岳茂興 尹進南 鄭琦涵 朱曉瓞 徐君晨

出血是創(chuàng)傷早期的主要臨床表現(xiàn),未控制的出血是嚴重創(chuàng)傷患者潛在可預防的首要死因[1]。約1/3的創(chuàng)傷合并出血患者在入院時即存在凝血功能障礙,這將導致患者繼發(fā)難以控制的創(chuàng)傷后出血,同時也顯著增加多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的發(fā)生率和病死率,成為創(chuàng)傷患者死亡的重要原因[2]。急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙(acute traumatic coagulopathy,ATC)和創(chuàng)傷性凝血病(trauma-induced coagulopathy,TIC)是同一疾病在病程進展中動態(tài)變化的兩個過程,也是世界性的治療難題[3],多發(fā)生于嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)后的患者。ATC或TIC所致的難治性創(chuàng)傷后大出血將導致患者出現(xiàn)“死亡三聯(lián)征”——低體溫、酸中毒、凝血病,三者相互促進使病情進行性惡化,致病程后期繼發(fā)嚴重顱腦損傷、膿毒癥以及MODS,最終導致患者死亡。江蘇大學附屬武進醫(yī)院急診醫(yī)學科學科帶頭人、首席專家岳茂興教授帶領(lǐng)團隊在長期臨床工作與基礎研究中不斷總結(jié)經(jīng)驗,發(fā)現(xiàn)“維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”用于挽救治療嚴重創(chuàng)傷或術(shù)后繼發(fā)ATC或TIC的患者取得了明顯療效,初步統(tǒng)計可降低病死率至12.82%(5/39)[4-13]?，F(xiàn)將一部分典型病例報告如下,與廣大急診、急救和重癥的一線工作者交流互進。

一、病例資料

病例1:患者男性,60歲。因“撞傷左上腹伴疼痛3 h”于2012年3月23日入院。入院時B超檢查示:脾挫傷可能,腹腔少量積液。輔助檢查顯示患者存在失血和凝血功能異常:白細胞總數(shù)(white blood cell,WBC)15.10×109/L↑,中性粒細胞比率(neutrophil percentage,NEUT%)92.5%↑,紅細胞計數(shù)(red blood cell,RBC)2.82×1012/L↓,血小板計數(shù)(platelet,PLT)14×109/L↓,血紅蛋白(hemoglobin,Hb)71.5 g/L↓;凝血酶時間(thrombin time,TT) 17.20 s↑。入院診斷:(1)創(chuàng)傷性脾破裂。(2)失血性休克。(3)慢性乙型肝炎。(4)肝硬化,脾腫大。急診行剖腹探查,發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有1 300 mL左右積血,脾臟中部縱行斷裂,脾門處有撕裂出血,脾臟上極碎裂。術(shù)中患者出現(xiàn)嚴重失血性休克,立即予輸血、血管活性藥物升壓等抗休克治療。術(shù)中出血約5 000 mL,輸濃縮紅細胞6 U、血漿700 mL、冷沉淀7 U。術(shù)畢在腹腔、盆腔放置引流管各1個。岳茂興教授查房后示:該患者手術(shù)難度大,術(shù)中出血多并伴有失血性休克,且入院即合并有凝血功能異常,考慮存在TIC,經(jīng)全力搶救和控制出血,已無明顯繼發(fā)出血,囑繼續(xù)在止血、輸血、補液等對癥治療的基礎上應用“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”?；颊呓?jīng)過5 d全力搶救,一般情況逐漸好轉(zhuǎn),血紅蛋白、凝血功能、電解質(zhì)指標明顯好轉(zhuǎn),術(shù)后出血量逐步減少。15 d后腹部切口愈合良好,后痊愈出院,未見明顯不良反應。

