反駁文本對(duì)患方信任和道德判斷的影響與機(jī)制*

呂小康 付春野 汪新建

反駁文本對(duì)患方信任和道德判斷的影響與機(jī)制

呂小康付春野汪新建

(南開大學(xué)周恩來政府管理學(xué)院社會(huì)心理學(xué)系, 天津 300350) (天津師范大學(xué)心理與行為研究院, 天津 300074)

采用反駁文本范式對(duì)患方進(jìn)行知識(shí)修正, 提升患方對(duì)醫(yī)方的信任和道德判斷。預(yù)實(shí)驗(yàn)編制反駁文本并驗(yàn)證其有效性, 實(shí)驗(yàn)1驗(yàn)證反駁文本可以顯著提高患方的對(duì)醫(yī)信任和道德判斷, 并發(fā)現(xiàn)醫(yī)療結(jié)果是影響患方信任和對(duì)醫(yī)道德判斷的重要因素。實(shí)驗(yàn)2和實(shí)驗(yàn)3探究了反駁文本有效性的作用機(jī)制及適用普遍性, 發(fā)現(xiàn)不確定性容忍度和寬容度在反駁文本和患方信任及道德判斷之間呈鏈?zhǔn)街薪樽饔? 且反駁文本可脫離醫(yī)學(xué)情境提升普遍患方信任。

反駁文本; 醫(yī)患關(guān)系; 患方信任; 道德判斷; 不確定性容忍度

1 問題提出

醫(yī)患信任缺失是兼具世界范圍內(nèi)的普遍性和中國社會(huì)下的特異性的難題?；颊唠m然可能高度信任現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療能力, 但對(duì)醫(yī)生個(gè)體的道德水平和診斷水平卻可能持有普遍性的懷疑態(tài)度(羅森伯格, 2007/2016, p. 7)?；颊咴诮邮茚t(yī)生給出的診療信息時(shí), 存在同時(shí)進(jìn)行專業(yè)判斷(技術(shù)信任)和道德判斷(道德信任)的雙重信任判斷過程：既想確定醫(yī)生給出的意見是否足夠?qū)I(yè), 又在判定醫(yī)生是否存在可能損害患者利益的非治療性動(dòng)機(jī), 如過度治療(Heather et al., 2017)或防御性治療(defensive medicine), 即為避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療訴訟而開具不必要的檢查和藥物、進(jìn)行不必要的治療、回避收治高危病人或高危治療方案等(He, 2014; 譚亞, 2011)。但由于醫(yī)患之間天然存在的知識(shí)鴻溝與認(rèn)知差異, 患方對(duì)醫(yī)方可信度的判斷, 往往傾向于看重醫(yī)德而非醫(yī)技, 因?yàn)楹笳咄ǔ３^其醫(yī)學(xué)知識(shí)范疇, 而道德判斷卻可脫離知識(shí)背景, 從醫(yī)患互動(dòng)的細(xì)節(jié), 如醫(yī)生的表情、語氣等直觀線索中加以推斷。例如, 在醫(yī)患溝通中, 醫(yī)方更傾向采用邏輯判斷、更重視客觀證據(jù)與信息傳遞, 而患方更傾向采用情感判斷, 更重視主觀感受與和諧氣氛(Clack, Allen, Cooper, & Head, 2004); 患方易從消極角度理解醫(yī)方的某些中立的、無特定指向的言語(呂小康, 趙曉繁, 2019), 并傾向于將醫(yī)方的防御性醫(yī)療行為歸因?yàn)閭€(gè)別醫(yī)生或個(gè)別醫(yī)院的“利益熏心”, 而醫(yī)方則可能認(rèn)為這只是醫(yī)學(xué)診斷的不確定性和疾病治療過程固有的多變性所必然導(dǎo)致的結(jié)果(呂小康, 2019)。這些都會(huì)造成醫(yī)患之間的深層隔閡, 不打破這種隔閡, 醫(yī)患溝通就無法順暢地進(jìn)行。

但目前致力于改善醫(yī)患溝通、提升醫(yī)患信任的心理學(xué)研究中, 多重視提升醫(yī)方個(gè)體的道德水平、服務(wù)態(tài)度和溝通技能等內(nèi)容, 進(jìn)而改善患方的就醫(yī)體驗(yàn)并提升患方的對(duì)醫(yī)信任(Dang, Westbrook, Njue, & Giordano, 2017; 王敏, 蘭迎春, 趙敏, 2015; 王廷婷, 閻英, 呂東陽, 閆碩, 林杰, 2016)。這是一種著重改善醫(yī)方對(duì)患方的信息溝通方式、重視醫(yī)德培育和監(jiān)管的“醫(yī)方導(dǎo)向”策略。但是, 單純要求醫(yī)方的技能提升或德性改善, 甚至可能過分拔高患方的就醫(yī)期待, 形成患者心中的醫(yī)方有義務(wù)為自身健康負(fù)責(zé)的“無限責(zé)任意識(shí)”, 與醫(yī)方群體自我保護(hù)式的“有限責(zé)任意識(shí)”之間的思維方式形成差異(孫祺媛, 董才生, 2015), 從而在實(shí)質(zhì)上惡化醫(yī)患關(guān)系。為此, 還需要有從患方導(dǎo)向的研究與實(shí)踐加以彌補(bǔ), 才能更有效地改善醫(yī)患之間的認(rèn)知偏差與行為差異。

其實(shí), 醫(yī)方群體的認(rèn)知模式也非天然形成, 而是后天長(zhǎng)期培訓(xùn)的結(jié)果。嚴(yán)格的醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)資格考試與長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐, 使醫(yī)方有更多機(jī)會(huì)接觸到普通患者較少接觸到的反常識(shí)、反直覺的醫(yī)學(xué)知識(shí), 以及一些醫(yī)療中的意外與罕見病例。此外, 潛在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn), 也會(huì)使醫(yī)方盡可能地按照醫(yī)療規(guī)范行事, 避免出現(xiàn)個(gè)體化、情緒化的決策。因此, 醫(yī)方總體上會(huì)呈現(xiàn)偏重邏輯證據(jù)、熟稔“冷門”醫(yī)學(xué)知識(shí)、容忍醫(yī)療結(jié)果不確定性并對(duì)可能的治療風(fēng)險(xiǎn)和患方投訴風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行提前規(guī)避等高度理性化的認(rèn)知模式和行為傾向(Kim & Lee, 2018; 王鵬飛, 尚鶴睿, 曾詩慧, 2018)。若能找到特定的方式進(jìn)行有效的患者教育, 使患方的認(rèn)知模式向醫(yī)方的認(rèn)知方式靠攏, 就可在執(zhí)行醫(yī)方導(dǎo)向策略的同時(shí), 增加患方導(dǎo)向的策略, 從而形成提升醫(yī)患信任的合力。

早期研究發(fā)現(xiàn), 引導(dǎo)被試思考“相反的可能性”或者是任何合理的替代結(jié)果, 都可以達(dá)到降低認(rèn)知偏差的效果(Lord, Lepper, & Preston, 1984; Hirt & Markman, 1995)。近期的研究成果表明簡(jiǎn)單的干預(yù)也可以降低認(rèn)知偏差并實(shí)現(xiàn)態(tài)度轉(zhuǎn)變, 如Broockman和Kalla (2016)發(fā)現(xiàn)采用十分鐘的鼓勵(lì)性談話就能持久減少人們對(duì)變性人的歧視。這為降低患方認(rèn)知偏差提供啟發(fā)：能否通過特定的方式, 提醒患方其先前知識(shí)和主觀直覺可能是錯(cuò)誤的, 從而促進(jìn)自我反省和監(jiān)控, 在接受新的醫(yī)學(xué)知識(shí)的過程中降低認(rèn)知偏差, 從而更加認(rèn)同和理解醫(yī)方的診斷與治療意見, 進(jìn)而提升對(duì)醫(yī)方的信任度？實(shí)際上, 已有研究通過知識(shí)修正(knowledge revision)對(duì)個(gè)體先前獲得的錯(cuò)誤知識(shí)進(jìn)行修正, 其方式是提供反駁文本(refutation texts), 即聲明先前獲得的知識(shí)是不正確的, 然后直接反駁并同時(shí)提供正確的知識(shí)(Kendeou, Walsh, Smith, & O’Brien, 2014)。能夠產(chǎn)生說服作用的反駁文本包含三個(gè)主要成分：明確的聲明錯(cuò)誤知識(shí)或信念; 明確的反駁錯(cuò)誤知識(shí)或信念(Guzzetti & Barbara, 2000); 對(duì)正確知識(shí)或信念的解釋(Kendeou, Smith, & O’Brien, 2013)。反駁文本有助于個(gè)體去學(xué)習(xí)反直覺的信息, 促進(jìn)批判性地思考(Hynd, 2001); 同時(shí), 它還能夠自發(fā)地促進(jìn)新情境下的知識(shí)修正, 在轉(zhuǎn)換文本中能夠激活之前學(xué)習(xí)到的正確知識(shí)(Beker, Kim, Boeke, van den Broeka, & Kendeoub, 2019)。

現(xiàn)實(shí)中人們雖普遍關(guān)注醫(yī)學(xué)和健康的常識(shí)性知識(shí), 但往往無法保證所得知識(shí)的正確性。可設(shè)想通過使用反駁文本, 使個(gè)體意識(shí)到自身已有的醫(yī)學(xué)健康知識(shí)可能是錯(cuò)誤的或匱乏的, 并激發(fā)其對(duì)相關(guān)知識(shí)的興趣, 進(jìn)而促使患方更為積極地看待醫(yī)方的專業(yè)判斷以及醫(yī)學(xué)過程的一些例外情形, 從而有意識(shí)地避免對(duì)醫(yī)方一些負(fù)面的揣測(cè)與判斷。當(dāng)然, 使個(gè)體接受違反直覺經(jīng)驗(yàn)的觀念是一個(gè)微妙且需要具有說服力的過程(Pyysi?inen, 2003), 明顯的帶有價(jià)值觀的信息灌輸, 結(jié)果可能事倍功半、甚至適得其反。為此, 在修正患方已有知識(shí)的過程中, 需要加以審慎地選擇, 先暫時(shí)避開涉及過多情感和價(jià)值觀負(fù)荷的知識(shí)成分, 而專注于相對(duì)客觀、但又較少為患方認(rèn)知到的醫(yī)學(xué)與健康知識(shí), 以降低其對(duì)信念修正的心理阻抗, 加速認(rèn)知模式的轉(zhuǎn)變。

