沈海燕，程含皛，祝飛，張菊芳

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院 醫(yī)療美容科，浙江 杭州 310006）

雄激素性禿發(fā)（androgeneticalopecia，AGA），是一種最常見的脫發(fā)類型，是起始于青春期或青春后期的一種進(jìn)行性毛囊微小化的脫發(fā)疾病，臨床表現(xiàn)為額部發(fā)際逐漸后退，頂部頭發(fā)密度進(jìn)行性降低，不能有效覆蓋頭皮[1]。毛發(fā)移植技術(shù)經(jīng)過(guò)幾十年的發(fā)展和完善，已經(jīng)是一個(gè)被廣大AGA患者認(rèn)知并接納的外科手術(shù)[2]。隨著毛發(fā)移植技術(shù)的發(fā)展，脫發(fā)患者對(duì)手術(shù)效果的追求也越來(lái)越高，希望有更高的密度、更自然的外觀。這也就意味著需要更大量的供區(qū)毛囊，而毛發(fā)移植技術(shù)最大的瓶頸就在于毛囊供需的失衡，尤其對(duì)于供區(qū)嚴(yán)重不足的中重度禿發(fā)患者，胡須和體毛可以彌補(bǔ)一部分缺憾[3]。近年來(lái)我們用毛囊單位提取技術(shù)（follicular unit extration，F(xiàn)UE）獲取胡須，聯(lián)合頭發(fā)移植來(lái)治療V級(jí)及以上AGA患者，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2018年7月杭州市第一人民醫(yī)院收治的18例V-VII級(jí)男性AGA患者，年齡30～50（38.6±0.5）歲。其中V級(jí)禿發(fā)9例，VI級(jí)禿發(fā)6例，VII級(jí)禿發(fā)3例。入選標(biāo)準(zhǔn):后枕部供區(qū)嚴(yán)重不足，但經(jīng)毛囊檢測(cè)評(píng)估面部胡須充沛，經(jīng)充分溝通后患者愿意取面部胡須做為輔助供區(qū)。因此對(duì)入組患者，一期取胡須和后枕部頭發(fā)聯(lián)合移植，以期受區(qū)能達(dá)到更高的毛發(fā)密度和覆蓋率。所有患者完善術(shù)前檢查，排除凝血功能障礙、體象障礙等手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備:評(píng)估患者脫發(fā)面積及需移植的毛發(fā)密度，計(jì)算所需移植的毛發(fā)總量；用Folliscope軟件測(cè)量后枕部毛囊密度、直徑，計(jì)算后枕部安全供區(qū)可獲取的最大毛囊單位數(shù)量；術(shù)前與患者充分溝通，根據(jù)患者面部特征、年齡，結(jié)合患者意愿設(shè)計(jì)面部胡須供區(qū)，美蘭標(biāo)記，并估算可獲取胡須數(shù)量，受區(qū)及供區(qū)術(shù)前拍照；告知患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后毛發(fā)生長(zhǎng)特性，簽署知情同意書。

1.2.2 手術(shù)過(guò)程:①后枕部供區(qū)毛囊單位獲取。將供區(qū)毛發(fā)剪至3～4 mm，采用1%利多卡因5 mL+0.9%氯化鈉溶液10 mL+（1 mL:1 mg）腎上腺素0.1 mL進(jìn)行皮下淺層腫脹麻醉。后枕部安全供區(qū)內(nèi)用FUE的方式均勻獲取毛囊單位，毛囊提取器的內(nèi)徑為0.8 mm，術(shù)后遺留的白點(diǎn)征較小。將獲取的毛囊單位在6倍顯微鏡下進(jìn)行分離，去除毛囊單位周圍的多余組織，并將毛囊單位按1-2-3根毛發(fā)分開排列，整齊有序地保存于4℃ 0.9%氯化鈉溶液中。②面部胡須獲取。在面部標(biāo)記的區(qū)域用同上的腫脹液進(jìn)行皮下注射，至皮膚張力變大顏色發(fā)白，用FUE的方式逐個(gè)獲取胡須，毛囊提取器的內(nèi)徑為0.6 mm[4]，同樣的方法分離后保存。③毛發(fā)移植。受區(qū)腫脹麻醉后，用直徑為1.0 mm的寶石刀在受區(qū)打孔，打孔方向按毛發(fā)正常生長(zhǎng)方向。頭發(fā)和胡須如何分布是手術(shù)的關(guān)鍵步驟，我們積累了一些經(jīng)驗(yàn)，發(fā)際線區(qū)的前2 cm，包括過(guò)渡區(qū)，均移植頭發(fā)，在后面的區(qū)域按頭發(fā)和胡須2:1的比例分布，隨后的額區(qū)比例可以降至1:1，后面的頭皮中區(qū)比例還可以相應(yīng)降低，增加胡須植入的比例。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理:后枕部及面部供區(qū)外用新越然創(chuàng)傷修復(fù)凝膠，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。后枕部加壓包扎，面部術(shù)區(qū)壓迫止血30 min。術(shù)后第2天讓患者到院清潔創(chuàng)面及移植的毛發(fā)。術(shù)后1周讓患者到院清潔痂皮。

