沈劍濤，汪東樹，宋康頡

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院普外科,安徽 安慶 246003)

膽囊結(jié)石是膽管系統(tǒng)常見病變，可因結(jié)石長期刺激膽囊壁而造成膽囊功能異常，進而引起慢性膽囊炎。有研究報道，膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎不僅可引起腹脹、腹痛、發(fā)熱等癥狀，亦有致癌可能，損害患者身心健康，臨床應(yīng)予以高度重視[1- 2]。手術(shù)切除膽囊是目前臨床治療膽管系統(tǒng)病變的主要手段，且隨著微創(chuàng)外科技術(shù)發(fā)展與腔鏡設(shè)備的完善，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因較開腹手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢成為膽囊結(jié)石手術(shù)治療的重要術(shù)式，并得到臨床廣泛認可[3- 4]。但腹腔鏡手術(shù)仍存在膽管損傷等相關(guān)并發(fā)癥，分析原因主要與術(shù)中Calot三角解剖不當有關(guān)[5]。Calot三角是臨床解剖的主要標志，也是增加手術(shù)難度且極易誤傷的部位，因此，如何有效避免Calot解剖不當引起的膽管損傷是目前臨床研究的重點[6]。經(jīng)膽囊后三角解剖入路有助于辨識肝外膽管解剖結(jié)構(gòu)及異常，對術(shù)中三角區(qū)域解剖有積極意義，進而有望降低膽管損傷的發(fā)生風(fēng)險。此外，隨著細胞分子生物學(xué)的發(fā)展，臨床不僅重視手術(shù)效果，亦越來越重視手術(shù)對患者身體功能與微觀因子指標的影響，如免疫功能、炎癥因子等，以綜合、客觀地評價一種術(shù)式的安全性與價值[7- 8]?；诖?，本研究主要探討經(jīng)膽囊后三角解剖入路膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用價值及對患者術(shù)后免疫功能、炎性應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年11月至2018年 8月安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院收治的104例膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者為研究對象，其中男41例、女63例，年齡27～68歲，平均(47±11)歲；病程1～4年，平均(2.19±0.50)年；結(jié)石發(fā)生情況：單發(fā)性結(jié)石63例，多發(fā)性結(jié)石41例；合并粘連 49例。上述患者按照腹腔鏡膽囊切除手術(shù)入路不同分為觀察組與對照組，每組52例。兩組患者性別、年齡、病程等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究方案經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院倫理委員會審核批準，患者均簽署了知情同意書。

表1 兩組膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者基線資料比較

對照組:經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)；觀察組:經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)；a為t值，余為χ2值

1.2納入與排除標準 納入標準：①影像學(xué)檢查明確膽囊結(jié)石，且有慢性膽囊炎癥狀、體征；符合膽囊結(jié)石診斷標準，即超聲檢查顯示出膽囊壁增厚(≥3 mm)，毛糙，纖維化，以及膽囊內(nèi)強回聲和后方聲影[9]。②無手術(shù)禁忌證，且既往無腹部手術(shù)史。③肝、腎功能正常。④無精神疾病史，認知正常。排除標準：①合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾?。虎谌虢M前1個月內(nèi)有激素或免疫抑制治療史；③合并惡性腫瘤或嚴重內(nèi)分泌疾?。虎苋焉锲诨虿溉槠谂?；⑤存在認知或智力障礙，難以配合研究順利完成。

1.3手術(shù)方法 兩組患者均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，觀察組經(jīng)膽囊后三角解剖入路：氣管插管全麻，取頭高足低左傾30°位，臍下端或臍上端作一小切口(約1 cm)，常規(guī)建立二氧化碳氣腹，壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；4孔法置入手術(shù)操作器械，探查腹腔，明確膽囊局部粘連水腫情況、第一肝門位置、肝十二指腸韌帶走行、膽總管窗、Rouviere溝平面，評估手術(shù)難易度；向左上方牽拉翻轉(zhuǎn)膽囊壺腹部，使膽囊后三角區(qū)暴露，以電凝鉤自膽囊底體交界部向膽囊壺腹部與膽囊管方向切開漿膜，至膽總管上段約0.5 cm位置，膽囊后三角內(nèi)疏松組織予以鈍性解剖分離，使壺腹部與膽囊管大部分輪廓顯露，過程中注意膽囊后支動脈與變異右肝管等特殊情況，并妥善處理；向右下方牽拉翻轉(zhuǎn)壺腹部，顯露Calot三角，Calot三角內(nèi)漿膜層自壺腹部橫向切開、分離，穿通前后三角，顯露并確定膽總管、肝總管與膽囊管三者間關(guān)系，離斷膽囊管，開放膽囊三角，分離并辨識膽囊血管后將其夾閉，順行切除膽囊，術(shù)畢；清洗術(shù)腔，關(guān)閉手術(shù)切口。