基于上述思考, 預(yù)實(shí)驗(yàn)擬編制反駁文本干預(yù)材料, 文本內(nèi)容為患者通常不了解、經(jīng)常出錯(cuò)、但又不涉及個(gè)體核心的價(jià)值體驗(yàn)與醫(yī)學(xué)信念的醫(yī)學(xué)和健康知識(shí), 并采用問答的形式來呈現(xiàn)文本。在被試對(duì)相應(yīng)題目進(jìn)行回答之后, 再提供正確答案及相應(yīng)解析進(jìn)行知識(shí)修正。通過分析被試的錯(cuò)答率及反饋, 可估計(jì)一般意義上的被試對(duì)同樣內(nèi)容的錯(cuò)答率與知識(shí)修正信念。若能成功驗(yàn)證反駁文本材料的有效性, 則可進(jìn)一步驗(yàn)證反駁文本能否改變?cè)诰哂嗅t(yī)患群體認(rèn)知差異的相關(guān)情境下對(duì)醫(yī)生決策的道德判斷模式, 同時(shí)提升對(duì)其決策的信任水平。

實(shí)驗(yàn)1假設(shè)反駁文本能夠促使患方產(chǎn)生認(rèn)同醫(yī)方?jīng)Q策的判斷并提升患方信任水平。以“小孩反復(fù)發(fā)燒是否需要做骨髓穿刺檢查”為主題材料, 該主題在兒童發(fā)燒就診事件中具有一定的普遍性。某些家長(zhǎng)可能認(rèn)為做骨髓穿刺是醫(yī)生想借此增加醫(yī)院或個(gè)人的收入, 而醫(yī)生可能認(rèn)為這是為了做出更準(zhǔn)確的醫(yī)學(xué)判斷, 因?yàn)槲疵髟虻姆磸?fù)發(fā)燒確實(shí)可能是白血病的征兆(繆曉娟, 鄧銳, 范方毅, 何光翠, 蘇毅, 2017)。將被試隨機(jī)分組至提供反駁文本組和未提供反駁文本組(空白對(duì)照組), 然后提供情境材料。在醫(yī)生給出進(jìn)行骨髓穿刺建議后, 首先讓被試預(yù)測(cè)材料中的患方是否會(huì)聽從醫(yī)生的建議, 以驗(yàn)證反駁本文對(duì)被試的行為傾向的影響; 然后讓被試對(duì)醫(yī)生的意圖進(jìn)行道德評(píng)價(jià)。再操縱材料中患方的不同行為反應(yīng)(做檢查vs不做檢查)及不同結(jié)果(后續(xù)未檢出異常vs后續(xù)檢出白血病), 驗(yàn)證反駁文本情境下的患方信任水平是否得到提升。

實(shí)驗(yàn)2在實(shí)驗(yàn)1的基礎(chǔ)上探究反駁文本影響患方信任和道德判斷的中介機(jī)制。醫(yī)學(xué)實(shí)踐的結(jié)果并非總是精確, 醫(yī)患雙方均需在不確定性的醫(yī)療情境下做出判斷和決策(Luther & Crandall, 2011), 同時(shí)需要雙方共同的智慧去協(xié)調(diào)處理治療現(xiàn)實(shí)中的諸多不完善之處。但是, 無法忍受不確定性的個(gè)體, 往往傾向于對(duì)刺激做出負(fù)性的評(píng)價(jià)(Koerner & Dugas, 2008)。多數(shù)患方因?yàn)槿狈︶t(yī)學(xué)專業(yè)教育, 其洞察自身醫(yī)學(xué)知識(shí)、求醫(yī)信念的局限性的能力水平可能較低, 不易容忍特定事物的不確定性而總是期待理想化結(jié)果, 盡管這種結(jié)果出現(xiàn)的可能性并不一定如個(gè)體所愿。相反, 若能通過反駁文本促進(jìn)患方提升其認(rèn)知層面的反思, 從而意識(shí)到一些貌似不可能發(fā)生的醫(yī)學(xué)事實(shí)是客觀存在, 可假定其能提高對(duì)意外結(jié)果的容忍度; 在此基礎(chǔ)上, 患方也有可能更合理寬容地看待醫(yī)方未能在不確定情境中做出完全精準(zhǔn)的判斷, 從而不失去對(duì)醫(yī)方?jīng)Q策的信任。由此, 實(shí)驗(yàn)2以不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度作為影響患方信任和道德判斷的中介變量, 假設(shè)不確定性容忍度和寬容度在反駁文本對(duì)患方信任的提升和對(duì)醫(yī)方道德判斷的轉(zhuǎn)變中起到鏈?zhǔn)街薪樽饔? 以進(jìn)一步明確反駁文本促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的作用機(jī)制。

實(shí)驗(yàn)3采用與實(shí)驗(yàn)2相同的患方信任問卷, 要求被試根據(jù)自身就醫(yī)或陪同就醫(yī)體驗(yàn)來回答, 以探究反駁文本的有效性是否具有脫離情境材料的普遍性。

2 預(yù)實(shí)驗(yàn)：反駁文本材料的編制及有效性檢驗(yàn)

2.1 研究方法

2.1.1 被試

采用方便抽樣法招募103名非生物醫(yī)藥類大學(xué)生參與實(shí)驗(yàn)。其中男生56人, 女生47人, 被試平均年齡為21歲(= 1.13)。以班級(jí)為單位在課間進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)填寫并回收, 全部作答完即視為有效。103份問卷全部有效。

2.1.2 實(shí)驗(yàn)材料

瀏覽醫(yī)學(xué)專業(yè)書籍和文獻(xiàn), 按如下標(biāo)準(zhǔn)搜集題目：?jiǎn)栴}簡(jiǎn)短且易懂; 屬于生理、醫(yī)學(xué)、健康領(lǐng)域的知識(shí); 可以通過直覺或常識(shí)進(jìn)行判斷。比如：“腎移植是指用健康腎源替換患者體內(nèi)不健康的腎” (正確答案是錯(cuò)。腎移植是指將健康腎源移植到患者體內(nèi), 一般不取出患者原有的不健康的腎, 所以通常做了腎移植手術(shù)的患者體內(nèi)會(huì)比正常人多一個(gè)腎)、“直系親屬之間不宜相互輸血” (正確答案是對(duì), 直系親屬間輸血后發(fā)生移植物抗宿主病的概率比非親屬間輸血要大的多, 且這種并發(fā)癥通常是致命的)。預(yù)期干預(yù)效果為, 被試看到題目, 直覺上認(rèn)為自己會(huì)做對(duì), 但實(shí)際做完之后參考正確答案, 卻發(fā)現(xiàn)自己做錯(cuò)了。同時(shí)預(yù)期該過程可提醒被試反思自身的直覺判斷是不準(zhǔn)確的, 進(jìn)而啟發(fā)其審慎思維。

基于以上標(biāo)準(zhǔn), 搜集10個(gè)條目。請(qǐng)1位內(nèi)科主治醫(yī)師、1位外科主治醫(yī)師和2位臨床醫(yī)學(xué)研究生對(duì)上述10個(gè)條目進(jìn)行評(píng)定, 根據(jù)其建議保留5個(gè)條目作為預(yù)實(shí)驗(yàn)的反駁文本的問題材料。正式反駁文本材料分為4個(gè)部分：?jiǎn)栴}、答案及解析、干預(yù)有效性自評(píng)和正確答案來源。其中, 問題的回答形式為判斷對(duì)錯(cuò); 反駁文本干預(yù)有效性的檢驗(yàn)采取主觀評(píng)分, 讓被試對(duì)“通過做題和閱讀, 我發(fā)現(xiàn)自己原有的認(rèn)識(shí)不一定是對(duì)的”進(jìn)行李克特5點(diǎn)計(jì)分。完整的反駁文本材料參見網(wǎng)絡(luò)版附錄1。

2.1.3 實(shí)驗(yàn)程序

在班級(jí)進(jìn)行集體施測(cè), 由主試發(fā)放問題試卷, 標(biāo)題為“醫(yī)學(xué)健康知識(shí)測(cè)試”。在被試作答完畢后發(fā)放正確答案及解析, 要求被試仔細(xì)閱讀并回答干預(yù)有效性自評(píng)題目。收回問卷后, 對(duì)所有被試公布答案來源。

2.2 結(jié)果與討論

預(yù)實(shí)驗(yàn)的結(jié)果描述見表1。至少答錯(cuò)1題的總比率為94.2%。整體而言錯(cuò)答率較高, 說明題目選取有效。錯(cuò)答情況只是從一個(gè)維度證明題目選取的有效性, 即被試先前獲得的知識(shí)以及直覺推斷的知識(shí)是錯(cuò)誤的。同時(shí), 由于題目為二元判斷題, 被試即使胡亂猜測(cè)也可以命中正確答案, 故答案的分布存在一定的隨機(jī)性。實(shí)驗(yàn)預(yù)期的結(jié)果是被試在完成題目及參看答案后, 能夠積極地認(rèn)識(shí)到自己的原有看法并不一定是對(duì)的。因此還需對(duì)文本是否改變其之前的信念進(jìn)行檢驗(yàn)。干預(yù)有效性的檢驗(yàn)采用“非常不同意”到“非常同意”的李克特5點(diǎn)計(jì)分, 分?jǐn)?shù)越高表示越認(rèn)同; 選擇“同意”和“非常同意”的被試視為干預(yù)有效。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 干預(yù)有效性百分比為78.6%。據(jù)此預(yù)計(jì), 在后續(xù)實(shí)驗(yàn)中有超過70%的被試能夠成功應(yīng)用此反駁文本。

表1 預(yù)實(shí)驗(yàn)錯(cuò)答情況和干預(yù)有效性自評(píng)

3 實(shí)驗(yàn)1：反駁文本對(duì)患方信任和道德判斷的影響

3.1 研究方法

3.1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

實(shí)驗(yàn)1采用2 (反駁文本：干預(yù)組/控制組) × 2 (遵醫(yī)囑行為：做檢查/不做檢查) × 2 (檢查結(jié)果：普通發(fā)燒/淋巴細(xì)胞白血病)的被試間設(shè)計(jì)。其中, 反駁文本的控制組采用空白對(duì)照方式進(jìn)行。因變量包括被試在不同實(shí)驗(yàn)階段對(duì)材料中醫(yī)生的道德判斷以及最后對(duì)醫(yī)生的信任水平。控制變量為性別、年齡、婚姻狀況(已婚/未婚)和生育狀況(已育/未育)。

