不同位置切口在小切口白內(nèi)障摘除治療白內(nèi)障中的應(yīng)用效果比較

姚 輝，徐兆宏，孫文濤，朱 萍

(1.渭南市第二醫(yī)院眼科,陜西 渭南 714000； 2.西安市第四醫(yī)院眼科,西安 710004； 3.海寧市人民醫(yī)院眼科,浙江 嘉興 314400)

白內(nèi)障是臨床眼科常見病癥，且是世界首位致盲疾病[1]。該病癥主要因輻射、中毒、外傷、免疫及代謝異常、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、老化等原因誘發(fā)晶狀體功能代謝紊亂，使晶狀體蛋白質(zhì)發(fā)生渾濁變性所致。白內(nèi)障早期表現(xiàn)為視物模糊，但隨著病情發(fā)展，患者視力逐漸降低，最終可導(dǎo)致患者喪失視力，是臨床致盲的重要病癥因素[2]。白內(nèi)障多發(fā)于40歲以上中老年人群，近年來隨著我國(guó)老齡化加劇，發(fā)病率不斷升高，嚴(yán)重威脅著人們的身心健康[3]。目前，臨床手術(shù)是主要治療方法，且隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，微創(chuàng)小切口技術(shù)被應(yīng)用于臨床治療，并取得顯著療效。但術(shù)后視覺質(zhì)量受到手術(shù)切口誘發(fā)的角膜散光影響，因此減少術(shù)后角膜散光，提高手術(shù)質(zhì)量，成為臨床研究的熱點(diǎn)[4]。臨床中關(guān)于小切口白內(nèi)障摘除術(shù)不同切口位置對(duì)角膜散光影響的報(bào)道較少，本研究主要探討不同位置切口在小切口白內(nèi)障摘除治療白內(nèi)障中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年5月至2017年7月渭南市第二醫(yī)院眼科收治的白內(nèi)障患者154例(172只眼)為研究對(duì)象。對(duì)患者行裂隙燈顯微鏡檢查或散大瞳孔后行眼鏡檢查，結(jié)合視力檢查及晶狀體混濁形態(tài)，患者均符合《眼科診療常規(guī)》[5]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)?；颊呔铙w核硬度使用Emery分級(jí)。按不同位置切口將納入患者進(jìn)行分組，A組51例(57只眼)，Emery分級(jí)Ⅲ級(jí)28只眼、Ⅳ級(jí)27只眼、Ⅴ級(jí)2只眼；B組51例(56只眼)，Emery分級(jí)Ⅲ級(jí)27只眼、Ⅳ級(jí)28只眼、Ⅴ級(jí)1只眼；C組52例(59只眼)，Emery分級(jí)Ⅲ級(jí)29只眼、Ⅳ級(jí)28只眼、Ⅴ級(jí)2只眼。三組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)渭南市第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：晶狀體核Ⅱ～Ⅴ級(jí)；術(shù)后愿意接受隨訪并能按時(shí)隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在影響內(nèi)膜穩(wěn)定的病癥；合并其他嚴(yán)重眼部疾病、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥者、 眼局部長(zhǎng)期用藥者等；術(shù)前3個(gè)月使用過對(duì)內(nèi)膜穩(wěn)定性影響的藥物；存在全身長(zhǎng)期用藥史，存在代謝疾病、自身免疫性及結(jié)締組織疾病者。

表1 三組白內(nèi)障患者一般資料比較

A組：切口位置于顳上方角鞏膜緣，B組：切口位置于顳上方鞏膜；C組：主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對(duì)側(cè)180°角膜緣內(nèi)；a為χ2值，余為F值

1.3方法 檢查方法：分別于術(shù)前、術(shù)后對(duì)患者眼壓、視力、TomeyⅣ角膜地形圖測(cè)量角膜散光度、電腦驗(yàn)光及軸位等進(jìn)行檢查。使用角膜地形圖角膜曲率聯(lián)合A超測(cè)量眼軸軸長(zhǎng)，運(yùn)用SRK- T公式計(jì)算人工晶狀體度數(shù)，預(yù)留-0.5 D。角膜散光定位方法：使用奧布卡因?qū)組患者表面麻醉后，于裂隙燈下，雙眼水平、頭部正位，手術(shù)切口位置使用ALCOM公司提供藍(lán)色記號(hào)筆標(biāo)記。

