張蕊 任徽

摘要：目的? 探討CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿在診斷肺部占位性病變中的價值及安全性。方法? 選擇2008年1月1日～2018年1月1日于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，住院行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部穿刺活檢的肺占位性病變患者的臨床和病理資料，分析其病理類型及診斷準(zhǔn)確率、穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況及可能的影響因素。結(jié)果? 本研究共收集患者946例，活檢次數(shù)968次，其中18例進(jìn)行了二次活檢，4例進(jìn)行了三次活檢，術(shù)后確診897例，確診率94.82%，其中惡性腫瘤526例（包括鱗癌154例，腺癌313例，小細(xì)胞癌49例，腺鱗癌10例）。術(shù)后主要并發(fā)癥為氣胸、咯血、肺內(nèi)出血，總發(fā)生率為9.83%（93/946），上述并發(fā)癥均自行好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。高齡（≥70歲）、伴有COPD、病灶大小<3 cm的肺占位病變，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿氣胸發(fā)生率較高（P<0.05）;發(fā)生氣胸和未發(fā)生氣胸患者在性別、病灶部位方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論? CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對肺部占位性病變的診斷有重要臨床價值，其活檢成功率和確診率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，但對于高齡、病灶小、伴有COPD的需注意氣胸的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：經(jīng)皮肺穿刺;CT引導(dǎo);活檢;肺結(jié)節(jié);并發(fā)癥

Abstract：Objective? To investigate the value and safety of CT-guided percutaneous lung puncture in the diagnosis of pulmonary space-occupying lesions.Methods? From January 1， 2008 to January 1， 2018， in the Department of Respiratory and Critical Care Medicine， the First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University， the clinical practice of CT-guided percutaneous lung biopsy for patients with lung occupying lesions And pathological data， analysis of pathological types and diagnostic accuracy， puncture complications and possible influencing factors.Results? A total of 946 patients were collected in this study. The number of biopsies was 968. Among them， 18 underwent secondary biopsy， 4 underwent three biopsy， and 897 were diagnosed. The diagnosis rate was 94.82%， including 526 malignant tumors （including squamous cell carcinoma 154， there were 313 cases of adenocarcinoma， 49 cases of small cell carcinoma， and 10 cases of adenosquamous carcinoma.The main postoperative complications were pneumothorax， hemoptysis， and intrapulmonary hemorrhage. The total incidence was 9.83% （93/946）. The above complications were all improved and no serious complications occurred. Elderly patients （≥70 years old）， with COPD and lesion size <3 cm， had a higher incidence of percutaneous lung pneumothorax under CT guidance （P<0.05）. Patients with pneumothorax and non-pneumothorax were in gender. There was no significant difference in the lesions （P>0.05）.Conclusion? CT-guided percutaneous lung biopsy has important clinical value in the diagnosis of pulmonary space-occupying lesions. The biopsy success rate and diagnosis rate are high， and the incidence of complications is low. However， attention should be paid to the elderly， small lesions， and COPD. The occurrence of pneumothorax.

Key words：Percutaneous lung puncture;CT guidance;Biopsy;Pulmonary nodules;Complications

肺癌（lung cancer）是最常見的肺部惡性占位，是發(fā)病率最高、病死率最高，且呈逐年上升趨勢的一種惡性腫瘤[1]。多數(shù)肺癌患者早期癥狀不明顯，約75%就診時已是晚期，錯過最佳治療時期，嚴(yán)重影響預(yù)后，有數(shù)據(jù)表明晚期患者5年生存率低于20%。要提高患者的生存率，早期發(fā)現(xiàn)病變、明確病變性質(zhì)顯得尤為重要[2]。隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，肺部占位性病變的早期診斷率呈明顯上升趨勢[3]，其中經(jīng)皮肺穿刺活檢是目前發(fā)展相對成熟的肺部病變診斷方法，氣胸、肺內(nèi)出血是其最常見的并發(fā)癥，但大多無需特殊處理，可自行好轉(zhuǎn)。腫瘤播散、空氣栓塞極為罕見，可見其具有高的準(zhǔn)確性及安全性。但仍有不少臨床醫(yī)生認(rèn)為CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢會出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，在選擇上有一定顧慮。本研究回顧性分析了946例CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿活檢對于肺內(nèi)占位性病變的診斷價值及常見并發(fā)癥的發(fā)生率，并著重分析了出現(xiàn)最常見并發(fā)癥氣胸的高危因素。

