服或靜滴，根據(jù)不同藥物的藥代動力學(xué)特征，通常可在藥物進(jìn)入體內(nèi)后半小時達(dá)到較高的血藥濃度，如果采用術(shù)前不使用抗菌藥物而術(shù)后用藥則術(shù)后發(fā)生感染的比例相應(yīng)增加；③拔牙操作不規(guī)范：未能規(guī)范的使用微創(chuàng)拔牙技術(shù)，存在拔牙術(shù)中創(chuàng)傷過大、手術(shù)時間過長、出血過多、術(shù)后反應(yīng)過重等因素，特別是常規(guī)牙科手機(jī)如果用于下頜阻生智牙拔除，會增加皮下氣腫的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而增加感染發(fā)生的可能。

若將智牙拔除后繼發(fā)間隙感染也納入統(tǒng)計(jì)的話，則超過1/4（31例，25.41%）的間隙感染與智牙密切相關(guān)。因此，做好智牙相關(guān)間隙感染的預(yù)防工作，將對降低口腔頜面部間隙感染發(fā)生率起著至關(guān)重要的作用。

3.3 智牙引發(fā)間隙感染的治療

智牙引發(fā)間隙感染的治療與其他原因所致間隙感染的治療無明顯差異，無外乎抗菌藥物的使用、手術(shù)治療及物理治療等，具體可以參見本項(xiàng)目組前期發(fā)表的系列文章［1-3］。但必須強(qiáng)調(diào)的是，對于智牙冠周炎引發(fā)的間隙感染，在感染控制后，必須及時拔除阻生智牙，以去除感染源，否則間隙感染將反復(fù)發(fā)作或遷延不愈（圖1）。

圖1 智牙冠周炎引發(fā)間隙感染治療過程中病灶牙去除的重要性

3.4 智牙引發(fā)間隙感染的預(yù)防

如前所述，做好智牙相關(guān)間隙感染的預(yù)防工作，是降低口腔頜面部間隙感染發(fā)生率的重要舉措。智牙冠周炎導(dǎo)致間隙感染的預(yù)防則應(yīng)從局部處理、全身用藥、拔除患牙三方面入手。

3.4.1 局部處理為重點(diǎn) 局部處理以冠周沖洗去除嵌塞的食物殘?jiān)瑴p少病原菌數(shù)量為主，常用沖洗液包括生理鹽水、0.1%氯己定（洗必泰）液、抗菌素溶液等，雙氧水因刺激性較強(qiáng)且有引發(fā)組織內(nèi)氣腫的風(fēng)險(xiǎn)，不建議常規(guī)使用。此外，沖洗時應(yīng)注意：①折斷沖洗針的針尖部分，從而避免針尖刺入軟組織內(nèi)；②將沖洗針盡可能放置于齦袋底部，從多個角度輕柔的將齦袋內(nèi)容物沖出，避免暴力操作將病原菌推向組織深部；③使用大量沖洗液反復(fù)沖洗齦袋，至溢出液清亮為止；④擦干局部，齦袋內(nèi)涂布少量碘合劑、2%碘酒、碘甘油或放置金霉素藥膜；⑤每日沖洗1次。

3.4.2 使用抗菌藥物 智牙冠周炎通常由多種致病菌引起，統(tǒng)計(jì)顯示由需氧菌與厭氧菌共同引起的混合性感染高達(dá)60%［4-5］。因此，應(yīng)選用對革蘭氏陽性菌與陰性菌均有較強(qiáng)活性，抗菌譜廣泛的藥物，如頭孢呋辛［1］，是第二代頭孢菌素中抗菌作用較突出的品種，也是臨床初期應(yīng)用中比較理想的抗菌藥物［6］；厭氧菌亦是智牙冠周炎重要的致病菌［5］，硝基咪唑類抗生素對厭氧菌有強(qiáng)大的抗菌活性，可根據(jù)炎癥情況聯(lián)合使用；并根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定給藥途徑、給藥時間等（表4）。