手術(shù)儀器均使用德國(guó)目樂手術(shù)顯微鏡完成手術(shù)治療，術(shù)前使用復(fù)方托比卡氨眼液(參天制藥株式會(huì)社生產(chǎn)，批號(hào)：A14200221221)，使瞳孔散大7～8 mm，奧布卡因進(jìn)行麻醉處理；應(yīng)用3.0 mm一次性穿刺刀于切口位置：A組切口位置于顳上方角鞏膜緣，B組切口位置于顳上方鞏膜，注意切口制作時(shí)先將球結(jié)膜剪開，止血，于角鞏膜緣后1 mm處鞏膜；C組主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對(duì)側(cè)180°角膜緣內(nèi)做“一”字形隧道切口。前房?jī)?nèi)注入黏彈劑，使用撕囊鑷進(jìn)行直徑6.0～6.5 mm中央連續(xù)環(huán)形撕囊，對(duì)切口使用5.5 mm擴(kuò)口刀擴(kuò)大，使內(nèi)切口約6.0 mm、外切口約5.5 mm形態(tài)，側(cè)切口于主切口左側(cè)90°透明角膜位置。充分進(jìn)行水分層及水分離后，將少許黏彈劑注入晶狀體前，沿撕囊口前膜邊緣下將黏彈劑針頭滑入晶狀體赤道部下方，黏彈劑注入同時(shí)，旋轉(zhuǎn)翹起晶狀體核，于晶狀體核植入晶狀體線環(huán)后，抬起晶狀體核并左右擺動(dòng)，將一半晶狀體核選出囊袋外，由側(cè)切口使用特制chop劈核刀進(jìn)入前房，沿晶狀體核中央使用chop劈核刀切開，借助劈核刀、晶狀體核、晶狀體環(huán)線三者反作用力及摩擦力，將晶狀體核沿隧道順式娩出，沿窄面將剩余核娩出。對(duì)殘余晶狀體皮質(zhì)使用8號(hào)雙腔注吸針吸除，拋光前囊及后囊下，黏彈劑注入，于囊袋內(nèi)植入人工晶體。對(duì)殘余黏彈劑充分注吸并對(duì)人工晶狀體旋轉(zhuǎn)，拋光囊膜，無需縫合，水密切口，術(shù)畢，并使用妥布霉素地塞米松軟膏包眼。

術(shù)后第1天換藥，使用常規(guī)普拉洛芬眼液、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子眼液、妥布霉素地塞米松眼液滴眼，各藥物均每日4次，用藥1周后，均調(diào)整為每日3次，每隔一周減少1次，直至停止用藥。術(shù)中三組患者均無懸韌帶斷裂與后囊膜破裂。

1.4觀察指標(biāo) 使用日本拓普康RM- 8800電腦驗(yàn)光儀對(duì)三組患者術(shù)前與術(shù)后7 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月裸眼視力進(jìn)行檢查；觀察患者術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)間眼壓情況、手術(shù)源性角膜散光(surgically induced astigmatism，SIA)度變化及患者裸眼視力水平、眼壓及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。手術(shù)源性散光計(jì)算方法使用Vector適量分析法[6]計(jì)算。

2 結(jié) 果

2.1三組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)間裸眼視力比較 術(shù)后7 d三組患者視力水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=0.901，P=0.637)；C組52例患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月裸眼視力均明顯優(yōu)于A、B兩組(H=34.098，P<0.001；H=34.098，P<0.001)。見表2。

2.2三組患者治療前后SIA變化比較 三組患者術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月SIA均較治療前呈下降趨勢(shì)，且C組下降速度最快，B組其次，三組組間、時(shí)點(diǎn)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 三組白內(nèi)障患者治療后裸眼視力改善情況比較 (例)

A組：切口位置于顳上方角鞏膜緣，B組：切口位置于顳上方鞏膜；C組：主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對(duì)側(cè)180°角膜緣內(nèi)

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月A組513.2±0.62.5±0.8a2.3±0.9a2.3±0.6B組513.3±0.52.4±0.9a2.3±1.0a2.1±0.8C組523.2±0.51.9±0.81.9±0.91.7±0.7 組間F=15.553 P<0.001 時(shí)點(diǎn)間F=80.624 P<0.001 組間·時(shí)點(diǎn)間F=1.842 P=0.089

SIA：手術(shù)源性角膜散光；A組：切口位置于顳上方角鞏膜緣，B組：切口位置于顳上方鞏膜；C組：主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對(duì)側(cè)180°角膜緣內(nèi)；a與C組比較，P<0.05

2.3三組患者治療前后眼壓水平比較 三組術(shù)后7 d、1個(gè)月、3個(gè)月眼壓水平在組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

組別例數(shù)術(shù)前術(shù)后7 d術(shù)后1個(gè)月術(shù)后3個(gè)月A組5114.9±2.214.8±2.214.9±2.514.9±2.3B組5114.8±2.115.2±2.214.6±2.315.3±2.3C組5214.4±2.214.4±1.914.7±1.714.8±2.1 組間F=0.904 P=0.407 時(shí)點(diǎn)間F=0.951 P=0.416 組間·時(shí)點(diǎn)間F=0.715 P=0.637

1 mmHg=0.133 kPa；A組：切口位置于顳上方角鞏膜緣，B組：切口位置于顳上方鞏膜；C組：主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對(duì)側(cè)180°角膜緣內(nèi)

2.4三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 術(shù)后三組均未出現(xiàn)后囊膜破裂、懸韌帶斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。三組患者治療后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.092，P=0.955)，見表5。

表5 三組白內(nèi)障患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

A組：切口位置于顳上方角鞏膜緣；B組：切口位置于顳上方鞏膜；C組：主切口于顳上方鞏膜、輔助切口對(duì)側(cè)180°角膜緣內(nèi)