對照組經(jīng)膽囊三角入路：氣管插管全麻，取頭高足低左傾30°位，常規(guī)建立二氧化碳氣腹，4孔法置入手術(shù)操作器械，探查腹腔，明確病變情況；分離膽囊三角及肝門部，將三角區(qū)漿膜層打開，解剖膽囊管及膽囊動脈，明確膽總管、肝總管與膽囊管三者間關(guān)系，于其近端以鈦夾切斷，順行切除膽囊，術(shù)畢；清洗術(shù)腔，關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)口。兩組患者術(shù)后均規(guī)范使用抗生素預(yù)防感染。

1.4觀察指標及檢測方法 ①比較兩組患者手術(shù)(術(shù)中出血量、手術(shù)時間)及術(shù)后[術(shù)后24 h疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)、腸道功能恢復(fù)時間、住院時間]相關(guān)指標，VAS分值0～10分，評分越高疼痛越明顯[10]。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后72 h血清炎癥因子及免疫功能指標：抽取患者外周靜脈血6 mL，分別置于2支無菌試管內(nèi)，1支離心后取血清送檢炎癥因子[腫瘤壞死因子- α(tumor necrosis factor- α，TNF- α)、白細胞介素- 6(interleukin- 6，IL- 6)]，采用酶聯(lián)免疫吸附法簡檢測，儀器為美國Bio- RAD公司Bio- RAD550型酶標儀；1支離心后取血清送檢T淋巴細胞亞群(CD4+、CD8+)水平，采用單克隆抗體免疫熒光法檢測，儀器為美國BD公司FACSCalibur流式細胞儀。③并發(fā)癥：對比兩組患者術(shù)后膽管損傷、膽瘺、出血等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標比較 兩組均無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)者，順利完成手術(shù)。觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后24 h VAS評分、腸道功能恢復(fù)時間及住院時間均少于對照組(P<0.05或P<0.01)，見表2。

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(min)術(shù)后24 h VAS評分(分)腸道功能恢復(fù)時間(h)住院時間(d)對照組5253.3±10.347.6±7.83.4±1.041.2±8.76.1±1.3觀察組5233.5±8.530.2±5.63.0±0.932.7±7.45.1±1.2t值10.68412.9772.1195.3904.221P值<0.001<0.0010.037<0.001<0.001

VAS:視覺模擬評分；對照組:經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)；觀察組:經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)

2.2兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平比較 術(shù)前兩組血清TNF- α、IL- 6水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后72 h，兩組血清TNF- α、IL- 6水平均較術(shù)前升高(P<0.05)，但觀察組TNF- α、IL- 6水平低于對照組(P<0.05)，觀察組波動較小，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

組別例數(shù)TNF-α術(shù)前術(shù)后72 hIL-6術(shù)前術(shù)后72 h對照組5215.0±3.223.6±6.08.1±1.232.4±4.5觀察組5214.5±3.319.8±3.18.1±1.120.4±3.8組間F=11.59 P=0.001F=101.92 P<0.001時點間F=147.33 P<0.001F=961.47 P<0.001組間·時點間F=11.09 P=0.001F=210.535 P<0.001

TNF- α：腫瘤壞死因子- α;IL- 6:白細胞介素- 6；對照組:經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)；觀察組:經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)

2.3兩組患者手術(shù)前后免疫功能指標比較 術(shù)前兩組血清CD4+、CD8+水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后72 h，兩組血清CD4+、CD8+水平均較術(shù)前下降(P<0.05)，觀察組CD4+、CD8+水平高于對照組，觀察組波動較小，兩組各指標組間、時點間、組間和時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

組別例數(shù)CD4+術(shù)前術(shù)后72 hCD8+術(shù)前術(shù)后72 h對照組5241.2±6.029.4±3.729.0±3.221.1±3.1觀察組5240.9±5.634.8±2.329.0±3.224.3±2.0組間F=37.81 P<0.001F=25.63 P<0.001時點間F=203.19 P<0.001F=18.51 P<0.001組間·時點間F=21.49 P<0.001F=476.73 P<0.001

對照組:經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)；觀察組:經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)

2.4兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，(χ2=3.983，P=0.046)，見表5。

表5 兩組膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

對照組:經(jīng)膽囊三角入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)；觀察組:經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)；a與對照組比較，P<0.05

