感染科肺結(jié)核大咯血應(yīng)急演練經(jīng)驗總結(jié)

魯進 黃偉 周昌鑫

喉以下呼吸道或肺組織出血,經(jīng)口腔咳出者為咯血,常由呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)或者其他系統(tǒng)疾病引起。我國52.9%的咯血由肺結(jié)核引起[1]?？┭欠谓Y(jié)核的常見急癥之一,其發(fā)生率占肺結(jié)核的20%～50%。肺結(jié)核后可引起多種并發(fā)癥,最常見的為大咯血,需緊急處理[2-3],大量咯血可造成窒息或嚴重失血性休克[4]。一般根據(jù)咯血量判斷咯血的嚴重程度,<100 mL/次為少量咯血,咯血100～300 mL/次為中等量咯血。既往大咯血標準為:咯血量>300 mL/次或24 h咯血量≥500 mL者為大咯血[5]。最新的咯血定義:在24 h內(nèi)咯血量超過600 mL或每次咯血量在300 mL以上,或持續(xù)咯血需輸液以維持血容量,以及因咯血而引起氣道阻塞導致窒息者為大咯血。大咯血可被定義為任何危及生命的咯血量以及可能導致氣道阻塞和窒息的任何咯血量[6]。大咯血因其出血量大,病情發(fā)展迅猛,病情危重者出現(xiàn)休克或者窒息,病死率高達50%～100%。因此，提出一套肺結(jié)核大咯血應(yīng)急預案,對醫(yī)護人員進行操作應(yīng)急演練十分必要。目前國內(nèi)文獻資料中缺乏一套肺結(jié)核大咯血應(yīng)急預案的相關(guān)資料,現(xiàn)將提供本院鄂州市第三醫(yī)院感染科建立的較為成熟的肺結(jié)核大咯血應(yīng)急預案,供臨床一線醫(yī)務(wù)人員參考。

一、資料與方法

模擬場景:男性患者,70歲,因大咯血,外院拍攝X線片發(fā)現(xiàn)肺部陰影,疑為結(jié)核,由“120”急送至鄂州市第三醫(yī)院感染科。醫(yī)護人員組合分組啟動肺結(jié)核大咯血應(yīng)急預案操作,緊急處置后評分。見表1。

表1 肺結(jié)核大咯血流程預案演練表

2.醫(yī)師方: B主班醫(yī)師1)快速詢問患者病史,查體,安撫患者情緒;2)快速給予吸氧、止血等處理;3)急查血常規(guī)、指尖血糖、電解質(zhì)、凝血四項、D-二聚體等急查項目;4)告病重病危,告知患者及家屬病情,隨時準備搶救物品搶救;5)完善相關(guān)病歷書寫及檢查;6)必要時行心肺復蘇術(shù)及使用除顫儀、氣管插管、呼吸機等搶救儀器。具體操作流程:2月19日10:50 A1護士接收到由“120”急送至鄂州市第三醫(yī)院的患者,立即接收患者至預留應(yīng)急急救室,清理急救室閑雜人員,檢查氧氣通道,吸氧,床邊心電監(jiān)護。A2護士協(xié)同值班醫(yī)師指導患者患側(cè)臥位,快速建立靜脈通道。醫(yī)師快速詢問患者病史,查體,安撫患者情緒,給予吸氧、止血等處理,醫(yī)囑急查血常規(guī)、指尖血糖、電解質(zhì)、凝血四項、D-二聚體等急查項目,告病重病危,告知患者及家屬病情,隨時準備搶救物品搶救。A3護士準備搶救車、吸痰器、除顫儀及其他搶救物品,檢查物品使用狀況及并打開備用后期療效評定1.咯血癥狀是否緩解。2.呼吸、脈搏、血氧飽和度、外周末梢血液循環(huán)等生命體征恢復情況;3.急查血常規(guī)、指尖血糖、電解質(zhì)、凝血四項、D-二聚體等化驗檢查結(jié)果分析;4.心肺功能情況;5.并發(fā)其他情況。對應(yīng)處置:1.病情好轉(zhuǎn),繼續(xù)對癥支持治療,完善肺結(jié)核相關(guān)檢查;2.病情未見好轉(zhuǎn),癥狀加重,出現(xiàn)危及情況,請醫(yī)院介入科纖維支氣管室會診評分,撥打鄂州市中心醫(yī)院“120”介入科協(xié)同指導搶救。2月19日11:30演練完畢。效果評價人員□ 迅速準確 □ 不到位□ 職責明確 □ 職責不清□ 操作熟練 □ 操作混亂物資□ 準備充分 □ 不充分效果□達到預期目標□基本達到□沒有達到,需重演練整改措施:1 對搶救大咯血操作還需加強練習。2 搶救患者時個別護士心態(tài)不穩(wěn),動作慌張,心態(tài)需加強鍛煉。最終評價:此次演練提高了醫(yī)護人員對大咯血操作流程應(yīng)急處置能力,從而挽救患者生命。時間: 2019年2月19日 評價人:

二、結(jié)果

通過對2組醫(yī)護人員，各組醫(yī)師1名，護士3名，組成演練小隊進行模擬演練，評價分析如下，6名醫(yī)護人員迅速到位，職責明確，發(fā)現(xiàn)1名護理人員操作熟練度不夠，還需加強練習，搶救患者時1名護士心態(tài)不穩(wěn)，動作慌張，心態(tài)需加強鍛煉。后續(xù)準備工作充分，相互協(xié)作配合到位，達到預期效果。最終評價：此次演練提高了醫(yī)護人員對大咯血操作流程應(yīng)急處置能力，從而挽救患者生命。

三、討論

大咯血是一種呼吸系統(tǒng)危急重癥, 患者可因氣道阻塞窒息或大出血休克死亡, 應(yīng)進行快速準確的病因診斷并積極采取急救措施[7]。楊春珠等[8]對84例大咯血窒息患者研究發(fā)現(xiàn):肺結(jié)核68例,患者咯血量均>500 mL,咯血量在500～1 000 mL/d為54例,1 000～3 000 mL/d為30例,24 h最大咯血量為3 000 mL。84例咯血窒息患者經(jīng)急救脫離生命危險58例,無效死亡26例。曾昭群等[9]對32例門診初治肺結(jié)核咯血患者的護理體會中提到:對肺結(jié)核咯血的首要措施是應(yīng)急處理,同時防止并發(fā)癥發(fā)生。對于肺結(jié)核大咯血危重癥,科室制定標準化急救護理程序措施,可有效提高工作效率[10],保證科室工作有條不紊的執(zhí)行,提高疾病搶救成功率[11]。

通過此次演練總結(jié)經(jīng)驗如下：對于肺結(jié)核大咯血應(yīng)急事件,醫(yī)護人員需迅速到位,職責明確,醫(yī)護人員需熟練掌握操作流程,加強練習,避免出現(xiàn)個別護士心態(tài)不穩(wěn),動作慌張,心態(tài)要平穩(wěn)。后續(xù)準備工作要充分,醫(yī)護相互協(xié)作配合,布置到位,才能達到預期效果。肺結(jié)核大咯血重在預防窒息,避免失血性休克發(fā)生,而進行肺結(jié)核大咯血預案演練,能有效減少發(fā)生咯血危重險情的概率,規(guī)避了可能的并發(fā)癥及死亡風險,提高了每位人員對肺結(jié)核大咯血的應(yīng)急處置能力,同時可以發(fā)現(xiàn)自身不足,及時進行整改,加強相互協(xié)作,規(guī)范操作流程,培養(yǎng)應(yīng)急反應(yīng)處置能力。