3.1.2 被試

實(shí)驗(yàn)對(duì)象為正在就醫(yī)的醫(yī)院患者及陪伴家屬, 以及最近6個(gè)月內(nèi)有真實(shí)就醫(yī)體驗(yàn)的18周歲以上被試, 并排除有醫(yī)學(xué)背景的被試。被試來自在上海、西安、寧波、長(zhǎng)春、天津五地的醫(yī)院或社區(qū), 以“健康知識(shí)小測(cè)驗(yàn)”的名義在醫(yī)院候診區(qū)或住院病房, 以及小區(qū)休閑場(chǎng)所進(jìn)行測(cè)試。情境材料中包含關(guān)鍵的醫(yī)療信息和變量信息, 在不同環(huán)節(jié)設(shè)置了相應(yīng)的操縱檢驗(yàn)題目, 未能通過操縱檢驗(yàn)的被試數(shù)據(jù)在后期予以刪除。預(yù)設(shè)每個(gè)實(shí)驗(yàn)組的有效被試數(shù)為35人, 考慮到預(yù)實(shí)驗(yàn)中78.6%的反駁文本成功率, 并考慮被試不認(rèn)真做答等情形, 按20%估計(jì)無效被試率, 因此計(jì)劃每實(shí)驗(yàn)組的被試人數(shù)為45人。共發(fā)放實(shí)驗(yàn)問卷360 (45×8)份, 回收360份。其中51名被試未通過操縱檢驗(yàn), 將數(shù)據(jù)視為無效予以刪除。得到有效被試309人, 有效率為85.83%。其中男性137人, 女性172人; 平均年齡為31歲(= 8.91)。

3.1.3 實(shí)驗(yàn)材料

實(shí)驗(yàn)1的材料包含兩部分：第一部分為預(yù)實(shí)驗(yàn)中編制并驗(yàn)證的反駁文本材料; 第二部分為自編的醫(yī)患互動(dòng)情境材料, 要求被試仔細(xì)閱讀并根據(jù)情境材料作答, 測(cè)量被試對(duì)材料中醫(yī)生的道德判斷和信任等。

情境材料以“小孩發(fā)燒, 醫(yī)生建議做骨髓穿刺檢查”為主題進(jìn)行編制, 并以簡(jiǎn)易漫畫形式呈現(xiàn), 以提高可讀性(圖1)。

材料的背景設(shè)置為王先生因孩子反復(fù)發(fā)燒, 帶孩子來醫(yī)院做檢查。在做完血常規(guī)檢查后, 還不能確診病情, 醫(yī)生建議做骨髓穿刺檢查。面對(duì)此情境, 王先生無法進(jìn)行有效的決策, 并要求醫(yī)生對(duì)此做出解釋。醫(yī)生對(duì)王先生的疑問做出了簡(jiǎn)單的回應(yīng)。現(xiàn)實(shí)中, 醫(yī)生做出這一建議具備醫(yī)學(xué)理由, 因?yàn)檠Ｒ?guī)檢查不能確診病情且血象異常、患者是兒童且反復(fù)發(fā)燒, 醫(yī)生確實(shí)需要通過骨髓穿刺來排除惡性疾病的可能性。材料語句呈現(xiàn)力求簡(jiǎn)潔、中性。例如醫(yī)生在面對(duì)王先生的疑問時(shí)說：“一兩句話很難解釋清楚”, 這句話如果用不同的語氣, 就會(huì)體現(xiàn)出完全不同的態(tài)度。既可以是平和的, 也可以是不耐煩的, 留待被試做出主觀理解。而不同的主觀理解, 會(huì)引導(dǎo)被試對(duì)醫(yī)生的道德判斷和信任水平做出不同的判斷。實(shí)驗(yàn)初始材料編制完成后, 請(qǐng)預(yù)實(shí)驗(yàn)中的專家對(duì)材料設(shè)計(jì)的合理性以及醫(yī)學(xué)知識(shí)的準(zhǔn)確性做出評(píng)估, 修改后正式定稿。

圖1 醫(yī)患對(duì)白情境

在要求被試對(duì)王先生是否配合醫(yī)生建議進(jìn)行檢查做出預(yù)測(cè)以及對(duì)醫(yī)生進(jìn)行道德判斷后, 隨機(jī)給出以下4種情境之一(做了檢查, 最后結(jié)果為普通發(fā)燒; 做了檢查, 最后檢出淋巴細(xì)胞白血病; 不做檢查, 最后結(jié)果為普通發(fā)燒; 不做檢查, 最后檢出淋巴細(xì)胞白血病)。具體表述見網(wǎng)絡(luò)版附錄2。呈現(xiàn)情境材料后再測(cè)量被試對(duì)材料中醫(yī)生的道德判斷和信任程度。

3.1.4 測(cè)量工具

道德判斷測(cè)量：鑒于意圖推斷在道德判斷中具有重要作用(Young et al., 2007), 實(shí)驗(yàn)1采用意圖推斷對(duì)道德判斷進(jìn)行操作性定義。要求被試對(duì)下面兩句話進(jìn)行李克特5點(diǎn)記分：“醫(yī)生建議做骨髓穿刺的目的是為了多賺錢” (反向記分)和“醫(yī)生建議做骨髓穿刺的目的是為了更明確的診斷”?？偡衷礁? 被試對(duì)材料中醫(yī)生的道德判斷越正面, 反之越負(fù)面。

患方信任測(cè)量：采用呂小康、彌明迪、余華冉、王暉、姜鶴和何非(印刷中)編制的《中國醫(yī)患信任量表》患方量表的B部分, 用于測(cè)量患者對(duì)醫(yī)生個(gè)體的人際信任水平, 共13個(gè)條目, 采用李克特5點(diǎn)計(jì)分, 其中第8題反向計(jì)分?？偡址?jǐn)?shù)越高, 代表對(duì)醫(yī)生的信任度越高。該部分量表內(nèi)容與實(shí)驗(yàn)中情境材料的設(shè)置具有較高的契合度, 專家評(píng)定肯德爾和諧系數(shù)為0.81; 同質(zhì)性系數(shù)α為0.85, 2周重測(cè)信度為0.69 (見網(wǎng)絡(luò)版附錄3)。

3.1.5 實(shí)驗(yàn)程序

為盡量豐富被試的地域分布, 在學(xué)校統(tǒng)一培訓(xùn)心理學(xué)研究生為調(diào)查員, 后赴上海、西安、寧波、長(zhǎng)春、天津這5個(gè)城市的提前建立合作關(guān)系的三級(jí)甲等醫(yī)院(各2所), 以及自行選擇的城市社區(qū)(各2個(gè))作為調(diào)查點(diǎn)。本實(shí)驗(yàn)采用現(xiàn)場(chǎng)一對(duì)一的形式進(jìn)行問卷填寫, 先獲得其知情同意, 然后將被試隨機(jī)地分配至反駁文本材料干預(yù)組和控制組。在干預(yù)組被試作答完題目后, 提供正確答案和解析, 然后對(duì)被試提供醫(yī)患情境材料, 并要求其回答后續(xù)問題; 對(duì)控制組被試直接提供情境材料, 并要求其回答后續(xù)問題。具體步驟如下：

步驟一：呈現(xiàn)情境描述和醫(yī)患對(duì)白, 情境描述內(nèi)容如下：

王先生的孩子今年六歲, 近兩個(gè)星期反復(fù)發(fā)燒, 于是王先生帶孩子來到當(dāng)?shù)氐囊患揖C合門診。醫(yī)生詢問完基本癥狀后, 要求做完血常規(guī)檢查再來問診。王先生帶著孩子做完血常規(guī)后, 與醫(yī)生進(jìn)行了如下對(duì)話。

醫(yī)患對(duì)白部分為使被試更好的進(jìn)入醫(yī)患互動(dòng)情境以及減輕閱讀負(fù)擔(dān), 采用漫畫和文字組合的形式, 見圖1。

步驟二：填寫操作檢驗(yàn)題目。要求被試回答醫(yī)生建議做的檢查項(xiàng)目和骨髓穿刺檢查的費(fèi)用, 兩道題目全部做對(duì)的數(shù)據(jù)作為有效數(shù)據(jù), 答錯(cuò)1題即視為無效數(shù)據(jù), 在后續(xù)分析過程中予以刪除。

步驟三：要求被試預(yù)測(cè)材料中王先生是否會(huì)聽從醫(yī)生的建議, 回答“是”或“否”; 要求被試對(duì)醫(yī)生的建議進(jìn)行意圖判斷(道德判斷前測(cè))。

步驟四：對(duì)被試隨機(jī)呈現(xiàn)4種情境之一。每個(gè)調(diào)查員提供給被試一個(gè)裝著四支外觀完全一致的中性筆筆筒, 但每支筆底部標(biāo)有編碼(分別為a、b、c、d)。要求被試隨機(jī)從中選擇1支筆, 之后以“檢驗(yàn)筆是否好用”為由查看筆底部編碼。根據(jù)編碼數(shù)字, 對(duì)被試提供不同的情境材料(a為做檢查/普通發(fā)燒, b為做檢查/淋巴細(xì)胞白血病, c為不做檢查/普通發(fā)燒, d為不做檢查/淋巴細(xì)胞白血病)。

步驟五：要求被試對(duì)醫(yī)生的建議進(jìn)行意圖判斷(道德判斷后測(cè)), 并填寫患方信任量表。

步驟六：填寫性別、年齡、婚育狀況等基本信息后收回問卷, 檢查作答完整性, 發(fā)放實(shí)驗(yàn)禮品, 并解釋實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

3.2 結(jié)果與討論

3.2.1 反駁文本干預(yù)的有效性檢驗(yàn)

與預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果一致, 數(shù)據(jù)結(jié)果顯示被試誤答百分比為97.4%, 干預(yù)有效百分比為80.6%。實(shí)驗(yàn)1的反駁文本干預(yù)有效。

3.2.2 控制變量

各自以道德判斷前測(cè)、道德判斷后測(cè)和患方信任為因變量, 以性別(0=男, 1=女)、年齡(連續(xù)變量)、婚姻狀況(0=未婚, 1=已婚)、生育狀況(0=未育, 1=已育)為控制變量, 分別建立因變量與控制變量的回歸方程; 再加入反駁文本干預(yù)、遵醫(yī)囑行為和檢查結(jié)果3個(gè)自變量, 聯(lián)合前述控制變量對(duì)因變量建立多元線性回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 在兩組方程中, 性別、年齡、婚姻和生育狀況對(duì)道德判斷前后測(cè)和患方信任的預(yù)測(cè)作用均不顯著(詳見網(wǎng)絡(luò)版附錄6中的附表1), 故在后續(xù)分析中不作為控制變量。

3.2.3 反駁文本對(duì)道德判斷前測(cè)的影響

反駁文本組(= 155)道德判斷前測(cè)的平均分為7.52 (= 1.69), 控制組(= 154), 道德判斷前測(cè)的平均分為6.32 (= 1.99)。以干預(yù)措施為自變量, 道德判斷前測(cè)為因變量, 做獨(dú)立樣本檢驗(yàn)。結(jié)果顯示, 反駁文本干預(yù)對(duì)道德判斷前測(cè)的影響顯著,(307) = 5.74< 0.001,= 0.65。實(shí)驗(yàn)組的被試更傾向于判斷醫(yī)生建議做骨髓穿刺檢查是為了明確的診斷, 對(duì)醫(yī)生的道德水平判斷較高。

