張振林，李明明，謝文文

(太和縣人民醫(yī)院消化內(nèi)科，安徽 太和 236600)

食管胃底靜脈曲張是肝硬化失代償期的常見癥狀，因肝硬化患者門靜脈壓力增加所致，隨著病情進(jìn)展，食管胃底靜脈曲張破裂出血則成為消化系統(tǒng)危急重癥[1- 2]。對于失代償期肝硬化患者，食管胃底靜脈曲張破裂出血是導(dǎo)致患者死亡的一個重要因素，很多患者在短時間內(nèi)會出現(xiàn)再出血，導(dǎo)致肝功能短時間內(nèi)衰減，患者無法耐受與手術(shù)；另一方面，外科手術(shù)會給患者造成較大創(chuàng)傷，因此這類患者治療過程中面臨較高的風(fēng)險。有資料報道，食管胃底靜脈曲張破裂出血進(jìn)展快，出血量大，首次發(fā)病者病死率高達(dá)50.0%[3]。肝硬化患者每年新增食管胃底靜脈曲張率為5.0%，20.0%～30.0%的患者合并上消化道出血，發(fā)病人群呈上升趨勢[4]。而如何在短時間內(nèi)控制出血，延緩病情進(jìn)展是當(dāng)前挽救患者生命安全的關(guān)鍵。內(nèi)鏡技術(shù)是目前治療食管胃底靜脈曲張破裂出血的常用手段，包括內(nèi)鏡下套扎、內(nèi)鏡下硬化劑注射、內(nèi)鏡下曲張靜脈栓塞等[5]。目前對內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療效果的報道較少，本研究主要分析內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血患者的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年3月太和縣人民醫(yī)院收治的84例食管胃底靜脈曲張破裂出血患者為研究對象，按治療方法不同分為對照組和觀察組，各42例。對照組男28例、女14例，年齡40～72歲，平均(60±5)歲；病毒性肝硬化21例，不明原因肝硬化16例，酒精性肝硬化5例；肝功能Child- Pugh分級：A級11例，B級25例，C級6例；肝硬化病程3～11年，平均(6.75±0.65)年；門靜脈直徑0.65～1.70 cm，平均(1.15±0.13) cm。觀察組男30例、女12例，年齡40～73歲，平均(60±5)歲；病毒性肝硬化20例，不明原因肝硬化18例，酒精性肝硬化4例；肝功能Child- Pugh分級：A級10例，B級27例，C級5例；肝硬化病程3～12年，平均(6.81±0.66)年；門靜脈直徑0.62～1.73 cm，平均(1.14±0.12) cm。兩組患者性別、年齡等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)太和縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過；患者或家屬均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患者經(jīng)臨床者癥狀、影像學(xué)技術(shù)等綜合檢查，與《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[6]中食管胃底靜脈曲張破裂出血診斷標(biāo)準(zhǔn)相符；②患者無內(nèi)鏡檢查、治療禁忌證；③無門脈高壓介入、非選擇性β受體阻滯劑等治療患者；④患者精神狀態(tài)良好，認(rèn)知清晰。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、腎等重要臟器疾病者；②合并惡性腫瘤者；③伴肝性腦病者；④精神異常、認(rèn)知障礙及無法自主溝通者；⑤中途退出研究者。

1.3治療方法 兩組患者入院后及時臥床休息，保持輕松、愉悅的情緒，予以質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽用藥。對照組患者行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療，患者術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能等實驗室檢查，評估病情；予以持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、持續(xù)低流量吸氧，建立靜脈通道，及時補(bǔ)充血容量。取日本OLYMPUS CLV260型電子胃鏡檢查，觀察出血位置，記錄食管胃底靜脈曲張的數(shù)量、位置及程度，觀察胃、十二指腸有無其他病變；確定出血部位，注射針穿刺目標(biāo)靜脈內(nèi)，每點注射5～10 mL，總計注射30 mL。觀察組患者行內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療，患者先行內(nèi)鏡下硬化劑注射，注射方法同對照組，隨后行組織膠注射，將內(nèi)鏡插入底部，確定靶靜脈最佳注射部位，以聚桂醇- 組織膠- 空氣“三明治”法注射，先對靶靜脈快速注射聚桂醇1.2 mL，隨后快速推入組織膠1～2 mL(+空氣3 mL)，總量不得超過5 mL；拔針。兩組患者術(shù)后0.9%氯化鈉溶液沖洗注射針，觀察針孔部位有無出血。若存在大量出血，以8%去甲腎上腺素液噴灑止血；觀察組患者繼續(xù)出血，可于原注射部位附近再次注射組織膠1 mL?；颊咝g(shù)后常規(guī)禁食、禁飲24 h，2周內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，保持輕松、平和的情緒，避免劇烈活動、咳嗽，保持大便通暢，予以常規(guī)抑酸、降低門脈壓等。

