朱海成 楊 安 肖水軍

(東莞三局醫(yī)院手足外科與整形美容科 東莞 523000)

近年來，隨著我國手工業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，手外傷發(fā)生率呈上升趨勢，導(dǎo)致指背皮膚軟組織合并伸指肌腱的復(fù)合缺損發(fā)生率較高，如果得不到有效的治療、干預(yù)，將會增加骨外露發(fā)生率[1]。目前，臨床上對于指背復(fù)合組織缺損以單純?nèi)≌崎L肌腱等肌腱移植修復(fù)為主，利用近節(jié)指背、掌骨背島狀皮瓣等轉(zhuǎn)為修復(fù)為主。雖然能滿足臨床治療需要，但是供區(qū)尚需要腹部或上臂端層皮片游離移植，需要3個(gè)供區(qū)完成修復(fù)，增加了患者手術(shù)創(chuàng)傷，難以達(dá)到預(yù)期的治療效果[2]。研究表明[3～4]：將游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣用于指背復(fù)合組織缺損中僅需要一個(gè)供區(qū)，能完成2個(gè)組織的缺損修復(fù)，有助于減少供區(qū)損傷、破壞，但是該結(jié)論有待驗(yàn)證。因此，本研究以2016年4月～2017年3月入院治療的指背復(fù)合組織缺損患者58例，探討游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復(fù)指背復(fù)合組織缺損中的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料

選擇2016年4月～2017年3月入院治療的指背復(fù)合組織缺損患者58例，所有患者入院后均完善相關(guān)檢查，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(n=20)和觀察組(n=38)。對照組20例，男11例，女9例；年齡20～59歲，平均年齡(35.11±5.73)歲；皮膚缺損面積(1.4cm×2.1cm～2.6cm×5.7cm)，伸指肌腱缺損(2.1～5.6)cm；切取皮瓣面積(2.1cm×2.6cm～3.1cm×6.2cm)；致傷原因：熱壓傷11例，菜刀砍傷5例，擠壓傷3例，卷軋傷1例；手指類型：拇指9例，食指5例，中指3例，環(huán)指2例，小指1例。觀察組38例，男21例，女17例；年齡19～58歲，平均年齡(34.57±5.71)歲；皮膚缺損面積(1.5cm×2.0cm～2.5cm×5.5cm)，伸指肌腱缺損(2.0～5.5)cm；切取皮瓣面積(2.0cm×2.5cm～3.0cm×6.0cm)；致傷原因：熱壓傷15例，菜刀砍傷8例，擠壓傷5例，卷軋傷10例；手指類型：拇指15例，食指7例，中指5例，環(huán)指6例，小指5例。本研究均在醫(yī)院倫理委員監(jiān)督、批準(zhǔn)下完成。兩組性別、年齡、皮膚缺損面積、伸指肌腱缺損、致傷原因及手指類型差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合指背復(fù)合組織缺損臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)符合游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣治療適應(yīng)證；(3)能遵醫(yī)囑完成相關(guān)檢查、治療者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神異常或修復(fù)過程中伴有嚴(yán)重并發(fā)癥者；(2)合并高血壓、糖尿病、慢性乙型肝炎等慢性疾病者。