病例2:患者男性,67歲。因“反復右上腹痛20 d”于2009年4月21日至常州市第一人民醫(yī)院就診。查腹部B超示:膽囊炎,膽囊結(jié)石。入院診斷:(1)慢性膽囊炎,膽囊結(jié)石。(2)粒細胞減少癥。2009年4月29日 08:50在全身麻醉下行膽囊切除術(shù)(第1次手術(shù)),術(shù)中出血少。術(shù)后當日硅球引流出5 mL血性液體,引流管口有血凝塊,傷口敷料周圍有持續(xù)滲血。患者于第1次手術(shù)后的當日晚突發(fā)血壓下降[86/65 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]。查血常規(guī):WBC 23.92×109/L↑,NEUT% 80.00%↑,RBC 2.85×1012/L↓,Hb 93.10 g/L↓。經(jīng)搶救后血壓回升至105/67 mmHg,但心率代償性增快(100～120 次/min)且復查Hb呈進行性下降(低至79.90 g/L),提示存在活動性出血。積極止血、輸血、補液、抗休克、抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn),并于2009年4月30日 00:15再次在全身麻醉下行剖腹探查術(shù)(第2次行手術(shù)止血)。術(shù)前診斷:(1)失血性休克。(2)膽囊術(shù)后腹腔內(nèi)出血。第2次手術(shù)中出血共計約800 mL,結(jié)扎、電凝止血,檢查無出血后關(guān)腹(術(shù)中并沒發(fā)現(xiàn)有第1次手術(shù)中血管結(jié)扎線脫落等情況)。術(shù)后積極行補液、輸血、維持循環(huán)穩(wěn)定等對癥支持治療,至術(shù)后當日04:54共引流出500 mL血性液體,動態(tài)復查血常規(guī)變化示Hb逐步回升至91.80 g/L;凝血功能示:(prothrombin time ratio,PTr)1.39↑,TT 15.0 s。但即使通過了手術(shù)、成分輸血、止血藥物等治療手段的對癥處理,患者仍存在持續(xù)活動性出血的表現(xiàn):嚴重貧血貌;多巴胺等血管活性藥物維持下的血流動力學不穩(wěn);心率代償性增快(105 次/min);腹部移動性濁音(+);2009年4月30日7:00至17:00硅球又引流出血性液體共計600 mL,第2次術(shù)后血性液體引流量共計1 100 mL,且出血無停止跡象,滲血速度≥200 mL/h。由于患者的病情進一步加重,又于2009年5月1日01:20組織院內(nèi)有關(guān)專家一起在全身麻醉下再次行剖腹探查術(shù)(第3次手術(shù))。術(shù)中見其腹內(nèi)組織粘連明顯,雖未見明顯活動性出血點,但肝臟、肝周組織及后腹腔水腫明顯,存在廣泛而緩慢的滲血,出血量共計約800 mL,并且有逐漸加重的趨勢。在連續(xù)使用壓迫止血、縫合止血、電凝止血等常規(guī)手段和大量使用血小板、凝血酶原復合物、冷沉淀、血漿等止血“核武器”后,滲血略有減少,但仍涓涓不斷。至此,主刀醫(yī)師和團隊已黔驢技窮、無計可施[15]。故術(shù)中緊急請岳茂興教授會診,考慮患者合并有全身炎癥反應和TIC,建議立即應用“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”快速靜脈滴注。30 min后患者腹腔滲血開始減少;1 h后,滲血量進一步明顯減少,關(guān)上腹腔結(jié)束手術(shù)。術(shù)后密切觀察患者的病情變化,復查血常規(guī):WBC 17.76×109/L↑,NEUT% 82.70%↑,RBC 3.53×1012/L,Hb 109.30 g/L↓,PLT 68×109/L↓;凝血功能示:凝血酶原時間比值PTr 1.25↑,并在止血、補液、循環(huán)營養(yǎng)支持等基礎治療的基礎上繼續(xù)應用“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”5 d后,患者一般情況好轉(zhuǎn),出血量逐漸減少,很快滲血停止,病情逆轉(zhuǎn)。復查血常規(guī):RBC 3.52×1012/L,Hb 111.0 g/L↓,PLT 311×109/L↑。最終于2009年5月20日好轉(zhuǎn)出院,隨訪至今無任何并發(fā)癥。本例患者應用“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”挽救治療TIC起到了立竿見影的止血效果[16]。有關(guān)詳細搶救經(jīng)過可見秦錫虎《 神奇的維生素B6》[15]。