3 討 論

膽囊結(jié)石與慢性膽囊炎常合并存在，可對患者身心健康構(gòu)成嚴重威脅，影響患者生活質(zhì)量，且隨著病程延長及病情進展亦有癌變風(fēng)險，故患者早期接受治療對改善預(yù)后具有重要意義。手術(shù)是治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎最直接、最有效的手段，且近年來以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)術(shù)式得到臨床廣泛重視，成為膽管疾病外科治療的重要術(shù)式[11- 12]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)成功的關(guān)鍵在于術(shù)中可準確辨別并分離膽總管、肝總管及膽囊管，但該術(shù)式操作空間小，且在非直視下進行，而對于合并慢性膽囊炎膽囊結(jié)石者，因膽囊三角區(qū)解剖結(jié)構(gòu)模糊，加之該區(qū)域多有發(fā)自肝右動脈的膽囊動脈經(jīng)過，術(shù)中處理不當極易損傷膽管，并引發(fā)術(shù)后出血，進而增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響患者術(shù)后早期康復(fù)及預(yù)后改善[13- 15]。因此，關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)入路方式的選擇，常規(guī)經(jīng)膽囊三角入路有較高的膽管損傷風(fēng)險，臨床仍需積極尋找一種更為安全、有效的手術(shù)入路方式，以降低手術(shù)難度與風(fēng)險[16]。

經(jīng)膽囊后三角解剖入路是較膽囊三角而言的特殊解剖概念，其左前界、右前界分別為膽囊管與膽總管上段、膽囊壺腹部后壁，后界為肝右葉臟面，頂部是膽囊管與膽囊壺腹交界，故呈尖端向前三角形間隙。膽囊后三角解剖區(qū)域主要以疏松結(jié)締組織填充，較少有膽囊動脈后支通過，經(jīng)此入路行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，有利于降低手術(shù)難度與膽管損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，確保了手術(shù)成功率與安全性[17]。牛四明[18]研究指出，經(jīng)膽囊后三角解剖入路可充分顯露膽囊管、膽囊壺腹及膽總管上段關(guān)系，并可避開膽囊三角內(nèi)膽囊動脈，遵循由簡至繁、從易到難的原則顯示三角區(qū)域內(nèi)結(jié)構(gòu)并對其進行處理，有利于減少膽管損傷與出血。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后24 h VAS評分、腸道功能恢復(fù)時間及住院時間均少于對照組(P<0.05或P<0.01)，證實經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)有利于減少手術(shù)損傷，利于患者術(shù)后早期康復(fù)出院。膽囊后三角位置固定，易于分離，可增加腹腔鏡手術(shù)操作空間，便于術(shù)中操作，縮短手術(shù)時間，且膽囊后三角解剖區(qū)域膽囊動脈少，使手術(shù)出血與相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險顯著降低，尤其適用于存在膽囊粘連者。

手術(shù)本身會對機體造成損傷，進而引起機體炎癥反應(yīng)與免疫抑制，且手術(shù)創(chuàng)傷越大，術(shù)后暫時性炎癥反應(yīng)與免疫抑制程度越高，故早期炎癥因子與免疫功能指標監(jiān)測可用以評估和反映手術(shù)對機體組織所造成創(chuàng)傷的嚴重程度，進而從微觀層面分析手術(shù)的安全性[19- 20]。目前，經(jīng)膽囊后三角解剖入路已逐漸應(yīng)用于臨床，效果亦得到廣泛認可，但其對患者術(shù)后炎性應(yīng)激與免疫損傷的影響臨床尚無系統(tǒng)報道[21- 22]。本研究對此做進一步分析探討，選擇炎癥代表性指標TNF- α、IL- 6及免疫系統(tǒng)的重要調(diào)節(jié)細胞T淋巴細胞亞群，結(jié)果顯示，術(shù)后72 h，兩組血清TNF- α、IL- 6水平及CD4+、CD8+水平均較術(shù)前波動(P<0.05)，提示腹腔鏡膽囊切除術(shù)任何手術(shù)入路方式均不可避免手術(shù)創(chuàng)傷造成機體炎癥反應(yīng)與免疫損傷，但觀察組上述指標水平波動較小，優(yōu)于對照組(P<0.05)，可見經(jīng)膽囊后三角解剖入路對膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者術(shù)后炎癥反應(yīng)與免疫功能的影響較經(jīng)膽囊三角入路小。其原因在于經(jīng)膽囊后三角入路手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)中盡可能保護膽囊動脈免受損傷，進而減少手術(shù)對組織、內(nèi)分泌及相關(guān)細胞因子的不良影響，故術(shù)后炎癥反應(yīng)輕，并避免嚴重免疫抑制發(fā)生。

綜上所述，經(jīng)膽囊后三角解剖入路腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢，且對機體炎癥反應(yīng)、免疫功能影響小，有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。