3.2.4 反駁文本對(duì)被試預(yù)測(cè)患方行為的影響

反駁文本組(= 155)預(yù)測(cè)王先生會(huì)帶孩子做檢查的人數(shù)為104人(67.1%), 控制組(= 154)預(yù)測(cè)王先生會(huì)帶孩子做檢查的人數(shù)為83人(53.9%), 反駁文本組預(yù)測(cè)做檢查的概率顯著高于控制組, 雙樣本比例差檢驗(yàn)的= 0.012 (單側(cè)檢驗(yàn))。說明反駁文本可以顯著提升被試預(yù)測(cè)情境材料中王先生聽從醫(yī)生建議的可能性, 據(jù)此可推論接受反駁文本可提升患方的醫(yī)囑依從性。

3.2.5 反駁文本干預(yù)對(duì)道德判斷后測(cè)和信任的影響

反駁文本干預(yù)實(shí)驗(yàn)組和控制組中不同行為方式和檢查結(jié)果條件下道德判斷和患方信任得分的結(jié)果描述見表2。

以道德判斷(后測(cè))和患方信任為因變量, 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行2 (反駁文本：實(shí)驗(yàn)組/控制組) × 2 (遵醫(yī)囑行為：做檢查/不做檢查) × 2 (檢查結(jié)果：普通發(fā)燒/淋巴細(xì)胞白血病)的三因素方差分析。結(jié)果顯示, 反駁文本干預(yù)對(duì)道德判斷影響顯著,(1, 301) = 54.51,< 0.001, η2 = 0.15, 反駁文本組被試更傾向于認(rèn)為醫(yī)生建議做骨髓穿刺檢查是為了明確的診斷; 檢查結(jié)果對(duì)道德判斷的影響顯著,(1, 301) = 69.55,< 0.001, η2 = 0.19, 當(dāng)檢查結(jié)果為淋巴細(xì)胞白血病時(shí), 被試更傾向于認(rèn)為醫(yī)生建議做骨髓穿刺檢查是為了明確的診斷; 遵醫(yī)囑行為和檢查結(jié)果的交互作用顯著(圖2),(1, 301) = 10.76,= 0.001, η2= 0.04; 遵醫(yī)囑行為對(duì)被試道德判斷的影響不顯著。

簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn), 遵醫(yī)囑行為在檢查結(jié)果的兩個(gè)水平上的效應(yīng)方向相反。在檢查結(jié)果為普通發(fā)燒的情況下, 做檢查組的被試更傾向于認(rèn)為醫(yī)生建議做骨髓穿刺檢查是為了明確的診斷, 而不做檢查組的被試更傾向于認(rèn)為醫(yī)生是為了經(jīng)濟(jì)利益,(1, 154) = 7.18,= 0.008, η2 = 0.02; 在檢查結(jié)果為淋巴細(xì)胞白血病的條件下情況剛好相反, 不做檢查組被試更傾向于認(rèn)為醫(yī)生建議做骨髓穿刺是為了明確的診斷(邊緣顯著),(1, 151) = 3.69,= 0.051, η2 = 0.01。

同時(shí), 反駁文本干預(yù)對(duì)信任的影響顯著,(1, 301) = 50.08,< 0.001, η2 = 0.14, 反駁文本組被試對(duì)醫(yī)生的信任得分顯著高于控制組; 檢查結(jié)果對(duì)信任的影響顯著,(1, 301) = 40.99,< 0.001, η2= 0.12, 檢查結(jié)果為淋巴細(xì)胞白血病組的信任得分顯著高于普通發(fā)燒組; 反駁文本干預(yù)和檢查結(jié)果的交互作用顯著,(1, 301) = 4.82,= 0.029, η2 = 0.02 (圖3)。

簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn), 反駁文本干預(yù)的實(shí)驗(yàn)組和控制組的兩個(gè)水平上, 檢查結(jié)果從一個(gè)水平到另外一個(gè)水平的變化引起的因變量的變化趨勢(shì)一致, 但是變化幅度不一致。反駁文本干預(yù)的有效性在檢查結(jié)果為普通發(fā)燒的水平上的變化幅度大于其在淋巴細(xì)胞白血病上的變化幅度。也就是說, 在檢查結(jié)果為普通發(fā)燒時(shí), 反駁文本對(duì)信任的影響效果更加明顯。檢查結(jié)果本身是影響被試是否信任醫(yī)生的關(guān)鍵因素, 即在檢查結(jié)果為淋巴細(xì)胞白血病的情境下, 控制組的被試也會(huì)傾向于認(rèn)為醫(yī)生的建議是合理的, 對(duì)醫(yī)生的信任度較高。被試以最終的結(jié)果作為對(duì)信任的主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。

表2 反駁文本干預(yù)、行為方式及檢查結(jié)果條件下道德判斷和患方信任得分

圖2 不同檢查結(jié)果條件下遵醫(yī)囑行為對(duì)道德判斷的影響

圖3 不同檢查結(jié)果條件下反駁文本對(duì)患方信任的影響

實(shí)驗(yàn)1的情境材料在呈現(xiàn)最終的檢查結(jié)果之前, 設(shè)置了相應(yīng)的題目, 以考察被試對(duì)材料中醫(yī)生的道德判斷以及對(duì)王先生的行為預(yù)測(cè)。這實(shí)際上是引導(dǎo)被試在結(jié)果呈現(xiàn)之前先思考醫(yī)生的意圖?？蛇M(jìn)一步思考：如果直接將檢查結(jié)果呈現(xiàn)給被試, 反駁文本是否仍然有效, 其作用機(jī)制是什么？為此, 實(shí)驗(yàn)2采用直接將醫(yī)療結(jié)果呈現(xiàn)給被試的方式, 探討反駁文本干預(yù)和檢查結(jié)果對(duì)患方信任及道德判斷的影響。此外, 加入不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度兩個(gè)變量作為探究作用機(jī)制的中介變量。

4 實(shí)驗(yàn)2：反駁文本和檢查結(jié)果對(duì)患方信任和道德判斷的影響及機(jī)制

4.1 研究方法

4.1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

實(shí)驗(yàn)2采用2 (反駁文本：干預(yù)組/控制組) × 2 (檢查結(jié)果：普通發(fā)燒/淋巴細(xì)胞白血病)的被試間設(shè)計(jì)。其中, 反駁本文控制組采用空白對(duì)照。因變量包括被試對(duì)材料中醫(yī)生的道德判斷以及信任水平。加入不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度作為中介變量, 控制變量為性別、年齡、婚姻狀況和生育狀況。

4.1.2 被試

實(shí)驗(yàn)2被試的選取標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)一相同。共發(fā)放實(shí)驗(yàn)問卷180 (45×4)份, 回收180份, 其中15名被試未通過操作檢查, 將數(shù)據(jù)視為無效予以刪除。得到有效被試165人, 有效率為91.67%。其中男性86人, 女性79人, 平均年齡為33歲(= 9.08)。

4.1.3 實(shí)驗(yàn)材料

實(shí)驗(yàn)2的材料包含兩部分：第一部分為預(yù)實(shí)驗(yàn)中編制并驗(yàn)證的反駁文本材料, 對(duì)于實(shí)驗(yàn)組被試呈現(xiàn)反駁文本材料后測(cè)量被試的不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度, 控制組被試直接測(cè)量不確定容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度; 第二部分為自編的醫(yī)患互動(dòng)情境材料, 材料中的情境描述部分和醫(yī)患對(duì)白部分與實(shí)驗(yàn)一相同, 在被試閱讀完對(duì)白后直接向被試提供檢查結(jié)果。隨機(jī)給出以下2種情境之一(普通發(fā)燒vs淋巴細(xì)胞白血病)。呈現(xiàn)情境后再測(cè)量被試對(duì)材料中醫(yī)生的道德判斷和信任程度。

4.1.4 測(cè)量工具

不確定性容忍度測(cè)量：采用張亞娟等(2017)翻譯的不確定性容忍度量表簡(jiǎn)版, 內(nèi)部一致性信度為0.70~0.88, 重測(cè)信度為0.70~0.78。具有較好的結(jié)構(gòu)效度, 驗(yàn)證性因素分析結(jié)果顯示擬合指標(biāo)良好(見網(wǎng)絡(luò)版附錄4)。此量表共有12個(gè)條目, 采用李克特5點(diǎn)計(jì)分。使用反向計(jì)分方式, 總分分?jǐn)?shù)越高, 不確定性容忍度越高。

對(duì)醫(yī)寬容度測(cè)量：采用呂小康、汪新建、張慧娟、劉穎、張曜和王驥(2019)編制的患方醫(yī)患社會(huì)心態(tài)問卷(患方卷)中的醫(yī)患寬容度分問卷的對(duì)醫(yī)寬容條目。問卷內(nèi)部一致性系數(shù)在0.757~0.932之間, 兩周重測(cè)信度在0.632~0.759之間, 專家評(píng)定效度良好(見網(wǎng)絡(luò)版附錄5)。使用醫(yī)患寬容分問卷中對(duì)醫(yī)寬容的6個(gè)題目, 采用李克特5點(diǎn)計(jì)分。其中第1、2、4、5題反向計(jì)分, 總分分?jǐn)?shù)越高, 對(duì)醫(yī)寬容度越高。

道德判斷和患方信任的測(cè)量工具同實(shí)驗(yàn)1。

4.1.5 實(shí)驗(yàn)程序

實(shí)驗(yàn)2的實(shí)驗(yàn)對(duì)象、抽樣方法、實(shí)驗(yàn)流程和隨機(jī)分組方法與實(shí)驗(yàn)1一致, 不同之處在于將被試隨機(jī)分為反駁文本干預(yù)組和控制組后, 再將每組被試隨機(jī)分成兩組, 分別為普通發(fā)燒組和淋巴細(xì)胞白血病組。具體步驟如下：

步驟一：測(cè)量被試的不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度。

步驟二：呈現(xiàn)情境描述和醫(yī)患對(duì)白后對(duì)被試隨機(jī)呈現(xiàn)普通發(fā)燒和淋巴細(xì)胞白血病兩種情境之一。

步驟三：填寫操作檢驗(yàn)題目。要求被試回答醫(yī)生建議做的檢查項(xiàng)目、骨髓穿刺檢查的費(fèi)用和最終的檢查結(jié)果, 三道題目全部做對(duì)的數(shù)據(jù)作為有效數(shù)據(jù), 答錯(cuò)1題即視為無效數(shù)據(jù), 在后續(xù)分析過程中予以刪除。

步驟四：要求被試對(duì)醫(yī)生的建議進(jìn)行意圖判斷, 并填寫醫(yī)患信任量表。

步驟五：填寫性別、年齡、婚育狀況等基本信息后收回問卷, 檢查作答完整性, 發(fā)放實(shí)驗(yàn)禮品, 并解釋實(shí)驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

4.2 結(jié)果與討論

4.2.1 反駁文本干預(yù)的有效性檢驗(yàn)