1.3方法

對照組給予筋膜皮瓣修復(fù)，觀察組均采用游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣修復(fù)，手術(shù)后1周觀察皮瓣的存活規(guī)律、動(dòng)靜脈危象發(fā)生情況及處理方法與原則。(1)受區(qū)準(zhǔn)備：所有患者均行一期清創(chuàng)，待創(chuàng)面處理干凈、肉芽組織生長良好且未見明顯感染者完成二期手術(shù)；再次徹底清創(chuàng)，根據(jù)病情確定可供吻合受區(qū)動(dòng)脈；術(shù)前在受區(qū)確定可供吻合的指固有動(dòng)脈、動(dòng)脈分支等，確定游離的指背淺靜脈根數(shù)、神經(jīng)等，備用；(2)皮瓣設(shè)計(jì)：以腕上4～5cm部位，以尺側(cè)屈腕肌腱中線作為軸線完成皮瓣的設(shè)計(jì)，根據(jù)皮膚缺損大小、形狀設(shè)計(jì)皮瓣(實(shí)際缺損面積半徑略大3.0～5.0mm)，設(shè)計(jì)完畢后完成皮瓣的游離，腕部供區(qū)皮膚缺損直接進(jìn)行縫合[6]；(3)血管、肌腱、神經(jīng)部位吻合：皮瓣游離后采用肝素完成皮支血管的沖洗，將移植肌腱與伸指肌腱缺損區(qū)進(jìn)行端端吻合，調(diào)整張力到伸指位。根據(jù)吻合口的位置、受區(qū)血管口徑、長度等進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整，先縫合皮瓣遠(yuǎn)端創(chuàng)緣，根據(jù)血管蒂口徑大小，將皮瓣內(nèi)穿支血管與指固有動(dòng)脈、分支或指背動(dòng)脈進(jìn)行吻合；(4)供區(qū)處理：對于寬度在4cm以下的供區(qū)創(chuàng)面進(jìn)行直接縫合，對于大于4cm供區(qū)創(chuàng)面大部分拉攏縫合后，需要取全厚皮片植皮覆蓋；(5)手術(shù)后常規(guī)用藥(加強(qiáng)患者抗炎、抗凝及擴(kuò)容等方法治療)及護(hù)理[7]。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

觀察組治療效果良好率高于對照組(P<0.05)；觀察組治療后動(dòng)脈危象、皮瓣發(fā)生水泡、發(fā)紫及皮瓣壞死率、完全壞死率均低于對照組(P<0.05)；觀察組術(shù)后進(jìn)行12個(gè)月隨訪，皮瓣色澤紅潤，質(zhì)地軟，未見明顯臃腫，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)好。對于壞死的組織切除壞死組織重新進(jìn)行植皮修復(fù)，見圖1。

表1 38例患者治療效果[n(%)]

治療效果觀察組對照組χ2P值治療效果良好34(89.46)10(50.00)5.693<0.05動(dòng)脈危象1(2.63)3(6.67)4.638<0.05皮瓣發(fā)生水泡、發(fā)紫2(5.26)4(20.00)7.391<0.05完全壞死1(2.63)3(6.67)5.991<0.05

圖1 典型病例圖片

3 討論

近年來，游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣在指背復(fù)合組織缺損患者中得到應(yīng)用，且效果理想。游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣是臨床上常用的方法，該皮瓣手術(shù)操作相對簡單，具有較高的成活率，植入后不會對指體外觀、美容產(chǎn)生影響，愈合相對良好，能降低肌腱斷裂發(fā)生率。游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣具有以下優(yōu)點(diǎn)[8]：(1)解剖相對容易、簡單，對于供區(qū)的損傷較小，同一肢體、供區(qū)在同一個(gè)麻醉消毒區(qū)域內(nèi)完成，即1個(gè)供區(qū)完成所有組織的修復(fù)，操作相對簡單，患者更加容易接受；(2)指背皮膚缺損寬度相對較小者能直接縫合，位置相對隱蔽，不會對前臂美觀產(chǎn)生影響，不會對腕關(guān)節(jié)活動(dòng)產(chǎn)生影響；(3)切取相對方便，不會影響屈腕肌力，斷端愈合相對較快；(4)術(shù)后手外形良好，功能較好，屬于同源皮質(zhì)，薄厚適中。

綜上所述，將游離帶肌腱的尺動(dòng)脈腕上掌側(cè)穿支皮瓣用于指背復(fù)合組織缺損患者中能獲得良好的修復(fù)效果，供受區(qū)外觀良好，不會對屈腕功能產(chǎn)生影響，值得推廣應(yīng)用。