病例3:患者男性,70歲。因“進食梗噎1月余”于2012年3月5日入院, 病理活檢提示食管下段鱗狀上皮高度不典型增生伴癌變,擬入院行胸腹腔鏡食管下段癌探查術(shù)。入院診斷:(1)食管下段鱗癌術(shù)后。(2)十二指腸球部潰瘍。2012年3月15日在全身麻醉下行胸腹腔鏡食管下段癌探查術(shù),術(shù)中證實為食管下段癌約5 cm,侵及食管全層,在清掃賁門周圍成團淋巴結(jié)時突發(fā)肝靜脈出血(約2 000 mL),立即改行剖腹止血。在縫合血管時,患者出現(xiàn)呼吸心跳驟停,經(jīng)積極心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation,CPR)等搶救措施后,患者的心跳恢復。術(shù)后患者入ICU繼續(xù)搶救,在對癥支持治療期間,其胸腹腔引流管持續(xù)引出血性液體(術(shù)后6 h縱膈引流出血性液體約500 mL;術(shù)后次日凌晨拆開腹部傷口后吸出中等量暗紅色積血且當時引出約400 mL暗紅色液體;術(shù)后連續(xù)數(shù)日內(nèi)胸腔閉式引流和縱膈引流出血性液體),繼而出現(xiàn)多器官功能衰竭(神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟)和凝血功能異常[活化部分凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time,APTT) 68.50 s↑，TT 22.30 s↑，PTr 1.38↑，D-二聚體3928.00 mg/L;Hb 91.6 g/L↓,RBC 3.00×1012/L↓,PLT 72×109/L↓],PLT 最低時降至62×109/L↓。術(shù)后第3天診斷:(1)食管下段癌(鱗癌)。(2)失血性休克。(3)心跳呼吸驟停。(4)CPR術(shù)后。(5)缺血缺氧性腦病。(6)心力衰竭(Ⅲ度)。(7)MODS(神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟)。(8)十二指腸球部潰瘍。(9)肺間質(zhì)纖維化伴感染。術(shù)后第6天予氣管切開,行呼吸機輔助呼吸。結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查,考慮術(shù)后發(fā)生了胸段食管壞死,由于病情危重,又于第1次手術(shù)后第7天再次行食管拔脫胃食管左頸吻合+空腸造瘺+胸腔引流術(shù)。術(shù)中證實了試管中下段(腫瘤區(qū))穿孔壞死,術(shù)中出血約200 mL,并予紅細胞2 U靜脈輸注。但患者術(shù)后仍存在凝血功能異常(APTT 44.30 s↑,TT 16.50 s↑,PTr 1.27↑,D-二聚體590.00 mg/L;PLT進一步降至52×109/L↓)。在積極復蘇、抗炎、化痰、腦保護、維持水電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)支持等對癥支持治療的基礎上應用“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”2 d后,患者的一般情況及生命體征較前逐漸好轉(zhuǎn),意識逐步恢復,腹部切口愈合良好。間斷停用呼吸機輔助呼吸后逐步脫機,于術(shù)后1月余拔除氣管切開處氣管套管?；颊咦罱K于CPR 69 d后好轉(zhuǎn)步行出院。出院前復查血常規(guī):Hb 132.0 g/L,RBC 4.09×1012/L,PLT 217×109/L。本例創(chuàng)傷性大出血致心跳驟停的患者經(jīng)CPR復蘇成功后又并發(fā)了TIC與MODS(神經(jīng)、循環(huán)、呼吸、消化、腎臟),在綜合治療的基礎上應用“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”后,患者病情逐步逆轉(zhuǎn),后康復步行出院,未見明顯不良反應。成功救治本病例的團隊獲得了該年度醫(yī)院設立的“重大成功搶救獎”(注:該院每年度評選出全年最成功的1例疑難復雜病例,并給予搶救團隊重獎)。

病例4:患者男性,55歲。2017年10月,因雨天早晨撐傘上班途中被一輛高速行進車輛撞飛后又被另一輛車撞成致死性重傷,被緊急送往某院腹部外科重癥監(jiān)護病房搶救。嚴重交通事故傷致使患者出現(xiàn)重度顱腦外傷、腦積液漏、脾破裂腹腔大出血、腹膜后大血腫以及多發(fā)骨折,處于瀕死狀態(tài)。立即在全身麻醉下行開腹脾切除等急診手術(shù)治療,術(shù)后加強治療。術(shù)后診斷:(1)重度多發(fā)傷。(2)重度創(chuàng)傷性休克。(3)顱腦外傷、腦積液漏。(4)脾破裂腹腔大出血。(5)腹膜后大血腫。(6)深度昏迷。(7)TIC。患者持續(xù)嚴重腦積液漏,瞳孔散大、對光反射遲鈍,深度昏迷狀態(tài),急請岳茂興教授趕赴醫(yī)院會診。經(jīng)治療團隊討論研究,在綜合治療的基礎上加用了“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”,患者的腦水腫與腦積液漏被很快控制,再經(jīng)各種積極的綜合治療措施與康復治療后又連續(xù)應用了“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”10 d。傷后深度昏迷8個多月的患者目前已基本恢復健康,可以步行到單位上班,無殘疾。該患者不但身體恢復良好,智力恢復也較好,于2019年1月4日被升職為主任科員,且隨訪未見明顯不良反應,令人驚嘆。