數(shù)據(jù)結(jié)果顯示被試誤答百分比為100%, 干預(yù)有效百分比為72.3%。實(shí)驗(yàn)2的反駁文本干預(yù)有效。

4.2.2 控制變量

與實(shí)驗(yàn)一的統(tǒng)計(jì)方法一致, 對(duì)控制變量(性別、年齡、婚姻狀況、生育狀況)和自變量(反駁文本干預(yù)、檢查結(jié)果)對(duì)不確定性容忍度、對(duì)醫(yī)寬容度、道德判斷和患方信任各自建立兩組多元線性回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 只有生育狀況對(duì)道德判斷的預(yù)測(cè)作用顯著,(163) = 2.01,= 0.047,= 0.79, 在后續(xù)對(duì)以道德判斷為因變量的分析中將生育狀況作為協(xié)變量納入(詳見網(wǎng)絡(luò)版附錄6附表2)。

4.2.3 反駁文本干預(yù)和檢查結(jié)果的兩因素方差分析結(jié)果

反駁文本干預(yù)實(shí)驗(yàn)組和控制組中不同檢查結(jié)果條件下道德判斷和患方信任得分的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

以道德判斷為因變量, 生育狀況為協(xié)變量, 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行2 (反駁文本：實(shí)驗(yàn)組/控制組) × 2 (檢查結(jié)果：普通發(fā)燒/淋巴細(xì)胞白血病)的雙因素方差分析; 以患方信任為因變量, 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行2 (反駁文本：實(shí)驗(yàn)組/控制組)×2 (檢查結(jié)果：普通發(fā)燒/淋巴細(xì)胞白血病)的雙因素方差分析。結(jié)果顯示, 反駁文本干預(yù)對(duì)道德判斷的影響顯著,(3, 161) = 7.04,= 0.009, η2 = 0.04, 實(shí)驗(yàn)組被試的道德判斷得分顯著高于控制組, 即實(shí)驗(yàn)組被試更傾向于認(rèn)為醫(yī)生的建議是為了明確的診斷; 檢查結(jié)果對(duì)道德判斷的影響顯著,(3, 161) = 31.47,< 0.001, η2 = 0.16, 檢查結(jié)果為淋巴細(xì)胞白血病組的道德判斷得分顯著高于普通發(fā)燒組; 反駁文本干預(yù)和檢查結(jié)果的交互作用不顯著。

同時(shí), 反駁文本干預(yù)對(duì)信任的影響不顯著,(1, 161) = 0.148,= 0.70; 檢查結(jié)果對(duì)信任的影響顯著,(1, 161) = 10.68,< 0.001, η2 = 0.06, 檢查結(jié)果為淋巴細(xì)胞白血病組被試對(duì)醫(yī)生的信任得分顯著高于普通發(fā)燒組; 反駁文本干預(yù)和檢查結(jié)果的交互作用不顯著。

上述分析表明, 在直接將檢查結(jié)果呈現(xiàn)給被試的條件下, 反駁本文的干預(yù)效果對(duì)道德判斷仍然有效(與實(shí)驗(yàn)1結(jié)果一致), 但對(duì)信任的影響不顯著。該結(jié)果表明道德判斷和信任雖然存在諸多相關(guān)之處, 但又存在一定的差異。信任是整合認(rèn)知、情緒和行為的社會(huì)心理結(jié)構(gòu), 兼具穩(wěn)定性和情境性; 而在意圖和結(jié)果對(duì)于道德判斷的共同作用中, 意圖加工占有更大的優(yōu)勢(shì)(Young et al., 2007)。也就是說道德判斷和信任可能存在的區(qū)別是, 道德判斷更容易受到主觀上對(duì)意圖推斷的影響, 而信任更容易受到客觀結(jié)果的影響。

4.2.4 反駁文本影響道德判斷的中介機(jī)制

使用SPSS中的Process插件, 采用Preacher和Hayes (2004)提出的Bootstrap方法進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。在自變量反駁文本和因變量道德判斷之間, 不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度作為兩個(gè)次序中介, 包含三條路徑, 路徑1：反駁文本→不確定性容忍度→道德判斷; 路徑2：反駁文本→不確定性容忍度→對(duì)醫(yī)寬容度→道德判斷; 路徑3：反駁文本→對(duì)醫(yī)寬容度→道德判斷。

表3 反駁文本干預(yù)和不同檢查結(jié)果條件下道德判斷和信任得分

按照Zhao, Lynch和Chen (2010)提出的中介效應(yīng)分析程序, 參照Hayes (2013)提出的多步中介變量的檢驗(yàn)方法, 將反駁文本干預(yù)作為自變量, 道德判斷作為輸出變量, 不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度依次作為中介變量和輸入。加入檢查結(jié)果及基本信息作為協(xié)變量納入分析中。結(jié)果如表4所示。

模型總效應(yīng)的參數(shù)值為：(4, 160) = 3.93,= 0.005,= 0.089。路徑2的置信區(qū)間為(?0.12, ?0.01), 中介路徑顯著, 效應(yīng)量大小為0.06; 路徑1和路徑3的中介路徑不顯著(圖4)。與假設(shè)一致, 反駁文本干預(yù)通過提升患者的不確定性容忍度后, 再影響其對(duì)醫(yī)寬容度, 最后提高對(duì)醫(yī)生的道德判斷水平。因?yàn)樵趯?shí)驗(yàn)2的條件下, 反駁文本對(duì)患方信任的影響不顯著, 所以不能判斷不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度的中介作用是否也存在于反駁文本干預(yù)和患方信任之間。為解答這一問題, 實(shí)驗(yàn)3去掉醫(yī)患情境材料, 請(qǐng)被試根據(jù)自身就醫(yī)或陪同就醫(yī)體驗(yàn)來回答相同的患方信任量表, 同時(shí)加入不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度作為探究中介機(jī)制的變量。

5 實(shí)驗(yàn)3：無情境材料下反駁文本對(duì)患方信任的影響及機(jī)制

5.1 研究方法

5.1.1 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

實(shí)驗(yàn)3采用單因素被試間設(shè)計(jì), 自變量分為反駁文本實(shí)驗(yàn)組和控制組兩個(gè)水平。其中, 控制組采用空白對(duì)照組。因變量為被試對(duì)醫(yī)生的信任水平。加入不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度作為中介變量, 控制變量為性別、年齡、婚姻狀況和生育狀況。

5.1.2 被試

實(shí)驗(yàn)3被試的選取標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)驗(yàn)1和實(shí)驗(yàn)2相同。共發(fā)放實(shí)驗(yàn)問卷90 (45×2)份, 回收90份, 其中7名被試未通過操作檢查, 將數(shù)據(jù)視為無效予以刪除。得到有效被試83人, 有效率為92.2%。其中男性27人, 女性56人, 平均年齡為34歲(= 7.70)。

5.1.3 實(shí)驗(yàn)材料

實(shí)驗(yàn)3的材料為預(yù)實(shí)驗(yàn)中編制的反駁文本材料。

5.1.4 測(cè)量工具

實(shí)驗(yàn)3中對(duì)不確定性容忍度、對(duì)醫(yī)寬容度和患方信任的測(cè)量方式與實(shí)驗(yàn)2相同, 對(duì)患方信任的測(cè)量更改了指導(dǎo)語, 請(qǐng)被試根據(jù)自身的就醫(yī)或陪同就醫(yī)體驗(yàn)回答。

表4 反駁文本影響道德判斷的鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樾?yīng)檢驗(yàn)

圖4 反駁文本影響道德判斷的中介效應(yīng)檢驗(yàn)路徑系數(shù)圖

注：*< 0.05; ***< 0.001

5.1.5 實(shí)驗(yàn)程序

實(shí)驗(yàn)3的實(shí)驗(yàn)對(duì)象、抽樣方法和實(shí)驗(yàn)流程與實(shí)驗(yàn)1和實(shí)驗(yàn)2一致, 將被試隨機(jī)分為反駁文本干預(yù)實(shí)驗(yàn)組和控制組。具體步驟除去掉醫(yī)患互動(dòng)情境材料外, 同實(shí)驗(yàn)2。

5.2 結(jié)果與討論

5.2.1 反駁文本干預(yù)的有效性檢驗(yàn)

數(shù)據(jù)結(jié)果顯示被試誤答百分比為100%, 干預(yù)有效百分比為79.5%。實(shí)驗(yàn)三的反駁文本干預(yù)有效。

5.2.2 控制變量

分別以性別、婚姻狀況和生育狀況為自變量, 以不確定性容忍度、對(duì)醫(yī)寬容度和患方信任為因變量, 做獨(dú)立樣本檢驗(yàn), 結(jié)果均不顯著; 分別以年齡單獨(dú)作為自變量, 以及以年齡和反駁文本干預(yù)同時(shí)作為自變量對(duì)不確定性容忍度、對(duì)醫(yī)寬容度和患方信任各自建立兩組回歸方程。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 年齡對(duì)寬容度預(yù)測(cè)作用顯著,(81) = 3.31,= 0.001,= 0.16; 在后續(xù)的鏈?zhǔn)街薪榉治鲋袑⒛挲g作為協(xié)變量納入(詳見網(wǎng)絡(luò)版附錄6附表3)。

5.2.3 反駁文本干預(yù)對(duì)患方信任的影響

無情境材料組中, 反駁文本干預(yù)組被試39人, 患方信任得分的的平均數(shù)為45.08 ± 7.23; 控制組44人, 患方信任得分的平均數(shù)為38.61 ± 6.19。獨(dú)立樣本檢驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn), 反駁文本對(duì)患信任的影響顯著,(81) = 4.39< 0.001,= 0.96。

5.2.4 反駁文本影響患方信任的中介機(jī)制

中介分析方法同實(shí)驗(yàn)2。以患方信任作為輸出變量Y, 包含三條路徑：路徑1：反駁文本→不確定性容忍度→患方信任; 路徑2：反駁文本→不確定性容忍度→對(duì)醫(yī)寬容度→患方信任; 路徑3：反駁文本→對(duì)醫(yī)寬容度→患方信任。數(shù)據(jù)分析結(jié)果見表5。

模型總效應(yīng)的參數(shù)值為：(4, 78) = 14.09,< 0.001,2= 0.420。路徑2的置信區(qū)間為(0.034, 0.34), 中介路徑顯著, 效應(yīng)量大小為0.15; 路徑3的置信區(qū)間為(0.09, 0.59), 中介路徑顯著, 效應(yīng)量大小為0.31; 路徑1的中介路徑不顯著。相比于道德判斷作為因變量的中介效性檢驗(yàn)結(jié)果, 患方信任作為因變量時(shí)中介路徑3也顯著, 即反駁文本可以直接提高被試的對(duì)醫(yī)寬容度, 進(jìn)而提高患方信任(圖5)。