1.4觀察指標(biāo) ①比較兩組患者止血成功率：患者治療后72 h內(nèi)無活動性出血；止血失敗：內(nèi)鏡治療72 h內(nèi)發(fā)生新鮮嘔血或血紅蛋白降低30 g/L以上。②統(tǒng)計兩組患者早期再出血率(出血控制72 h至6周)、遲發(fā)性再出血率(出血控制6周后出現(xiàn)出血)。③以B超檢查法，檢測兩組患者治療前及治療后24 h脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑；④兩組患者隨訪12個月，統(tǒng)計兩組患者再出血時間。⑤觀察兩組患者治療期間有無發(fā)熱、異位栓塞、臟器栓塞、注射部位潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者止血成功率比較 觀察組患者止血成功率為97.62%(41/42)，高于對照組的80.95%(34/42)(χ2=4.480，P=0.034)。

2.2兩組患者早期再出血率及遲發(fā)性再出血率比較 觀察組患者早期再出血率、遲發(fā)性再出血率均低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組食管胃底靜脈曲張破裂出血患者早期再出血率及遲發(fā)性再出血率比較 [例(%)]

對照組：行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療；觀察組：行內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療

2.3兩組患者手術(shù)前后脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑比較 術(shù)前兩組脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑低于治療前，觀察組上述指標(biāo)低于對照組(P<0.05)，兩組各指標(biāo)組間、組間和時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，時點間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.4兩組患者再次出血間隔時間比較 兩組患者術(shù)后隨訪12個月均未失訪，觀察組再次出血間隔時間(7.84±1.02)個月，大于對照組的(4.95±1.07)個月(t=12.670，P<0.001)。

2.5兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后未出現(xiàn)過敏、臟器栓塞、肝腎功能惡化等情況，觀察組出現(xiàn)發(fā)熱1例，胃鏡下發(fā)生胃底注射部位潰瘍1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%(2/42)；對照組患者出現(xiàn)發(fā)熱2例，胃鏡下發(fā)生胃底注射部位潰瘍2例，巨大潰瘍1例，總并發(fā)癥發(fā)生率為11.91%(5/42)；兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.623，P=0.430)。

3 討 論

食管胃底靜脈曲張是機(jī)體門靜脈壓力升高后常見的代償性反應(yīng)，門靜脈高壓是多因素作用下造成門靜脈系統(tǒng)壓力升高的臨床綜合征[7- 8]。食管胃底靜脈曲張破裂出血主要是門靜脈高壓所致，當(dāng)機(jī)體門靜脈壓力增加或其所屬分支血管壓力上升，門靜脈血流受阻越嚴(yán)重，則會形成側(cè)支循環(huán)，而側(cè)支循環(huán)無法緩解門靜脈高壓[9]。隨著門靜脈壓力不斷升高，導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張，嚴(yán)重者甚至破裂出血。食管胃底靜脈曲張破裂出血病情危重，是致肝硬化患者死亡的主要原因，起病急，出血量大，預(yù)后差，臨床需在有限時間內(nèi)采取有效方法控制出血，延緩病情進(jìn)展[10]。

目前臨床治療食管胃底靜脈曲張破裂出血時，套扎、硬化劑及組織黏合劑是一線療法[11]。內(nèi)鏡下硬化劑注射治療食管胃底靜脈曲張破裂出血時，通過在出血部位靜脈內(nèi)注射硬化劑，對血管內(nèi)皮功能產(chǎn)生一定損傷，在短時間內(nèi)即可形成血栓，以此阻塞血管，預(yù)防出血[12- 13]；同時在注射硬化劑后，使曲張靜脈周圍纖維化，并壓迫靜脈血管，減少出血量；另外硬化劑注射可相應(yīng)降低血管內(nèi)壓力，迅速栓塞靜脈血管，阻斷血液流動，進(jìn)而達(dá)到止血目的；硬化劑重復(fù)注射能緩解靜脈曲張狀態(tài)，減少致命性大出血[14]；在注射硬化劑后，機(jī)體可吸收硬化劑，無明顯不良反應(yīng)，安全性高。但內(nèi)鏡下硬化劑注射風(fēng)險較高，因食管胃底靜脈曲張破裂出血病情危重，直徑較粗，出血速度快，局部不存在胃腔本身的壓迫止血作用，單純硬化劑無法對胃曲張靜脈血管產(chǎn)生閉塞作用，與組織膠相比出血控制效果較差[15]。

