喬名坤，崔超

（天津市海河醫(yī)院胸外科，天津300350）

結(jié)核性膿胸是結(jié)核外科和胸外科常見的疾病。目前臨床上常見的結(jié)核性膿胸大多是由結(jié)核性胸膜炎轉(zhuǎn)變而來。結(jié)核性胸膜炎如果治療不當或在某些不利因素影響下就可導致患者胸膜增厚，胸水粘稠，纖維蛋白沉淀物附著于肺表面，進而轉(zhuǎn)變成結(jié)核性膿胸[1-2]。結(jié)核性膿胸一般分為3期：即滲出期（Ⅰ期）、纖維膿液形成期（Ⅱ期）、纖維機化期（Ⅲ期）。Ⅰ期結(jié)核性膿胸多以抗結(jié)核藥物、引流及胸腔注射溶解纖維素藥物治療為主，而Ⅱ、Ⅲ期結(jié)核性膿胸需要采取手術(shù)治療[3-4]，部分Ⅲ期結(jié)核性膿胸甚至需要改良胸廓成形術(shù)干預，結(jié)核性膿胸的治療周期長，部分患者甚至需要多次手術(shù)治療，容易給患者造成極大的心理負擔和經(jīng)濟負擔，所以結(jié)核性膿胸的預防顯得尤為重要。本研究通過探索結(jié)核性膿胸發(fā)生的相關(guān)危險因素，為預防結(jié)核性膿胸的發(fā)生提供參考。本文對60例結(jié)核性膿胸患者和77例結(jié)核性胸膜炎患者進行比較。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2016年8月-2018年8月在天津市海河醫(yī)院住院的60例結(jié)核性膿胸患者作為病例組，抽取231例同期結(jié)核性胸膜炎患者，按住院號排序，采取系統(tǒng)抽樣比例3:1，然后采用單純隨機抽樣法，從1～3號中隨機抽取1個作為起點，以后每隔3個再抽1個。共抽取77例作為對照組。

1.2 研究方法 回顧性分析患者的臨床資料，包括患者的性別、糖尿病、引流是否充分、引流是否及時、抗結(jié)核治療情況、是否使用尿激酶、營養(yǎng)風險評分、是否合并肺結(jié)核。分析兩組各項指標以確定結(jié)核性膿胸危險因素，并將研究標量賦值（表1）。應用SPSS20.0軟件建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計分析。單因素采用字2檢驗，有統(tǒng)計學意義的變量納入Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 變量賦值表Tab 1 Variable assignment table

1.3 相關(guān)定義 （1）引流充分：指行胸腔閉式引流術(shù)后復查胸部B超提示胸腔積液最深處小于1 cm，否則視為引流不充分[5-7]（通過查閱相關(guān)文獻可知，理論上胸腔引流管可引流至無胸水，但實際上臨床觀察胸腔內(nèi)存在壓力差，極少能達到B超檢查無胸水狀況，故選用該值，也可做為拔管指征；引流時間可短可長，若胸水較為清亮，無分隔，一般3日左右可引流徹底，若胸水渾濁，伴有分隔形成，時間會延長，甚至需要胸腔注射尿激酶輔助治療）。

（2）引流及時：從開始發(fā)病形成胸腔積液到有效的胸腔閉式引流時間小于1周，否則視為引流不及時。

（3）規(guī)律治療：按中華醫(yī)學會結(jié)核病學分會制定的《肺結(jié)核診斷和治療指南》[8]，完成規(guī)定療程。不規(guī)律治療是指未完成規(guī)律治療。

（4）耐藥：耐藥結(jié)核的診斷標準：參考文獻[9]。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 將結(jié)核性膿胸組作為病例組，結(jié)核性胸膜炎組作為對照組，進行結(jié)核性膿胸發(fā)生的單因素危險因素分析發(fā)現(xiàn)：兩組在性別、糖尿病、營養(yǎng)風險、肺結(jié)核方面的比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而在引流是否充分、引流是否及時、抗結(jié)核不規(guī)律、耐藥以及尿激酶比較結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表 2。

表2 結(jié)核性膿胸單因素分析結(jié)果Tab 2 Results for univariate analysis of tuberculous empyema

2.2 多因素分析 將兩組單因素分析有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素分析進行比較，進一步證實了引流是否充分、引流是否及時、抗結(jié)核不規(guī)律、耐藥以及尿激酶是結(jié)核性膿胸發(fā)生的危險因素，其中引流是否充分是結(jié)核性膿胸發(fā)生第一大危險因素（OR=189.981），見表 3。

表3 結(jié)核性膿胸多因素Logistic回歸分析結(jié)果Tab 3 Results for multivariate Logistic regression analysis of tuberculous empyema

3 討論

對66例結(jié)核性膿胸患者與77例結(jié)核性胸膜炎進行單因素和多因素Logistic回歸分析比較，我們發(fā)現(xiàn)單因素分析中，患者性別、糖尿病、營養(yǎng)風險評估及肺結(jié)核不是結(jié)核性膿胸發(fā)生的危險因素（均P＞0.05），而引流是否充分、引流是否及時、抗結(jié)核不規(guī)律、耐藥以及尿激酶是結(jié)核性膿胸發(fā)生的危險因素。選取有意義的變量因素進行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)引流是否充分是結(jié)核性膿胸發(fā)生第一大危險因素（OR=189.981）。胸腔引流不及時也是結(jié)核性膿胸發(fā)生的危險因素（OR=1.835），若胸水引流不充分、不及時，胸水會變得越來越粘稠，胸水中的纖維蛋白就會沉淀附著于肺表面，甚至會形成網(wǎng)狀分隔，進而進入早期膿胸階段。

尿激酶是纖維蛋白溶解藥，無抗原性，能水解蛋白，可以直接激活纖溶酶原，同樣可以降解纖維蛋白原[10-12]，它的使用對于結(jié)核性膿胸的發(fā)生也起到了至關(guān)重要的作用（OR=34.571）。對于一些胸水引流不充分，甚至已經(jīng)形成分隔的患者，其實可以通過胸腔注射尿激酶輔助治療，尿激酶可以溶解纖維素，改善引流。聶琦等[13]研究發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)注射尿激酶治療結(jié)核性膿胸優(yōu)于碳酸氫鈉，但需要注意監(jiān)測出血、低熱等不良反應。

在抗結(jié)核治療當中，如果患者做不到早期、聯(lián)合、適合、規(guī)律、全程治療，就容易造成耐藥。本研究中耐藥患者發(fā)生結(jié)核性膿胸風險是非耐藥患者的7.577倍，不規(guī)律用藥患者發(fā)生結(jié)核性膿胸風險是規(guī)律用藥患者的37.377倍。因此規(guī)律系統(tǒng)抗結(jié)核治療對于預防結(jié)核性膿胸的發(fā)生起到至關(guān)重要的作用，同時耐藥結(jié)核病也增加了結(jié)核性膿胸的發(fā)生風險。

結(jié)核性膿胸作為結(jié)核病的一種，在臨床工作中較為常見。它的發(fā)生涉及到多種因素，由于本研究的局限性，只能對部分相關(guān)因素進行分析，此外結(jié)核性膿胸的發(fā)生還可能與個體差異以及遺傳易感性相關(guān)，有待于進一步研究。總之，對于結(jié)核性胸膜炎的患者盡量做到胸腔引流充分、及時，如果引流不充分，可以胸腔注射尿激酶輔助治療，而且要嚴格按照抗結(jié)核治療原則進行有效的抗結(jié)核治療，這樣才能在某種程度上減少結(jié)核性膿胸的發(fā)生概率。