6 總討論

6.1 結(jié)果討論

6.1.1 反駁文本干預(yù)對(duì)道德判斷和患方信任的影響

實(shí)驗(yàn)1和實(shí)驗(yàn)2的結(jié)果均表明, 給被試思考時(shí)間后再將檢查結(jié)果呈現(xiàn)給被試和將檢查結(jié)果直接呈現(xiàn)給被試兩種條件下, 反駁文本干預(yù)都能夠顯著提升被試對(duì)醫(yī)生的道德判斷; 但是以信任作為因變量, 只有給被試思考時(shí)間的情況下, 反駁文本干預(yù)才顯著影響被試對(duì)醫(yī)生的信任得分。根據(jù)該實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù), 可以推測(cè)檢查結(jié)果是影響被試對(duì)醫(yī)生信任的主要因素, 而道德判斷與信任相比較而言, 更容易受到直覺的影響。同樣的, 實(shí)驗(yàn)1中反駁文本干預(yù)和檢查結(jié)果的交互作用也可以間接證明該推論。在檢查結(jié)果為常規(guī)發(fā)燒時(shí), 反駁文本對(duì)信任的影響效果更加顯著; 而在檢查結(jié)果為淋巴細(xì)胞白血病的實(shí)驗(yàn)條件下, 控制組的被試也傾向于認(rèn)為醫(yī)生的建議是合理的, 對(duì)醫(yī)生的信任度較高。

表5 反駁文本影響患方信任的鏈?zhǔn)蕉嘀刂薪樾?yīng)檢驗(yàn)

圖5 反駁文本影響患方信任的中介效應(yīng)檢驗(yàn)路徑系數(shù)圖

注：**< 0.01; ***< 0.001

值得注意的一點(diǎn)是, 對(duì)比實(shí)驗(yàn)1和實(shí)驗(yàn)2的研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn), 思考時(shí)間可能是一個(gè)重要的調(diào)節(jié)變量。實(shí)驗(yàn)1中在呈現(xiàn)檢查結(jié)果之前, 首先引導(dǎo)被試對(duì)材料中的患方是否聽從醫(yī)生的建議進(jìn)行預(yù)測(cè), 以及對(duì)材料中醫(yī)生的意圖進(jìn)行推斷, 該過程在提供思考時(shí)間的同時(shí), 也可能促進(jìn)了被試更加深思熟慮的思考。有研究發(fā)現(xiàn), 對(duì)于提升智慧推理狀態(tài)的被試, 在更長(zhǎng)時(shí)間的思考后更可能選擇雙贏合作; 而降低智慧推理狀態(tài)的被試, 在更長(zhǎng)時(shí)間思考后, 反而比原來更加不信任對(duì)方(Grossmann, Brienza, & Bobocel, 2017)。所以, 實(shí)驗(yàn)2中反駁文本干預(yù)對(duì)患方信任的影響不顯著可能存在以下原因：首先, 實(shí)驗(yàn)2在呈現(xiàn)醫(yī)療結(jié)果之前沒有提供給被試一定的思考時(shí)間; 其次, 在實(shí)驗(yàn)1中, 控制組雖然未使用與實(shí)驗(yàn)組相反效果的干預(yù)措施, 但是提供思考時(shí)間也存在使被試更加不信任醫(yī)生的可能性, 所以思考時(shí)間造成的反差致使兩種條件下的醫(yī)患信任差異更加顯著。

除此之外, 實(shí)驗(yàn)3的數(shù)據(jù)結(jié)果還表明反駁文本干預(yù)的有效性具有脫離情境材料的穩(wěn)定性, 可以作為提升醫(yī)患信任的通用策略。

6.1.2 檢查結(jié)果對(duì)道德判斷和患方信任的影響

實(shí)驗(yàn)1和實(shí)驗(yàn)2均表明, 檢查結(jié)果是影響被試對(duì)醫(yī)生的道德判斷和信任水平的重要且穩(wěn)定的因素。據(jù)此結(jié)果可以推論, 患方在就醫(yī)之前對(duì)醫(yī)方的態(tài)度和信任水平至關(guān)重要, 根據(jù)醫(yī)生的治療結(jié)果的有效或無效而相應(yīng)的產(chǎn)生的信任或不信任都是不穩(wěn)固的, 這與日常生活中的體驗(yàn)相同。通常而言, 患方對(duì)于醫(yī)學(xué)檢查和治療結(jié)果的感受呈現(xiàn)高度“結(jié)果導(dǎo)向”而非“過程導(dǎo)向”, 即容易根據(jù)診療結(jié)果來反推醫(yī)生的建議與處理是否恰當(dāng), 而不去考慮結(jié)果出來之前醫(yī)生其實(shí)也無法預(yù)知結(jié)果為何; 而醫(yī)生更傾向于“過程導(dǎo)向”而非“結(jié)果導(dǎo)向”, 即根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)院的具體操作流程開具標(biāo)準(zhǔn)化的處方與建議, 而無法預(yù)知這種處理的結(jié)果是否能夠讓患者滿意。這就使得醫(yī)患之間的信任締結(jié)總是存在松動(dòng)的可能, 要筑牢兩者之間的信任聯(lián)結(jié), 還需要不依賴于具體結(jié)果的、強(qiáng)有力的其他信任渠道。

6.1.3 檢查結(jié)果和遵醫(yī)囑行為之間的交互作用

實(shí)驗(yàn)1簡(jiǎn)單效應(yīng)分析結(jié)果發(fā)現(xiàn), 在檢查結(jié)果為普通發(fā)燒的情況下, 做檢查組的被試更傾向于認(rèn)為醫(yī)生建議做骨髓穿刺檢查是為了明確的診斷, 而不做檢查組的被試更傾向于認(rèn)為醫(yī)生是為了經(jīng)濟(jì)利益; 在檢查結(jié)果為淋巴細(xì)胞白血病的條件下情況剛好相反?？赡艿脑蚴牵涸跈z查結(jié)果是普通發(fā)燒的情況下, 材料中的王先生選擇了聽取醫(yī)生建議, 王先生的行為也影響了被試的判斷, 覺得醫(yī)生的建議可能是合理的; 而當(dāng)王先生沒有聽從醫(yī)生建議, 回家后也發(fā)現(xiàn)只是普通發(fā)燒時(shí), 被試也同樣會(huì)受到王先生這一行為的影響, 進(jìn)而對(duì)醫(yī)生的道德判斷較低。在檢查結(jié)果為淋巴細(xì)胞白血病的情況下剛好相反, 因?yàn)樵谶@種情況下不聽取醫(yī)生建議的后果嚴(yán)重, 而這可能會(huì)啟動(dòng)被試的反事實(shí)思維。引起的反事實(shí)思維越多后悔越強(qiáng)烈(Roese, 1997; Zeelenberg, Kees, van Dijk, & Pieters, 2002), 而后悔具有反思性認(rèn)知的特點(diǎn)(Turman, 2005; Sevdalis & Kokkinaki, 2006), 會(huì)促使被試在對(duì)醫(yī)生進(jìn)行道德判斷時(shí)更加理性的思考, 所以對(duì)醫(yī)生的道德判斷較高。

6.1.4 不確定容忍度和寬容度的中介作用機(jī)制

實(shí)驗(yàn)2和實(shí)驗(yàn)3發(fā)現(xiàn), 不確定性容忍度和寬容度在反駁文本干預(yù)和道德判斷及信任之間起到鏈?zhǔn)街薪樽饔? 寬容度在反駁文本干預(yù)和信任之間起到中介作用。而對(duì)不確定性的理解與管理是智慧的元成分(Baltes & Staudinger, 2000; 陳浩彬, 汪鳳炎, 2013), 作為一種知識(shí)系統(tǒng), 智慧包括對(duì)復(fù)雜的、不確定的情境的洞察和判斷。從實(shí)驗(yàn)2和實(shí)驗(yàn)3對(duì)中介機(jī)制的探究結(jié)果可以推想, 反駁文本干預(yù)是提升個(gè)體智慧思維的簡(jiǎn)單高效的途徑, 促進(jìn)相對(duì)科學(xué)、理性的思考。同時(shí), 不確定容忍度和寬容度作為影響道德判斷和患方信任的近端因素, 后續(xù)的研究可以從該方向著手思考如何提高患方的不確定性容忍度, 使患方客觀意識(shí)到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的局限、醫(yī)生診斷的不確定性以及臨床疾病的復(fù)雜多變性, 為探求和諧的醫(yī)患關(guān)系建立新的途徑。

6.2 研究創(chuàng)新與實(shí)踐建議

本研究從前人改變認(rèn)知偏差的策略得到啟發(fā), 通過反駁文本來實(shí)現(xiàn)提升患方對(duì)醫(yī)方的道德判斷和信任水平的具體路徑, 并用實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證了反駁文本對(duì)道德判斷和患方信任的顯著影響, 為實(shí)現(xiàn)良性的醫(yī)患關(guān)系提供了嶄新的視角。同時(shí), 實(shí)驗(yàn)通過干預(yù)材料和虛擬案例的設(shè)置, 整合了三個(gè)自變量, 選擇具有真實(shí)就醫(yī)體驗(yàn)的被試參與實(shí)驗(yàn)、施測(cè)環(huán)境真實(shí), 生態(tài)效度較高。

研究發(fā)現(xiàn), 反駁文本材料的干預(yù)是一種客觀有效且簡(jiǎn)便易行的患者教育(patient education)方式。醫(yī)院可根據(jù)不同疾病的具體特征, 設(shè)置患方需要了解的基本醫(yī)學(xué)知識(shí)、尤其是不為人所知的帶有意外性的疾病知識(shí), 并借助電子設(shè)備在醫(yī)院的公共場(chǎng)所循環(huán)播放, 從而加強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的掌握和對(duì)例外情境的容忍。其次, 鑒于患方對(duì)醫(yī)方的道德判斷和信任的“結(jié)果導(dǎo)向”思維, 醫(yī)患雙方要充分認(rèn)知到差異存在的客觀性和普遍性, 據(jù)此尋求患方的主觀感受和醫(yī)生的客觀判斷之間的平衡點(diǎn)。醫(yī)生應(yīng)該更多地了解非專業(yè)人群的求診習(xí)慣和求助思維, 也可以采用提問的方式引導(dǎo)患者深入的思考, 從而引導(dǎo)患者的思維向醫(yī)學(xué)專業(yè)思維趨近。最后, 醫(yī)院要充分宣傳關(guān)于合理檢查的相關(guān)知識(shí), 使大眾意識(shí)到做檢查除診斷的作用外, 也以排查其他嚴(yán)重疾病可能性為目的, 從而使患者對(duì)檢查的作用與局限性有更合理的預(yù)期, 而不形成“每檢必中”的刻板化思維, 提升對(duì)檢驗(yàn)誤差率、假陽性等情況的接受度, 引導(dǎo)形成更有利于正常的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、醫(yī)生診斷和后續(xù)治療有序開展的良好醫(yī)患心態(tài)。