病例5:患者男性,53歲。2013年9月3日因“乏力,納差4月伴消瘦”入院,入院診斷:(1)肝硬化,門靜脈高壓癥,脾腫大。(2)糖尿病?；颊哂谌朐呵?個月在常州市第三人民醫(yī)院因“肝硬化,門靜脈高壓癥,脾腫大”行保肝治療,并被建議行脾切除術(shù)。今來常州市武進人民醫(yī)院要求接受手術(shù)治療。岳茂興教授查看患者后示:患者目前診斷明確,WBC及PLT減少與脾功能亢進有關(guān),囑術(shù)前應用“維生素B6(2 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”6 d以保肝對癥并促進凝血因子生成。經(jīng)各級醫(yī)師術(shù)前討論后,患者于2013年9月10日接受脾臟切除術(shù)+胃冠狀靜脈離斷術(shù)。術(shù)前診斷:(1)肝硬化,門靜脈高壓癥,脾腫大,脾功能亢進。(2)糖尿病。術(shù)中出血650 mL,予成分輸血(紅細胞 1.5 U+血漿300 mL)、止血、擴容等對癥處理,術(shù)畢于脾窩、切口處各放置1個硅球進行引流。術(shù)后第3天仍嚴重滲血(24 h硅球持續(xù)引流出血性液體870 mL。血常規(guī)示:RBC 2.27×1012/L↓,PLT 54×109/L↓,Hb 82.0 g/L↓),并伴有凝血功能障礙:PTr 1.18↑,TT 20.30 s↑,D-二聚體 7.83 mg/L↑,抗凝血酶Ⅲ活性 61.2%↓。在積極止血、輸血、補液及對癥支持治療基礎上應用“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”16 d(其中,患者病情危急時的維生素B6應用量最高達10 g/d,連續(xù)應用2 d)后,凝血功能異常逐步改善,滲血量也逐漸減少,患者的病情逐步穩(wěn)定。此后繼續(xù)應用“維生素B6(3 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”3 d,復查血常規(guī):RBC 4.05×1012/L,PLT 198×109/L,Hb 120.0 g/L。最終患者好轉(zhuǎn)出院,且治療過程中和隨訪中均未見明顯不良反應。

病例6:患者男性,56歲。因肝硬化、門靜脈高壓、脾功能亢進行脾切除術(shù)、門奇靜脈斷流術(shù),術(shù)后出現(xiàn)大量滲血,腹腔持續(xù)引出血性液體約1 300 mL/d。經(jīng)各種藥物治療后失血沒有得到控制,考慮其原因有可能為第1次手術(shù)止血不徹底,逐行第2次手術(shù)止血。但術(shù)中并沒有發(fā)現(xiàn)明顯的血管出血,而是整個創(chuàng)面的大量滲血,后確診為并發(fā)TIC。血常規(guī)示:WBC 13.25×109/L↑,NEUT% 81.6%↑,RBC 2.26×1012/L↓,PLT 84×109/L↓,Hb73.0 g/L↓)。凝血功能檢查示:凝血酶原時間(prothrombin time,PT) 19.00 s↑,國際標準化比值(international standard ratio,INR) 1.96↑。第2次手術(shù)后,患者的凝血功能進一步惡化,腹腔引出血性液體約1 400 mL/d,病情加重。2014年8月6日急請岳茂興教授會診。在止血、補液、呼吸循環(huán)功能支持等基礎治療的基礎上采用“維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)”新療法治療3 d后,患者大量滲血停止,肝功能逐步恢復,TIC大出血搶救成功。經(jīng)后續(xù)加強治療后患者順利出院且未見明顯不良反應。