2 結(jié)果

本組患者18 例，所有患者均因后枕部供區(qū)不足，取胡須補(bǔ)充移植。隨訪12個(gè)月，17例患者均滿意，1例VII級(jí)禿發(fā)患者因脫發(fā)面積過(guò)大，受區(qū)密度較低覆蓋率不夠，效果不盡人意，余17例患者毛發(fā)生長(zhǎng)狀態(tài)良好，覆蓋率高。所有患者面部瘢痕不明顯。

典型病例:患者，男，32歲，因頭頂部毛發(fā)稀疏5年余就診，患者有禿發(fā)家族史，禿發(fā)癥狀典型。查體:前發(fā)際線未后移，頭頂部毛發(fā)稀疏，V級(jí)禿發(fā)，后枕部毛發(fā)密度低，面頰部及頦底胡須較多。患者通過(guò)毛發(fā)移植改善禿發(fā)癥狀的愿望強(qiáng)烈，經(jīng)充分溝通后，建議其采取頭發(fā)聯(lián)合胡須移植。術(shù)中共取3 606個(gè)毛囊單位（Fus），其中頭發(fā)2 602 Fus，胡須1 004 Fus，移植于頭頂區(qū)及頭皮中區(qū)，1年后隨訪毛囊存活率為90%，后枕部及面部供區(qū)未遺留明顯瘢痕，對(duì)患者外觀無(wú)影響，患者對(duì)治療效果滿意（見圖1）。

圖1 男性AGA患者手術(shù)前后低頭位和仰頭位外觀圖像

3 討論

有研究評(píng)估測(cè)量后發(fā)現(xiàn)，全頭皮生長(zhǎng)毛發(fā)的區(qū)域大概520 cm2[3-5]。有學(xué)者提出其中約200 cm2是安全供區(qū)，而剩下300 cm2頭皮的毛發(fā)是受雄激素影響，有脫落風(fēng)險(xiǎn)的[6-7]。因此我們可以推測(cè)，為了這300 cm2的脫發(fā)區(qū)達(dá)到較理想的毛發(fā)密度，我們需要每平方厘米移植30～40 Fus，那么我們一共需要9 000 Fus。而按標(biāo)準(zhǔn)密度計(jì)算，整個(gè)安全供區(qū)有大約12 500 Fus，其中我們可以安全獲取6 000 Fus，因此對(duì)于VII級(jí)脫發(fā)患者我們有3 000 Fus的不足，而這個(gè)空缺我們可以求助于非頭皮毛囊，包括胡須和體毛[8]。胡須有雄激素依賴的特性，很多AGA患者胡須都非常茂密，而胡須的直徑相對(duì)較粗，是正常毛發(fā)直徑的2倍，毛發(fā)體積增至4倍，移植后能帶來(lái)頭發(fā)濃密的視覺(jué)效果，因此胡須是一個(gè)非常不錯(cuò)的補(bǔ)充供區(qū)。由于胡須形狀相對(duì)卷曲，集中移植會(huì)造成局部外觀不自然，因此移植的胡須數(shù)量占總移植量的20%～30%，并在不同區(qū)域與頭發(fā)按不同比例混合移植，能達(dá)到更自然的術(shù)后效果。