表2 兩組食管胃底靜脈曲張破裂出血患者手術(shù)前后脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑比較

組別例數(shù)脾靜脈寬度術(shù)前術(shù)后門靜脈寬度術(shù)前術(shù)后食管靜脈曲張直徑術(shù)前術(shù)后對照組420.84±0.210.75±0.131.55±0.251.48±0.200.78±0.130.72±0.12觀察組420.86±0.200.64±0.121.58±0.241.32±0.180.80±0.120.65±0.11 組間F=5.163 P=0.002F=4.952 P=0.004F=6.941 P=0.002 時點間F=0.964 P=0.428F=0.812 P=0.316F=0.841 P=0.328 組間·時點間F=6.984 P=0.001F=8.496 P<0.001F=7.214 P=0.001

對照組：行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療；觀察組：行內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療

組織膠注射對食管胃底靜脈曲張破裂出血具較高的控制作用，因胃底腔內(nèi)空腔含有氣體，曲張靜脈直徑較粗，局部難以對胃腔出血產(chǎn)生壓迫止血作用[16]；組織膠注射后可迅速堵塞血管腔，對血液循環(huán)及流動速度產(chǎn)生壓迫作用，阻斷血流，起到迅速止血的作用[17]。組織膠主要成分為氰基丙烯酸鹽，與血液接觸后幾秒內(nèi)即可發(fā)生聚合反應(yīng)，形成固體，并于固體黏合劑表面形成一層保護(hù)膜，完全隔離黏合劑與血管，以此對血管起到閉塞作用[18]。但組織膠作為異物進(jìn)入人體，術(shù)后容易出現(xiàn)局部黏膜壞死、排膠出血、臟器栓塞等并發(fā)癥。

內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血，在注射硬化劑栓塞出血部位時，聯(lián)合組織膠可使曲張靜脈注射部位增粗、發(fā)白，并迅速于出血部位形成固體，堵塞穿刺部位，避免發(fā)生穿刺部位再出血現(xiàn)象。本研究結(jié)果顯示，觀察組止血成功率高于對照組，早期再出血率、遲發(fā)性再出血率均低于對照組，平均再出血時間短于對照組(P<0.05)。提示與單獨硬化劑注射相比，內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠聯(lián)合治療可提高食管胃底靜脈曲張破裂出血止血成功率，與榮維[19]報道中止血成功率類似；同時可減少患者術(shù)后早期及遲發(fā)性再出血事件，增加臨床療效。

食管胃底靜脈曲張出血的主要原因是門靜脈壓力升高后所產(chǎn)生的代償性反應(yīng)，具體表現(xiàn)為脾靜脈、門靜脈不斷擴(kuò)張，食管靜脈曲張嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后脾靜脈寬度、門靜脈寬度及食管靜脈曲張直徑小于對照組(P<0.05)，說明內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血能夠相應(yīng)降低門靜脈壓力，改善臨床癥狀，獲得理想效果。組織膠注射治療時，多見出血、發(fā)熱、異位栓塞等并發(fā)癥，同時在采取碘油注射時容易發(fā)生碘過敏現(xiàn)象；本研究中，兩組患者術(shù)后未出現(xiàn)過敏、臟器栓塞、肝腎功能惡化等情況，兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血具有顯著療效，但兩種技術(shù)操作復(fù)雜，對術(shù)者及助手操作技術(shù)要求高；在選擇注射的靶靜脈及注射點時需準(zhǔn)確選擇；控制組織膠注射的量及速度，快速均勻推入，注射結(jié)束后無需滯針，以免因拔針困難導(dǎo)致出血；術(shù)者注射硬化劑時，應(yīng)嚴(yán)格掌握進(jìn)針的角度及深度，以免誘發(fā)大出血或造成食管穿孔現(xiàn)象[20]；于靜脈內(nèi)和(或)靜脈旁注射硬化劑，每點注射量在1～3 mL，最大劑量不得超過40 mL；組織膠注射劑量尚無統(tǒng)一規(guī)定，一般根據(jù)食管胃底靜脈球的體積確定注射劑量，最佳劑量為一次性完全閉塞曲張靜脈，以此降低再發(fā)性大出血發(fā)生率，提高患者治療效果。

綜上所述，內(nèi)鏡下硬化劑聯(lián)合組織膠治療食管胃底靜脈曲張破裂出血可獲得理想的治療效果，提高患者術(shù)后止血成功率，降低術(shù)后早期及遲發(fā)性再出血發(fā)生率。