病例7:患者男性,17歲。因“交通事故致傷頭部等處伴神志不清1 h余”于2018年4月30日由急診經(jīng)口氣管插管轉(zhuǎn)運呼吸機維持平車推入病房。至急診時患者已昏迷,雙側(cè)瞳孔直徑1.0 mm,光反應消失,全身多處軟組織挫裂傷。予經(jīng)口氣管插管、開放靜脈通路補液,完善頭頸胸腹CT后擬以“多發(fā)傷、顱腦外傷”收住常州市武進人民醫(yī)院神經(jīng)外科搶救治療。入院診斷:(1)彌漫性軸索損傷。(2)腦干損傷。(3)右顳急性硬膜下血腫(外傷性)。(4)外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。(5)雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折。(6)左鎖骨骨折。(7)腰椎骨折。(8)全身多處皮膚軟組織挫損傷。(9)肺部感染。(10)水電解質(zhì)紊亂。(11)低蛋白血癥。(12)貧血。(13)尿路感染。病程中,患者持續(xù)深昏迷,隨病程進展,逐漸出現(xiàn)頸強直、肌張力增高、刺痛過伸、雙足下垂等神經(jīng)功能障礙癥狀,查體雙側(cè)巴氏征陽性,且傷后并發(fā)凝血功能障礙、低蛋白血癥、貧血以及反復呼吸道和尿路感染。入院輔助檢查示:PT 13.8 s↑,PTr 1.20↑,TT 18.60 s↑,纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)1.530 g/L↓,D-二聚體33.17 mg/L ↑,纖維蛋白降解產(chǎn)物124.84 μg/mL↑。血常規(guī)示:WBC 16.93×109/L↑,NEUT% 80.9 % ↑,RBC 3.18 ×1012/L↓,紅細胞壓積(hematocrit,HCT) 28.20 ↓,Hb 94.0 g/L ↓。其后存在持續(xù)性凝血功能障礙:PT 12.3 ～14.6 s,TT 13.9～17.7 s,PTr 1.07 ～ 1.27,D-二聚體 1.27 ～ 10.97 mg/L,纖維蛋白降解產(chǎn)物 6.31 ～ 41.68 μg/mL;紅細胞計數(shù)和血紅蛋白持續(xù)性下降,最低降至RBC 2.29×1012/L↓,Hb 71.0 g/L↓,HCT 21.20↓。經(jīng)止血、防止再出血、輸血、補液,呼吸、循環(huán)與營養(yǎng)支持,抗感染,鎮(zhèn)痛,營養(yǎng)神經(jīng)、促醒、高壓氧,維持水電解質(zhì)平衡等對癥支持治療和“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”后,患者凝血功能障礙逐漸減輕,復查血常規(guī):WBC 7.70×109/L,NEUT% 78.2%↑,RBC 3.52×1012/L↓,Hb 108.0 g/L↓,HCT 32.00↓,PLT 274×109/L。四肢肌張力較前明顯下降,病情逐漸穩(wěn)定出院。2018年6月26日,患者因“突發(fā)癲癇、四肢抽搐6 h”再次入院。在鎮(zhèn)靜、控制血壓,營養(yǎng)神經(jīng)、改善腦代謝、促醒,抗感染,營養(yǎng)支持,維持水電解質(zhì)酸堿平衡,功能康復等治療的基礎上繼續(xù)應用大劑量維生素B6(2 g)15 d后,病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)出院。出院后,患者在外院繼續(xù)在綜合治療的基礎上接受“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”3月余后開始加強康復鍛煉。持續(xù)隨訪患者病情變化:2019年5月意識轉(zhuǎn)清,可自行睜眼,呼之可回應;2019年8月患者病情及生命體征平穩(wěn),自主呼吸好,意識較前恢復,四肢肌張力較前明顯下降,可經(jīng)口進食,能完成抬臂、眨眼、張嘴等指令性動作,并再次入院嘗試拔除氣管切開處氣管套管。治療及隨訪期間均未見明顯不良反應。

病例8:患者女性,54歲。因“反復腹脹不適伴乏力半年,脾切除術(shù)后6 d”于2016年7月4日入院。入院診斷:(1)肝炎肝硬化。(2)門靜脈高壓癥。(3)脾功能亢進癥脾臟切除術(shù)后。(4)賁門胃底周圍血管離斷術(shù)后。(5)左腎結(jié)石?；颊咴谶M行脾切除術(shù)后恢復欠佳且并發(fā)了TIC:切口滲血較多,腹腔引流管持續(xù)引出血性液體(約645 mL);血常規(guī)示:WBC 12.85×109/L↑,NEUT% 84.4%↑,RBC 2.83×1012/L↓,PLT 84×109/L↓,Hb 84.0 g/L↓);凝血功能檢查示:PT 18.00 s↑,INR 1.53↑,FIB 1.06 g/L。次日,凝血功能進一步惡化:PT 20.40s↑,FIB 0.76 g/L。經(jīng)藥物及二次手術(shù)止血無效。急請岳茂興教授趕赴800 km外的泗洪縣人民醫(yī)院會診,明確診斷為TIC(肝硬化),彼時患者出血量約為500～600 mL/d。囑在止血、補液、呼吸循環(huán)功能支持等綜合治療的基礎上采用“維生素B6(3 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”治療,2 d后患者大出血停止,繼續(xù)應用該療法12 d,患者的肝功能逐步恢復,TIC大出血搶救成功。經(jīng)后續(xù)治療后患者順利出院,未見明顯不良反應。