3.4.3 拔除患牙 拔牙時機(jī)的選擇在預(yù)防智牙引發(fā)間隙感染中亦舉足輕重。如果在急性炎癥期貿(mào)然拔除，可能引發(fā)感染擴(kuò)散，進(jìn)而導(dǎo)致間隙感染；如果在炎癥控制后，不及時拔除患牙，使之成為感染源長期存在，會給將來感染加重、擴(kuò)散導(dǎo)致間隙感染留下隱患。因此，建議在配合冠周沖洗、抗菌藥物使用、拔牙窩沖洗等措施下，盡早拔除阻生患牙（表4）。

表4 智牙引發(fā)間隙感染的防治策略

此外，還應(yīng)將“四化理念”即器械標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)微創(chuàng)化、操作規(guī)范化及服務(wù)人性化貫穿始終。如對于牙冠大部分萌出的患牙，為了減小創(chuàng)傷，應(yīng)首選使用牙鉗拔除。特別需要強(qiáng)調(diào)的是：①對于牙冠小部分萌出的患牙：應(yīng)使用微創(chuàng)拔牙方法拔除阻生牙，該方法手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，可有效降低術(shù)后感染發(fā)生的可能。切口應(yīng)于近中鄰牙頰側(cè)的齦溝做至患牙遠(yuǎn)中并向頰側(cè)適當(dāng)延伸，全層翻開粘骨膜瓣后使用頰部拉鉤牽拉并保護(hù)；使用外科專用高速切割手機(jī)及切割鉆切割患牙，通過合理的分牙設(shè)計(jì)可有效減小創(chuàng)傷并顯著縮短手術(shù)時間［7］；術(shù)中需注意觀察冷卻效果，避免冷卻不佳造成的骨灼傷，嚴(yán)重的骨灼傷可導(dǎo)致術(shù)后劇烈疼痛甚至產(chǎn)生死骨，形成新的感染源；助手使用金屬吸引器輔助保持術(shù)野清晰，同時吸凈碎屑；拔除患牙后使用氯己定溶液大量沖洗牙槽窩，降低菌群數(shù)量；最后將患牙遠(yuǎn)中的切口對位縫合，患牙區(qū)牙齦不必嚴(yán)密縫合，以利于引流，可減輕術(shù)后疼痛、腫脹等并發(fā)癥，同時可降低感染發(fā)生的可能；②對于張口受限的患者：張口受限的患者常不能有效的清潔口腔，易造成菌群的堆積，且感染源未及時有效的去除，可能使炎癥反復(fù)發(fā)作，甚至加重引起間隙感染。因此，對于患牙感染已基本控制，但仍存在張口受限的患者，應(yīng)及時拔除感染區(qū)智牙。由于炎癥的存在可能使患者張口時疼痛而不敢張口，因此，對于輕度張口受限的患者可能在麻醉后張口度會有所改善；麻醉后仍然張口受限的患者可使用咬合墊輔助張口，傳統(tǒng)的金屬開口器有損傷牙齒的風(fēng)險(xiǎn)，因此，應(yīng)使用橡膠咬合墊，該咬合墊可避免損傷牙齒，輔助開口，減輕關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)，改善患者的拔牙體驗(yàn)，保證拔牙術(shù)不受張口度因素干擾；③育齡期女性及妊娠期婦女：育齡期女性應(yīng)在妊娠前進(jìn)行口腔檢查，存在萌出不全或阻生智牙者建議預(yù)防性拔除，從根本上杜絕妊娠期智牙冠周炎。一旦妊娠期發(fā)生智牙冠周炎則應(yīng)及早給予保守治療，通過局部沖洗、適當(dāng)使用抗菌藥物等積極治療，同時加強(qiáng)口腔宣教，預(yù)防妊娠期內(nèi)再次發(fā)生智牙冠周炎。

4 總 結(jié)

綜上所述，智牙冠周炎是導(dǎo)致頜面部間隙感染的重要病因之一，智牙非規(guī)范化拔除亦是導(dǎo)致間隙感染的風(fēng)險(xiǎn)因素。做好智牙相關(guān)間隙感染的預(yù)防工作，是降低口腔頜面部間隙感染發(fā)生率的重要舉措。具體防治策略見表4。