胡須的分布:男性胡須大部分發(fā)布于上唇、下頦、下頜緣、鬢角、頜底，少數(shù)男性面頰部也有少量胡須，于民醫(yī)師曾在《高級(jí)無(wú)痕植發(fā)》一書中將胡須分為8區(qū)。對(duì)于男性來(lái)說(shuō)上唇、下頦處胡須代表著男性第二性征，不建議提取，而有些男性對(duì)絡(luò)腮胡情有獨(dú)鐘，鬢角區(qū)也不作為首選供區(qū)，而面頰部胡須散亂無(wú)序數(shù)量較少，取出后面部外觀更潔凈，考慮首選。頜底處胡須不影響患者外觀，作為第二選擇，下頜緣和鬢角處胡須作為備選[9]。胡須的獲取，患者的個(gè)人意愿為考慮的首要因素，手術(shù)前醫(yī)師應(yīng)該與患者充分溝通，在尊重患者意愿的前提下，設(shè)計(jì)胡須的獲取區(qū)域，并做好標(biāo)記，術(shù)中控制在標(biāo)記范圍內(nèi)提取。胡須數(shù)量因人而異，可獲取的數(shù)量1～2 000 Fus不等，是非常好的輔助供區(qū)。

胡須的生長(zhǎng)特性和頭發(fā)有所不同，在獲取胡須時(shí)，最關(guān)鍵的是要把握胡須的生長(zhǎng)角度。同一個(gè)區(qū)域的頭發(fā)生長(zhǎng)角度大體相似，而胡須的生長(zhǎng)角度大多不同，即便是相鄰的兩根胡須生長(zhǎng)角度也大相徑庭，因此在獲取的時(shí)候，建議醫(yī)師配戴2～3倍放大鏡（光源充足的情況下可以看清胡須皮下的走形），根據(jù)每根胡須的生長(zhǎng)方向調(diào)整提取角度，以確保高取出率。面部術(shù)區(qū)皮下的充分腫脹麻醉也至關(guān)重要，在保持皮膚張力的前提下，更容易控制提取角度，胡須皮下的真皮聯(lián)結(jié)相對(duì)疏松，因此提取管進(jìn)入皮下的深度可以相對(duì)淺，2～3 mm即可停止，可輕松取出胡須，又不傷及毛囊。提取胡須時(shí)提取管的直徑＜0.6 mm，臨床觀察使用0.6 mm提取管，面部不會(huì)遺留明顯瘢痕，但提取管管徑較細(xì)有損傷外根鞘的可能性，因此謹(jǐn)慎耐心提取胡須是手術(shù)成功的第一步。

胡須直徑比頭發(fā)粗，因此胡須與頭發(fā)混合移植，胡須植入時(shí)在頭皮上的分布也非常有技巧，發(fā)際線區(qū)前2 cm及過(guò)渡區(qū)只移植后枕部毛囊，移植技巧參照指南[10]，前1 cm區(qū)域移植單根毛囊單位，其余區(qū)域單根毛囊及多根毛囊單位混合移植。發(fā)際線區(qū)的后半部分，頭發(fā)與胡須按2:1的比例混合移植，緊接其后的額區(qū)頭發(fā)與胡須可以按1:1 混合移植，而在頭皮中區(qū)頭發(fā)和胡須的比例可以達(dá)到1:3，經(jīng)我們隨訪1年半這樣的移植比例，毛發(fā)的覆蓋率更高，術(shù)后外觀更自然。而對(duì)于頭頂旋渦區(qū)，考慮供區(qū)的不足，我們不予移植，對(duì)于年輕的禿發(fā)患者我們建議其堅(jiān)持藥物治療，不僅保護(hù)原生毛發(fā)為手術(shù)效果保駕護(hù)航，而且旋渦區(qū)毛發(fā)密度、直徑也得到很好的改善[11-12]。

我們隨訪發(fā)現(xiàn)胡須移植到頭皮后，胡須的直徑保持不變，臨床觀察生長(zhǎng)速度會(huì)相應(yīng)增加。移植初期胡須呈卷曲狀，毛干相對(duì)干澀，但在生長(zhǎng)1年后發(fā)質(zhì)有所改善[13-14]。入組的患者中，我們還觀察到一個(gè)有趣的現(xiàn)象，有1例患者胡須呈暗紅色，移植到頭皮后胡須色澤沒(méi)有改變。

胡須聯(lián)合頭發(fā)移植，很大程度上改善了V級(jí)以上AGA患者的禿發(fā)問(wèn)題，胡須作為一個(gè)補(bǔ)充供區(qū)很好地解決了供區(qū)不足這個(gè)難題。胡須移植后生長(zhǎng)情況良好、禿發(fā)區(qū)覆蓋率高，供區(qū)不遺留瘢痕，患者對(duì)手術(shù)效果非常滿意。