病例9:患者男性,34歲。2010年4月19日因“脾切除及門奇靜脈斷流術(shù)后5月”入院,訴術(shù)后上消化道出血2次伴乏力,每次出血量較多。凝血功能檢查示:TT 24.10 s↑。血常規(guī)示:WBC 3.60×109/L↓,Hb 91.0 g/L↓,RBC 3.01×1012/L↓。入院診斷:(1)慢性乙型肝炎。(2)肝硬化。(3)門靜脈高壓癥。(4)脾切除術(shù)后。(5)門奇靜脈斷流術(shù)后。由于上消化道出血量比較大,且存在術(shù)后凝血功能異常,積極止血、輸血、補液、抗休克、抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn),故在綜合治療的基礎上應用“維生素B6(3 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”。治療2 d后,患者的凝血功能好轉(zhuǎn),上消化道出血逐步被控制,感乏力減輕。最終病情好轉(zhuǎn)后出院,治療期間未見明顯不良反應。

病例10:患者男性,36歲。2012年5月20日因“交通事故傷致腹部疼痛2 h”入院,入院診斷:(1)失血性休克。(2)胸部閉合性損傷,右肺挫裂傷、血胸、雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折。(3)腹部閉合性損傷,腸破裂？肝破裂。(4)骨盆骨折。(5)右內(nèi)踝骨折。入院3 h胸腔閉式引流引出大量血性液體，共計約1 300 mL。在液體復蘇、輸血、抗休克、抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥治療后于入院當晚急診行右側(cè)開胸+右肺中葉切除+肋骨骨折切開復位內(nèi)固定+肝破裂修補+腹腔沖洗引流術(shù)。術(shù)中探查見胸腔積血約600 mL,腹腔積血約 500 mL,且胸腹腔均存在活動性出血,術(shù)中出血量約1 000 mL。術(shù)中患者出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn),予血管活性藥物、輸血(紅細胞懸液900 mL,血漿600 mL,)等對癥處理后入ICU繼續(xù)搶救。術(shù)后診斷:(1)多發(fā)傷。(2)失血性休克。(3)MODS(腦、肝、腎、血液、胃腸)。(4)急性呼吸衰竭。(5)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)。(6)右側(cè)血氣胸。(7)右肺中葉挫裂傷。(8)多發(fā)肋骨骨折。(9)血腹。(10)外傷性肝破裂。(11)小腸及系膜挫傷。(12)骨盆骨折,盆底及后腹膜血腫。(13)尿路損傷。術(shù)后出現(xiàn)TIC合并大出血不止,胸腔閉式引流出1 500 mL血性液體,同時腹腔引流出800 mL血性液體,血管活性藥物持續(xù)泵入維持循環(huán)穩(wěn)定。血常規(guī):Hb 63 g/L↓,RBC 2.19×1012/L↓。凝血功能持續(xù)異常:PT 22.4 s↑,APTT 96.3 s↑,TT 21.4 s↑,INR 1.96↑。緊急請岳茂興教授會診后建議在綜合治療的基礎上立即應用“維生素B6(5 g Bid)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”,次日起各引流管的引流量即開始逐步減少,大出血被控制,繼續(xù)應用5 d后,患者病情逆轉(zhuǎn)。經(jīng)過共計19 d的全力搶救和綜合治療,患者明顯好轉(zhuǎn),病情平穩(wěn),并于2012年6月8日轉(zhuǎn)院進一步治療。轉(zhuǎn)院前復查血常規(guī):Hb 119 g/L,RBC 3.97×1012/L↓。復查凝血功能:PT 13.1 s,APTT 37.7 s,TT 15.7 s,INR 0.97。目前,該患者已恢復正常工作,治療和隨訪期間均未發(fā)生明顯不良反應。