1資料與方法

1.1一般資料? 選取2008年1月1日～2018年1月1日于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸科住院的肺部占位性病變患者作為研究對象。排除不適合、拒絕行支氣管鏡檢查或支氣管鏡檢測結(jié)果陰性;心肺嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)者;凝血功能明顯異常，或有出血傾向者;嚴(yán)重咳嗽或有精神疾病無法配合手術(shù)者，具體基本特征見表1。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備? 完善術(shù)前常規(guī)檢查（血常規(guī)，凝血系列、肝腎功能以及心電圖）所有患者均行胸部增強(qiáng)CT檢查，了解病灶大小、形態(tài)、位置，及與周圍血管、神經(jīng)及支氣管關(guān)系，選取適合的穿刺體位（仰臥位、側(cè)臥位或俯臥位等），設(shè)計合理的穿刺路線，確定穿刺點、穿刺層面、穿刺深度及角度。

1.2.2手術(shù)方法? CT定位下選擇體表合適穿刺點，碘伏消毒，鋪無菌洞巾，以2%利多卡因延標(biāo)記穿刺點逐層麻醉。沿預(yù)定穿刺點及穿刺路徑，利用同軸針穿刺至病灶內(nèi)，CT確認(rèn)穿刺針路線角度無誤后，用活檢槍以不同角度共穿刺出軟組織條1～4條，穿刺活檢結(jié)束后復(fù)查胸部平掃CT，明確是否出現(xiàn)并發(fā)癥，如有氣胸，需觀察5 min后再次復(fù)查胸部CT了解氣胸有無增加，并判斷是否需要處理，少量者無需處理，量多者需穿刺引流。

1.2.3術(shù)后處理? 活檢獲得組織經(jīng)10%福爾馬林固定后送病檢。穿刺術(shù)后4 h內(nèi)，密切監(jiān)測患者呼吸、血壓等生命體征，有異常者及時處理。

1.3觀察指標(biāo)? 分析患者病理類型及診斷準(zhǔn)確率、穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況及可能的影響因素。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法? 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以（n，%）表示，采用？字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1患者病理結(jié)果? 肺部病變診斷率為94.82%（897/946），病理檢查明確惡性腫瘤55.60%（526/946），良性病變39.22%（371/946），未能明確診斷例5.18%（49/946）;其中惡性腫瘤中腺癌313例，鱗狀細(xì)胞癌154例，小細(xì)胞癌49例，腺鱗癌10例;良性病變中肺部炎癥220例，結(jié)核151例。

2.2患者并發(fā)癥發(fā)生情況? 946例中有93例（9.83%）出現(xiàn)并發(fā)癥，包括氣胸76例（8.03%）、病灶周圍滲血或延穿刺針道滲血8例（0.85%）、咯血9例（0.95%）。所有出現(xiàn)并發(fā)癥患者經(jīng)吸氧、臥床休息后癥狀基本消失。未出現(xiàn)感染、嚴(yán)重血氣胸、種植轉(zhuǎn)移、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.3氣胸與肺部占位患者臨床特征的關(guān)系 高齡（≥70歲）、伴有COPD、病灶大小<3 cm的肺占位病變，行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿氣胸發(fā)生率較高（P<0.05）;發(fā)生氣胸和未發(fā)生氣胸患者在性別、病灶部位方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

3討論

肺部占位性病變的定性一直以來都是臨床工作中的重大挑戰(zhàn)，起初X線片作為發(fā)現(xiàn)肺癌最常用方法，但其分辨率低，對肺部微小結(jié)節(jié)和隱蔽部位病灶的檢出有局限性;隨著科技發(fā)展，CT及MRI應(yīng)運(yùn)而生，其具有更高的分辨率，可發(fā)現(xiàn)微小病變及X線難以顯示部位，能檢出肺門及縱膈腫大淋巴結(jié)，有助于肺癌臨床分期，已成為目前肺結(jié)節(jié)較敏感的評估工具，但在病變性質(zhì)及病理分型方面無指導(dǎo)意義，不能指導(dǎo)臨床治療。因此，病理學(xué)診斷仍是肺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。目前常用的病理學(xué)診斷的檢查方法包括痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查、胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查及呼吸內(nèi)鏡檢查。痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查因取材要求嚴(yán)格致陽性率低;胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查檢出率及陽性率亦低，且對于無胸腔積液患者不適用;呼吸內(nèi)鏡檢查中支氣管鏡對于肺部周圍性病變或支氣管鏡不易到達(dá)者，支氣管鏡檢查敏感性明顯下降;胸腔鏡、縱膈鏡技術(shù)要求高、操作損傷大、風(fēng)險高;開胸活檢對患者一般條件要求高，必須根據(jù)患者的年齡、肺功能等權(quán)衡利弊后決定。CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢對位于外周、支氣管鏡不容易到達(dá)、病灶較小、影像學(xué)表現(xiàn)不典型的病變，具有操作簡便、創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、安全性高的優(yōu)勢，為肺部占位性疾病的早期病理診斷提供了有力的依據(jù)，是目前廣泛應(yīng)用的重要組織學(xué)診斷技術(shù)，是診斷肺部腫瘤、特殊感染等疾病的重要方法[4，5]。