6.3 不足與展望

首先, 研究使用的反駁文本材料是精心編制的反直覺和反常識(shí)的醫(yī)學(xué)健康知識(shí), 預(yù)期通過這種知識(shí)修正過程來使被試意識(shí)到自身直覺判斷所產(chǎn)生的偏差, 進(jìn)行元認(rèn)知提醒。這些知識(shí)的意外性可能使患方形成驚奇、有趣的情緒體驗(yàn), 較少存在因“情感稅”而造成的認(rèn)知負(fù)荷(Thunstr?m, 2019), 從而增加對(duì)此類知識(shí)的接受度。但對(duì)普通的、通常是枯燥的醫(yī)學(xué)知識(shí)是否會(huì)產(chǎn)生同樣的效果, 還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

第二, 如引言中說明的, 為了避免患者之間的醫(yī)學(xué)價(jià)值觀與所提供的醫(yī)學(xué)知識(shí)的沖突, 反駁文本材料有意避開了一些可能具有根深蒂固的價(jià)值體驗(yàn)沖突的內(nèi)容。如果加入存在醫(yī)學(xué)理念沖突的成分, 反駁文本是否還會(huì)有效？例如, “生完孩子之后可以立即洗頭洗澡”、“吃阿膠不補(bǔ)血”之類的題目, 可能就涉及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理念之爭(zhēng), 患方可能并不愿意接受反駁文本中提供的信息, 轉(zhuǎn)而從自身已有知識(shí)、信念和經(jīng)驗(yàn)中尋求支撐, 反而可能加劇對(duì)反駁文本的疏離和批判, 引發(fā)不同甚至相反的情緒體驗(yàn)。已有研究發(fā)現(xiàn), 知識(shí)修正在引發(fā)消極情緒的條件下反而會(huì)引起相反的學(xué)習(xí)結(jié)果(Trevors, Muis, Pekrun, Sinatra, & Winne, 2016)而產(chǎn)生逆火效應(yīng)(backfire effect), 即強(qiáng)化了對(duì)試圖糾正的錯(cuò)誤信息的原始信念(Lewandowsky, Ecker, Seifert, Schwarz, & Cook, 2012)。與此相反, 產(chǎn)生驚奇等積極情緒則會(huì)促使被試的觀念發(fā)生改變(Trevors, Kendeou, & Butterfuss, 2017)。但醫(yī)學(xué)理念之爭(zhēng)又在很大程度上影響著醫(yī)患之間的信任危機(jī), 對(duì)此種情形下的反駁文本適用性及患者教育方式應(yīng)如何展開, 還需要進(jìn)一步的論證。

第三, 中介機(jī)制的探究需要繼續(xù)深入。首先, 本文主要探究了反駁文本提升道德判斷和患方信任的中介機(jī)制, 而醫(yī)療結(jié)果作為一個(gè)更重要的影響因素, 其作用機(jī)制尚不明確。醫(yī)療結(jié)果對(duì)被試的情緒可能產(chǎn)生重要影響, 當(dāng)最終的檢查結(jié)果為淋巴細(xì)胞白血病時(shí), 可能誘導(dǎo)被試產(chǎn)生悲傷的情緒; 而檢查結(jié)果只是普通發(fā)燒時(shí), 更可能誘導(dǎo)被試產(chǎn)生愉悅情緒。研究表明, 相比于愉悅情緒, 悲傷情緒的被試會(huì)更能夠接受不確定性, 從而更接近中立態(tài)度(Baillon, Koellinger, & Treffers, 2014)。所以, 情緒的中介作用是值得繼續(xù)深入探究的方向。同時(shí), 個(gè)體洞察自身想法局限性的能力, 通常被稱為“智性謙遜” (intellectual humility, McElroy et al., 2014), 而對(duì)不確定性的識(shí)別和管理是智慧的重要標(biāo)準(zhǔn)(Baltes & Staudinger, 2000)。若智性謙遜較低, 則可能對(duì)不確定性的容忍度較低, 在檢查、治療結(jié)果出現(xiàn)意外時(shí)更容易產(chǎn)生負(fù)性情緒, 并做出偏于極端的道德判斷和信任決定。因此, 智性謙遜可能是一個(gè)重要的中介變量, 應(yīng)當(dāng)在后續(xù)研究中加以驗(yàn)證。此外, 以反駁文本為自變量, 不確定性容忍度和寬容度作為影響道德判斷的中介機(jī)制的探討因素, 與患方信任作為因變量相比較而言, 效應(yīng)量較小。反駁文本作為一種提升道德判斷之有效措施的中介機(jī)制尚缺乏可靠的實(shí)證研究。

第四, 本研究的目標(biāo)是降低醫(yī)患之間的認(rèn)知差異, 促使患方向醫(yī)生思維靠攏。那么在中國文化背景下探究患方所不具備的醫(yī)學(xué)認(rèn)知信念, 也是后續(xù)研究的重要方向。比如關(guān)于疾病的多因素信念(multifactorial beliefs), 多因素信念是指許多常見的疾病(癌癥、糖尿病、心臟病和高血壓等)本質(zhì)上都是多因素的, 也就是說, 它們是由遺傳、行為和環(huán)境因素共同造成的(Collins, Green, Guttmacher, & Guyer, 2003)。由于不支持多因素信念, 普通人和專家之間對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的概念化缺乏一致性, 可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)健康傳播者的不信任和對(duì)科學(xué)結(jié)果的懷疑(Levy, Weinstein, Kidney, Scheld, & Guarnaccia, 2008)。最后, 為獲得具有真實(shí)就醫(yī)體驗(yàn)被試, 本研究采用現(xiàn)場(chǎng)實(shí)驗(yàn)的方式, 未能后續(xù)對(duì)被試進(jìn)行跟蹤調(diào)查, 以探究干預(yù)效果的縱向穩(wěn)定性。通過一次干預(yù)是否能夠得到持久的影響, 或者需要幾次干預(yù)才可以達(dá)到比較穩(wěn)定的態(tài)度轉(zhuǎn)變, 也是值得繼續(xù)探究的問題。

7 結(jié)論

反駁文本干預(yù)能夠顯著提高被試的患方信任以及促使被試對(duì)醫(yī)方的道德判斷更加正面; 醫(yī)療結(jié)果是影響被試的患方信任和道德判斷的重要因素; 不確定性容忍度和對(duì)醫(yī)寬容度在反駁文本干預(yù)和患方信任及道德判斷之間呈鏈?zhǔn)街薪樽饔谩?/p>

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附錄1：反駁文本干預(yù)材料

條目1：腎移植是指用健康腎源替換患者體內(nèi)不健康的腎 (對(duì)/錯(cuò))

答案：錯(cuò)。腎移植是指將健康腎源移植到患者體內(nèi), 一般不取出患者原有的不健康的腎, 所以通常做了腎移植手術(shù)的患者體內(nèi)會(huì)比正常人多一個(gè)腎(陳孝平, 汪建平, 2013, p. 174)。

條目2：直系親屬之間不宜相互輸血 (對(duì)/錯(cuò))

答案：對(duì), 直系親屬間輸血后發(fā)生移植物抗宿主病的概率比非親屬間輸血要大的多, 且這種并發(fā)癥通常是致命的(葉立文, 2015)。

條目3：飲用反復(fù)燒開的水會(huì)對(duì)健康產(chǎn)生影響 (對(duì)/錯(cuò))

答案：錯(cuò)。雖然久燉的高湯也屬于反復(fù)燒開的“飲用水”, 且其嘌呤含量通常過高、對(duì)健康不利, 但人們往往并未懷疑其健康性; 對(duì)反復(fù)燒開的白開水, 很多人卻懷疑其不利健康。其實(shí), 實(shí)驗(yàn)研究證明, 飲用水反復(fù)燒開不會(huì)對(duì)水質(zhì)產(chǎn)生影響(沈倩青, 張光明, 2011)。

條目4：消炎藥就是抗生素 (對(duì)/錯(cuò))

答案：錯(cuò)。消炎藥不等于抗生素?？股貙?duì)細(xì)菌、真菌、支原體等多種致病微生物有良好的抑制或殺滅作用, 而消炎藥主要針對(duì)紅、腫、熱、痛等癥狀, 對(duì)導(dǎo)致癥狀的各種病源無直接作用(黃維佳, 周曉洲, 2014)。

條目5：人的眼球感知不到冷和熱。

答案：對(duì)。人的眼球沒有冷熱感受器, 而構(gòu)成眼球的角膜和鞏膜又幾乎沒有散熱作用, 此外眼球不斷轉(zhuǎn)動(dòng), 從而產(chǎn)生熱量。所以眼球感知不到外界冷熱變化(趙堪興, 楊培增, 2013, p. 5)。

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趙堪興, 楊培增 (編). (2013).. 北京: 人民衛(wèi)生出版社.

附錄2：情境材料的四種場(chǎng)景描述

a 王先生聽從了醫(yī)生的建議, 帶孩子做了骨髓穿刺檢查, 檢查結(jié)果顯示正常。醫(yī)生開了治療發(fā)燒的藥物, 回家按時(shí)服藥, 孩子沒兩天就痊愈了。

b 王先生聽從了醫(yī)生的建議, 帶孩子做了骨髓穿刺檢查, 檢查結(jié)果顯示是淋巴細(xì)胞白血病。由于得到了及時(shí)的診斷和治療, 有效阻止了病情的惡化。

c 王先生沒有聽從醫(yī)生的建議, 堅(jiān)持讓醫(yī)生開了治療發(fā)燒的藥物?；丶野磿r(shí)服藥, 孩子沒兩天就痊愈了。

d 王先生沒有聽從醫(yī)生的建議, 堅(jiān)持讓醫(yī)生開了治療發(fā)燒的藥物。回家按時(shí)服藥, 但孩子病情不見好轉(zhuǎn)。王先生又帶孩子來醫(yī)院做了骨髓穿刺檢查, 檢查結(jié)果顯示是淋巴細(xì)胞白血病。由于沒有及時(shí)的診斷和治療, 導(dǎo)致病情加重。

附錄3

中國醫(yī)患信任量表(患方卷, B部分)

序號(hào)題目12345 非常不同意—————>非常同意 1醫(yī)生能夠及時(shí)詢問患者的病情 2我覺得醫(yī)生是真的關(guān)心患者 3醫(yī)生的治療效果比我預(yù)想的要好 4這所醫(yī)院的流程是高效的 5我相信醫(yī)生對(duì)所有的患者都是一視同仁的 6醫(yī)生能夠及時(shí)回答我的疑問 7我以后還會(huì)找這位醫(yī)生看病 8我覺得醫(yī)生即使有時(shí)間, 也不會(huì)與我耐心溝通 9醫(yī)生的治療過程跟我想的差不多 10我會(huì)介紹我的朋友、家人找這位醫(yī)生看病 11我相信醫(yī)生會(huì)在我需要時(shí)為我提供個(gè)性化服務(wù) 12我對(duì)為患者治療的醫(yī)生還是滿意的 13醫(yī)生能夠?yàn)榛颊叩闹委煴M心盡力