二、討論

(一)被忽視的“第三相打擊”

ATC及TIC是多因素共同作用的結(jié)果,其發(fā)生取決于凝血、抗凝、纖溶機制的相互調(diào)控。組織損傷、休克、酸中毒、血液稀釋、低體溫和炎性反應是ATC和TIC啟動的關(guān)鍵因素[3]。嚴重創(chuàng)傷打擊引起患者出現(xiàn)全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),嚴重者可直接快速誘發(fā)MODS引起死亡。輕癥SIRS存活患者在繼發(fā)休克、感染、缺氧等第二相打擊后,往往也難逃厄運:多重打擊下的機體釋放超大量炎性介質(zhì),可導致一部分患者病情急劇惡化繼而進展為MODS致死;另一部分得到及時對癥處理和支持治療的患者即使能夠度過這第二相打擊[16],也往往會被忽視的“第三相打擊”奪去最后一絲寶貴的生機。嚴重創(chuàng)傷并發(fā)大出血患者多需經(jīng)控制性手術(shù)來有效控制出血和病情快速進展。但在前兩重打擊下，機體的多系統(tǒng)功能被過度消耗,已經(jīng)難以再承受麻醉、手術(shù)等造成的“第三相打擊”。因此,盲目進一步治療帶來的可能并非患者病情的好轉(zhuǎn),而是加速死亡。“維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”正是在這一特殊情況下,通過為機體代謝提供充足的底物、輔酶和強大動能支撐,保護了重要臟器的功能,從而達到為急危重癥患者贏得決定性治療和進一步支持治療的寶貴時間的目的,挽救ATC/TIC患者的生命[4]。見圖1。

(二)“維生素B6(5 g)聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”

1.神奇的維生素B6

(1)維生素B6可能是所有B族維生素中最重要的一種。隨著臨床應用研究的深入,維生素B6被發(fā)現(xiàn)在臨床上還有著廣泛的新用途。一般人體的肌肉里含有全身70%～80%的維生素B6。它是人體內(nèi)140多種酶的輔酶,是各種氨基酸代謝的唯一輔酶,參與催化80多種生化反應:參與所有氨基酸代謝、糖異生、不飽和脂肪酸代謝和蛋白質(zhì)、核酸合成,在人體蛋白質(zhì)代謝、激素代謝、糖原分解為葡萄糖及脂類代謝中具有不可替代的作用。因此,它在促進機體生命新陳代謝中起到十分重要的作用。大量損耗維生素B6的人則會出現(xiàn)包括氨基酸代謝紊亂在內(nèi)的一系列新陳代謝紊亂癥狀。

(2)維生素B6有利尿、解毒、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)的功能。具有促進毒害物質(zhì)排出,快速解毒、消腫、減少組織滲出,保護重要器官的功能。特別對嚴重創(chuàng)傷所導致的腦水腫、腦脊液漏、腦疝、昏迷、肺水腫等很有助益。

圖1 “雙相預激”學說及急危疑難重癥患者如何渡過“麻醉和手術(shù)的第三相打擊”示意圖

維生素B6促進人體酶代謝的啟動閾值在3～5 g,只有大劑量維生素B6參與,人體紊亂的生命代謝活動才能被激活。但由于它在人體內(nèi)代謝半衰期較短,所以能很快被排出體外。自2007年發(fā)明新療法以來,已應用于全國600多家醫(yī)院的各種危重病患者的治療,未發(fā)生1例過量事件。

2.可被快速、充分利用的高支鏈氨基酸

豐諾安(20AA復方氨基酸)能安全高效地為機體提供大量能量和種類最豐富、最全面的20種氨基酸,且氨基酸譜基本與人體氨基酸譜一致。這些與血液成分相近的游離基礎氨基酸被輸入后即可被人體所利用,能有效調(diào)節(jié)人體應激狀態(tài)所導致的氨基酸代謝紊亂,具有保護和支持重要器官的功能,促進機體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定。豐諾安(20AA復方氨基酸)被輸入后,能為機體提供代謝底物及強勁的動能,并將機體有害物質(zhì)及氨通過鳥氨酸循環(huán)排出體外,使肝內(nèi)酶代謝快速恢復,凝血因子得以產(chǎn)生,內(nèi)源性凝血途徑迅速恢復,達到有效阻止ATC/TIC持續(xù)及進展的效果。同時還能減少抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的產(chǎn)生,增強人體的免疫功能。