在本研究中，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺部病灶穿刺活檢總體診斷率達(dá)94.82%，這與Hiraki T [6]等報道的診斷率95.2%（952/1000）基本相符，可見該活檢方式有較高的診斷率。本研究中有93例患者出現(xiàn)穿刺后并發(fā)癥，其中氣胸是最常見的并發(fā)癥。近幾年國內(nèi)外文獻(xiàn)報道稱CT引導(dǎo)下的肺活檢氣胸發(fā)生率約為24%～40.18%[7，8]，本研究中氣胸發(fā)生率為8.03%，均為少量，無需胸腔置管自行好轉(zhuǎn)。此外，本研究中年齡、病灶大小、是否合并COPD均為影響氣胸發(fā)生的因素。目前認(rèn)為在操作過程中穿刺針對肺及胸膜（主要是臟層胸膜）的損傷是導(dǎo)致氣胸的主要原因，損傷程度與氣胸程度成正比。分析導(dǎo)致穿刺損傷的原因可能為：①病灶越小，氣胸的發(fā)生率越高。有研究表明直徑<2.5 cm 的病灶更容易發(fā)生氣胸[9]。當(dāng)病灶較小時，一次性穿刺命中率低，需反復(fù)調(diào)整角度進(jìn)行穿刺，增加了胸膜的損傷及氣胸的發(fā)生率。有研究顯示[10]反復(fù)穿過胸膜的次數(shù)達(dá)到3次時，出現(xiàn)氣胸的比例顯著增加;②高齡者穿刺后出現(xiàn)氣胸的機(jī)會增加。高齡者多伴有肺部慢性疾病，肺部的纖維增生會導(dǎo)致部分肺功能喪失，殘余肺組織則出現(xiàn)代償，使肺泡擴(kuò)張，肺泡彈性差，穿刺時易致肺泡破裂，從而增加了氣胸的發(fā)生率。2016年Nour-Eldin NE等[11]的報道認(rèn)為氣胸結(jié)果與年齡無明顯相關(guān)性，與本研究結(jié)果不完全一致，可能是由于納入人群及使用的統(tǒng)計學(xué)方法不同所致;③與肺氣腫的程度有關(guān)。Mills M等[12]將患者分為COPD組和非COPD組，發(fā)現(xiàn)二者間氣胸發(fā)生率無明顯差異，認(rèn)為COPD并非肺穿刺活檢的絕對禁忌證，而對于中重度肺氣腫患者，肺穿刺活檢應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。Ohno Y等[13]分析了肺活檢后氣胸與第1秒用力呼氣量占預(yù)計值的百分比（FEV1%pre）之間的相關(guān)性，發(fā)現(xiàn)FEV1%pre>70%的患者氣胸發(fā)生率高于FEV1%pre<70%的。Chami HA等[14]測量了肺氣腫容積百分比，發(fā)現(xiàn)氣胸的發(fā)生風(fēng)險與肺氣腫的程度有關(guān)。推測氣胸的發(fā)生風(fēng)險與肺氣腫患者呼吸儲備的下降及擴(kuò)大的肺組織的破壞相關(guān)。本研究中可見伴有COPD者肺穿刺活檢時發(fā)生氣胸的概率明顯高于無COPD者，提示對于伴有COPD的患者行肺穿刺活檢需持謹(jǐn)慎態(tài)度。但本研究中沒有對COPD患者氣流受限嚴(yán)重程度進(jìn)行分級，沒有對肺功能情況進(jìn)行評估，后期可針對不同程度COPD患者，在行CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢后氣胸的發(fā)生率進(jìn)行更深程度研究。④穿刺肺葉部位。張建偉等[15]認(rèn)為相同情況下穿刺下葉病灶氣胸發(fā)生率較上葉多，主要是因為呼吸時下葉移動幅度較上葉大，而在本研究中病灶位置與氣胸的發(fā)未見明顯關(guān)聯(lián)，故該方面影響因素仍有待進(jìn)一步探討。