附錄4

不確定性容忍度量表

序號(hào)題目12345 非常不同意—————>非常同意 1不可預(yù)知的事件會(huì)讓我感到嚴(yán)重不安。 2如果得不到所需要的全部信息, 我會(huì)感到沮喪。 3不確定性讓我的生活存在缺憾。 4為避免出現(xiàn)意外, 人總是應(yīng)該提前思考未來。 5哪怕計(jì)劃再周全, 一個(gè)小意外也會(huì)毀掉一切。 6該采取行動(dòng)時(shí), 我會(huì)因?yàn)椴淮_定性而徘徊不前。 7當(dāng)感到不確定的時(shí)候, 我就會(huì)表現(xiàn)不好。 8我總想知道未來有什么在等著我。 9我經(jīng)受不起意外。 10再小的疑慮也會(huì)阻礙我行動(dòng)。 11我應(yīng)該能夠提前安排好一切事情。 12我一定要遠(yuǎn)離一切不確定的情況。

附錄5

醫(yī)患寬容度分問卷

序號(hào)題目12345 非常不同意—————>非常同意 1醫(yī)務(wù)人員很少體諒患者的難處 2只要出現(xiàn)醫(yī)療事故, 相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該受到最嚴(yán)厲的制裁 3即便沒有達(dá)到預(yù)期治療效果, 醫(yī)務(wù)人員的努力仍值得肯定 4醫(yī)務(wù)人員的過錯(cuò)對(duì)患者造成的傷害是不能原諒的 5如果發(fā)生醫(yī)療過錯(cuò), 主治醫(yī)生事后應(yīng)向患者及家屬道歉 6患者應(yīng)該有治療結(jié)果不能達(dá)到預(yù)期的心理準(zhǔn)備

附錄6

附表1 實(shí)驗(yàn)1控制變量對(duì)道德判斷前后測(cè)及患方信任的預(yù)測(cè)作用

變量道德判斷患方信任 前測(cè)后測(cè) 方程1.1方程1.2方程2.1方程2.2方程3.1方程3.2 性別0.17 (p = 0.462)0.23 (p = 0.303)0.39 (p = 0.108)0.26 (p = 0.213)0.75 (p = 0.540)0.29 (p = 0.795) 年齡0.01 (p = 0.641)0.01 (p = 0.538)0.002 (p = 0.889)0.01 (p = 0.512)0.06 (p = 0.504)0.03 (p = 0.746) 婚姻狀況0.34 (p = 0.306)0.33 (p = 0.297)0.54 (p = 0.115)0.30 (p = 0.301)1.48 (p = 0.387)0.50 (p = 0.741) 生育狀況0.48 (p = 0.170)0.30 (p = 0.370)0.24 (p = 0.506)0.14 (p = 0.654)0.45 (p = 0.808)0.19 (p = 0.907) 反駁文本干預(yù)—1.14 (p < 0.001)—1.38 (p < 0.001)—6.98 (p < 0.001) 患方行為方式———0.16 (p = 0.417)—0.56 (p = 0.596) 檢查結(jié)果———1.54 (p < 0.001)—6.28 (p < 0.001) R2 = 0.050R2 = 0.133R2 = 0.047R2 = 0.313R2 = 0.007R2 = 0.235 F(4, 284) = 3.77F(5, 283) = 8.66F(4, 284) = 3.53F(7, 281) = 18.25F(4, 284) = 0.48F(7, 281) = 12.30 p = 0.005p < 0.001p = 0.008p < 0.001p = 0.751p < 0.001

附表2 實(shí)驗(yàn)2控制變量對(duì)不確定性容忍度、對(duì)醫(yī)寬容度、道德判斷及患方信任的預(yù)測(cè)作用

變量不確定性容忍度對(duì)醫(yī)寬容度道德判斷患方信任 方程1.1方程1.2方程2.1方程2.2方程3.1方程3.2方程4.1方程4.2 性別1.06 (p = 0.332)0.28 (p = 0.788)0.44 (p = 0.440)0.63 (p = 0.265)0.19 (p = 0.425)0.28 (p = 0.237)0.04 (p = 0.974)0.10 (p = 0.939) 年齡0.04 (p = 0.548)0.04 (p = 0.506)0.03 (p = 0.403)0.03 (p = 0.392)0.02(p = 0.163)0.02 (p = 0.153)0.01 (p = 0.921)0.04 (p = 0.669) 婚姻狀況0.71 (p = 0.704)1.13 (p = 0.519)0.71 (p = 0.456)0.60 (p = 0.528)0.35 (p = 0.386)0.40 (p = 0.317)1.28 (p = 0.572)0.92 (p = 0.680) 生育狀況0.11 (p = 0.951)0.75 (p = 0.660)1.33 (p = 0.157)1.12 (p = 0.232)0.79 (p = 0.047)0.69 (p = 0.079)2.71 (p = 0.217)2.21 (p = 0.310) 反駁文本干預(yù)—5.06 (p < 0.001)—1.26 (p = 0.030)—0.59 (p = 0.016)—0.11 (p = 0.934) 檢查結(jié)果———————3.71 (p = 0.005) R2 = 0.013R2 = 0.143R2 = 0.070R2 = 0.099R2 = 0.041R2 = 0.077R2 = 0.013R2 = 0.063 F(4, 154) = 0.49F(5, 153) = 5.10F(4, 154) = 2.91F(5, 153) = 3.35F(4, 284) = 1.65F(5, 153) = 2.56F(4, 154) = 0.50F(6, 152) = 1.70 p = 0.744p < 0.001p = 0.023p = 0.007p = 0.165p = 0.030p = 0.733p = 0.124

附表3 實(shí)驗(yàn)3控制變量對(duì)不確定性容忍度、對(duì)醫(yī)寬容度及患方信任的預(yù)測(cè)作用

變量不確定性容忍度對(duì)醫(yī)寬容度患方信任 方程1.1方程1.2方程2.1方程2.2方程3.1方程3.2 年齡1.81 (p = 0.074)0.46 (p = 0.648)3.31 (p = 0.001)1.57 (p = 0.121)0.22 (p = 0.096)0.03 (p = 0.978) 反駁文本干預(yù)—2.95 (p = 0.004)—3.97 (p < 0.001)—3.96 (p < 0.001) R2 = 0.039R2 = 0.133R2 = 0.119R2 = 0.264R2 = 0.034R2 = 0.192 F(1, 81) = 3.27F(2, 80) = 6.15F(1, 81) = 10.94F(2, 80) = 14.34F(1, 81) = 2.83F(2, 80) = 9.51 p = 0.074p = 0.003p = 0.001p < 0.001p = 0.096p < 0.001

Effect and underlying mechanism of refutation texts on the trust and moral judgment of patients

LYU Xiaokang; FU Chunye; WANG Xinjian

(Department of Social Psychology, Zhou Enlai School of Government, Nankai University, Tianjin 300350, China)(Academy of Psychology and Behavior, Tianjin Normal University, Tianjin 300074, China)

Mistrust between doctors and patients is a worldwide concern, especially in China. Among all possible driving factors, the knowledge gap between the two groups plays a key role in the formation of disparate cognitive styles between professional medical workers and laymen. If patients can be educated effectively and prompted to think like experts, they can become more compliant during medical treatment and more tolerant of unexpected diagnosis or treatment results, thus maintaining their trust in doctors. One possible effective way to make patients think like doctors is to conduct knowledge revision in health and medicine, a method that is counterintuitive to ordinary people but familiar to doctors. This process can be facilitated by the adoption of refutation texts, which state previously acquired but incorrect knowledge and then directly refute the wrong information while providing the correct knowledge.

In the present set of experiments, we systematically examined the effect and underlying mechanism of refutation texts under medical situations. Refutation texts were constructed in the pilot study. The texts consisted of five items that were familiar to doctors but peculiar and interesting to laymen. After asking 103 college students to guess “True” or “False” on each question, correct answers were provided for the participants. Subsequently, they were asked to assess if these answers prompted them to reflect that their previous beliefs were incorrect. At least 97 participants (94.2%) made one error in the test, and 81 participants (78.6%) admitted that this process prompted a reflection on their previous beliefs, a result that proved the effectiveness of refutation texts.

Study 1 was designed to test the effect of refutation texts constructed in the pilot study on patient’s trust and moral judgment on doctors using a 2 (intervention: with or without refutation texts) × 2 (compliance: following doctors’ instruction or not) × 2 (check result: common fever or leukemia) between-subject design. Participants were randomly assigned those eight conditions. First, participants were required to read a scenario of doctor-patient dialogue discussing whether bone marrow puncture (BMP) should be applied to a child. Then, they were required to guess the compliance of the child’s father before they were given the different combinations of the father’s decision and medical results. Participants were required to judge the intention of the doctor’s suggestion of BMP and assess how much trust they have in doctors. Results confirmed the significant effect of refutation texts on the participants’ trust and moral judgment. Participants who were provided refutation texts had higher trust scores and were more likely to judge the doctor’s intention positively and unselfishly compared with those who were not provided such texts. The medical inspection results influenced the participants’ judgment style and trust level. When the inspection showed a minor symptom, participants tended to show lower trust in the doctor and had negative attitude toward the doctor’s suggestion.

Study 2 tested the chain mediating role of intolerance of uncertainty and tolerance on medical workers. The same procedure as in Study 1 was used, except that participants’ scores were collected using the Intolerance of Uncertainty Scale and Tolerance on Medical Worker’s Questionnaire. Data were analyzed by using Process Plugin. Results showed a chain mediation effect on moral judgment but failed to confirm the same effect on trust. Moreover, Study 3 confirmed the effectiveness of refutation texts under non-medical-related situations and the chain mediating role of intolerance of uncertainty and tolerance on medical workers’ trust.

Our findings demonstrated the effectiveness of refutation texts in prompting laymen’s knowledge revision and reflection on their existing health beliefs. This result will improve the tolerance on unexpected treatment consequences and the doctors’ possible misdiagnosis, thus sustaining trust in the doctor. On the basis of our results, we recommend that odd but interesting knowledge of the human body and counter-intuitive medical facts can be employed as routine material in patient education to foster a reflexive attitude on possible unsatisfactory diagnosis or treatment results. Future research may construct more useful refutation text items and further explore the possible hindering effect of previous health beliefs and negative emotions of medical refutation texts.

refutation texts; doctor-patient relationship; patient’s trust; moral judgment; tolerance of uncertainty

R395; B849: C91

2019-03-29

* 教育部哲學(xué)社會(huì)科學(xué)重大攻關(guān)項(xiàng)目(15JZD030)、教育部人文社科基金青年項(xiàng)目(19YJC840030)和中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金(63192204)資助。

付春野, E-mail: chunyefu1919@163.com