3.二者聯(lián)用獲得神奇療效

人體內(nèi)無論是蛋白質(zhì)代謝、激素調(diào)節(jié)還是神經(jīng)調(diào)節(jié)等等,最終都是通過酶促反應起作用。豐諾安(20AA復方氨基酸)及維生素B6都是人體生命活動不可缺少的物質(zhì),二者合用有促進機體酶代謝、止血、利尿、解毒、保護大腦及神經(jīng)系統(tǒng)功能、改善肝功能、提高機體凝血功能及機體營養(yǎng)狀況的功效。維生素B6與豐諾安(20AA復方氨基酸)的巧妙搭配在人體新陳代謝中發(fā)揮著十分重要的作用。動物實驗證實新療法能顯著縮短纖維蛋白凝塊形成的時間,還可通過促進肝臟代謝,恢復凝血因子合成,明顯改善創(chuàng)傷大鼠模型的凝血功能[17-21]。利用實時熒光定量PCR法檢測發(fā)現(xiàn)新療法能夠顯著提高鼠肝臟凝血因子基因mRNA表達水平,促進凝血因子在肝臟中的合成,從分子水平探索了新療法改善凝血功能的作用機制?！熬S生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”的作用機制示意圖見圖2。

(三)新療法的應用體會

根據(jù)臨床大量的實踐經(jīng)驗總結(jié),經(jīng)外周靜脈輸注維生素B6與豐諾安(20AA復方氨基酸)時有1%～3%的患者可引起局部血管、皮膚脹痛和胃脹、惡心等胃腸道反應,采用胃復安10 mg肌肉注射可以減輕反應。而采用中心靜脈快速滴注則反應較少。因此,將所需組分的藥物通過三升袋來混合配置、經(jīng)中心靜脈滴注可大大減輕上述不良反應的發(fā)生率和嚴重程度,改善患者的治療體驗。此外,由于豐諾安(20AA復方氨基酸)能夠為機體提供與人體氨基酸譜一致且可被直接吸收利用的全種類氨基酸,能量和底物的供給充足,故對于正常體重(60 kg)的成年人來說,250 mL的劑量已經(jīng)足夠達到預期的治療效果,對于合并嚴重消耗性基礎疾病、消瘦或兒童可酌情減少用量。綜合治療的基礎上應用“維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)”新療法的具體實施方法:對重度、中度、輕度創(chuàng)傷患者的具體用法見表1;對ATC與TIC患者的具體用法見表2。

兩組藥物建議配置在三升袋中經(jīng)靜脈滴注(患者病情危急時推薦經(jīng)中心靜脈快速滴注),對于合并神經(jīng)功能障礙或氧自由基損傷性疾病時可在上述組合物中加用維生素C 2 g以抗氧化治療。應用于非糖尿病合并癥患者時也可視情況將0.9%氯化鈉注射液以5%葡萄糖注射液或葡萄糖氯化鈉注射液代替。

圖2 “維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”的作用機制示意圖

創(chuàng)傷嚴重程度新療法具體藥物用量給藥途徑用法療程中、重度0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B6 5 gIvgttBid連續(xù)使用直至病情控制20AA復方氨基酸250 mLIvgttBid輕度0.9%氯化鈉注射液250 mL+維生素B6 5 gIvgttQd連續(xù)使用直至病情控制20AA復方氨基酸250 mLIvgttQd

注:輕中重度在急診室以ISS評分進行分級：以9～15分為輕度患者,16～25分中度患者,>26分為重度患者。入院后進行APACHE評分。Ivgtt為靜脈滴注,Bid為2次/d,Qd為1次/d

表2 維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸注射液)新療法挽救治療ATC/TIC的具體用法

注:TIC為創(chuàng)傷性凝血病,ATC為急性創(chuàng)傷性凝血功能障礙;Ivgtt為靜脈滴注,Bid為2次/d,Qd為1次/d

ATC與TIC是世界性的治療難題,其早期診斷和救治特別重要[6]。在綜合治療的基礎上采用“維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸注射液)新療法”挽救治療ATC及TIC患者是一種簡便實用、經(jīng)濟、有效的在國內(nèi)外具有獨創(chuàng)性的新療法。“維生素B6聯(lián)用豐諾安(20AA復方氨基酸)新療法”在臨床廣泛應用到現(xiàn)在已有11年,沒有發(fā)生1例過量事件。所以長期使用安全無明顯副作用,治療費用低,效果好,適于臨床推廣。