3 討 論

白內(nèi)障是臨床眼科致盲的主要病癥，有關(guān)研究顯示，該病癥致盲率高達(dá)50%[7]。白內(nèi)障主要由代謝異常、外傷、遺傳及老化等因素造成晶狀體代謝紊亂，誘發(fā)晶狀體蛋白質(zhì)渾濁所致。白內(nèi)障可分為先天性與后天性白內(nèi)障，其中先天性白內(nèi)障又分外生性與內(nèi)生性兩類，外生性即指胎兒或母體因全身性病變損傷晶狀體所致，內(nèi)生性則與胎兒發(fā)育存在相關(guān)性；后天性白內(nèi)障即指出生后因多種因素導(dǎo)致晶狀體渾濁所致。該病癥多發(fā)于中老年群體，主要病癥為視力進(jìn)行性衰退、眩光感、晶狀體渾濁等，可造成患者視力殘疾，對(duì)患者日常生活造成嚴(yán)重影響，白內(nèi)障患者生活質(zhì)量一般低于正常人[8]。臨床中治療白內(nèi)障以手術(shù)治療為主，目前臨床中白內(nèi)障治療的主要術(shù)式為超聲乳化吸出+人工晶體植入術(shù)，但該術(shù)式仍存在一定的局限性；對(duì)于部分高齡患者的過熟期白內(nèi)障或黑核白內(nèi)障，因晶狀體角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能不良、囊膜變性及懸韌帶松弛等導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，特別是對(duì)于術(shù)中處理晶狀體核，手術(shù)難度極高[9]。臨床大量報(bào)道指出，無縫小切口白內(nèi)障摘除術(shù)更適合治療黑核或過熟期白內(nèi)障[10- 11]。有研究顯示，白內(nèi)障超聲乳化術(shù)雖具有視力恢復(fù)快、組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中操作要求較高，若超聲乳化能量、流量設(shè)定、負(fù)壓控制等稍有不慎，對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞極易造成損傷，嚴(yán)重影響手術(shù)療效[12]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，制造人工晶體水平及醫(yī)療器械的不斷改善，臨床中越來越多的學(xué)者認(rèn)可小切口白內(nèi)障摘除術(shù)。

白內(nèi)障手術(shù)治療是臨床公認(rèn)最有效的治療方法，但術(shù)后最終散光是其多發(fā)并發(fā)癥，主要因手術(shù)源性散光與術(shù)前散光所致[13- 14]。小切口白內(nèi)障摘除術(shù)因具有不縫線、手術(shù)規(guī)范操作、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)可一定程度上控制減少角膜散光，但術(shù)后散光仍然存在[15- 16]。對(duì)此，有研究指出，通過設(shè)計(jì)手術(shù)切口的不同，可減少手術(shù)源性散光，矯正術(shù)前散光，提高術(shù)后患者裸視視力[17]。小切口白內(nèi)障摘除術(shù)因手術(shù)切口形態(tài)、長(zhǎng)度的縮小，使其對(duì)角膜散光的影響降低，而手術(shù)切口方向、位置則是造成角膜散光的重要因素[18- 19]。手術(shù)切口遠(yuǎn)離角膜屈光中心，可降低對(duì)角膜形態(tài)的影響。國(guó)外學(xué)者指出，角鞏膜緣切口具有良好的彈性，手術(shù)操作對(duì)角膜圓頂記憶結(jié)構(gòu)不造成破壞，且手術(shù)切口隧道距離瞳孔區(qū)較遠(yuǎn)，可避免因手術(shù)切口隧道過長(zhǎng)出現(xiàn)不規(guī)則散光[20]。

本研究結(jié)果顯示，三組SIA均較治療前呈下降趨勢(shì)，且C組下降速度最快(P<0.05)，提示角鞏膜緣最大角膜屈光度子午線方位手術(shù)切口可減少SIA；三組患者裸眼視力對(duì)比，C組52例患者術(shù)后1、3個(gè)月裸眼視力均明顯優(yōu)于A、B兩組(P<0.05)，提示C組運(yùn)用切口位置對(duì)術(shù)后遠(yuǎn)期患者裸眼視力恢復(fù)較好，同時(shí)指出SIA一定程度上影響患者裸眼視力。也有學(xué)者研究指出，小切口白內(nèi)障摘除術(shù)中，切口位于最大屈光經(jīng)線上角鞏膜緣可有效減少散光，再輔以對(duì)側(cè)180°角膜緣內(nèi)一穿透性切口，可更好的矯正術(shù)前散光[21]。本研究結(jié)果還顯示，各組間眼壓水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，三組患者治療后總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且未出現(xiàn)后囊膜破裂、懸韌帶斷裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，對(duì)白內(nèi)障患者應(yīng)用小切口白內(nèi)障摘除術(shù)治療中，采用角膜地形圖對(duì)患者散光軸位進(jìn)行測(cè)量，手術(shù)切口位于角鞏膜緣最大角膜屈光子午線位，再輔以對(duì)側(cè)角膜緣穿透性切口，對(duì)控制術(shù)后手術(shù)源性散光及減少術(shù)前角膜散光等效果良好，且安全性高。