張均 陳耀康 張澤明

摘要：目的 ?探討螺旋CT 3D成像實時輔助CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢的應用價值。方法 ?收集2017年5月～2019年3月我院280例各部位CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢患者，于螺旋CT 3D成像技術實時輔助下行經(jīng)皮穿刺活檢，術中對活檢針、穿刺部位及毗鄰組織關系行3D成像，統(tǒng)計取材成功率。結果 ?280例患者穿刺活檢均獲得成功，其中肺165例，椎體45例，肝臟35例，四肢骨骼、盆腔、縱膈35例;3D實時成像術中均較好顯示病變、穿刺切割針及病變周圍血管、氣管關系，及時準確避免血管、氣管損傷;取材組織均成型，全部獲得病變組織，能夠用于病理診斷。結論 ?螺旋CT 3D成像在CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢術中能夠清晰顯示病變部位，實時、立體、準確、安全的輔助穿刺。

關鍵詞：穿刺活檢;3D成像;體層攝影術;X線

中圖分類號：R814 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.18.059

文章編號：1006-1959（2019）18-0167-03

Abstract：Objective ?To investigate the value of real-time CT guided percutaneous biopsy guided by spiral CT 3D imaging.Methods ?From May 2017 to March 2019， 280 patients underwent CT-guided percutaneous biopsy in our hospital. The real-time assisted percutaneous biopsy was performed with spiral CT 3D imaging technique. The biopsy needle， puncture site and adjacent Organizational relationship 3D imaging， statistical success rate. Results ?The biopsy of 280 patients was successful， including 165 cases of lung， 45 cases of vertebral body， 35 cases of liver， 35 cases of bones， pelvis and mediastinum of limbs. 3D real-time imaging showed better lesions， puncture needles and lesions. Peripheral blood vessels and trachea relationship， timely and accurately avoid blood vessel and tracheal injury; the tissue is formed， all the diseased tissue is obtained， which can be used for pathological diagnosis.Conclusion ?Spiral CT 3D imaging can clearly show the lesions in the CT-guided percutaneous biopsy， real-time， stereoscopic， accurate and safe assisted puncture.

Key words：Needle biopsy;3D imaging;Tomography;X-ray

CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢術具有穿刺成功率高、定位準確率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點[1，2]，隨著CT的普及和穿刺器械的完善，CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢目前已廣泛應用。但如何讓穿刺過程更加安全、準確及有效一直是非血管介入不斷研究的課題。有報道顯示，螺旋CT 3D成像能實時立體的顯示穿刺術中穿刺器械、病變及周圍組織間結構關系，避開大血管和重要組織結構，提高活檢取材正確率，效減少并發(fā)癥和降低患者承受的放射劑量[3]。為驗證其效果，本研究選擇我院螺旋CT 3D成像技術實時輔助經(jīng)皮穿刺活檢的280例患者，觀察其輔助CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?收集四川省攀枝花市中心醫(yī)院2017年5月～2019年3月收治的臨床明確診斷需要行CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢的患者280例，其中男202例，女78例，年齡16～82歲，平均年齡55.60歲;肺部穿刺165例，椎體穿刺45例，肝臟穿刺35例，四肢骨骼、盆腔、縱膈穿刺35例。納入標準：①所有患者術前均已行CT、MR檢查，血常規(guī)、凝血功能、術前五項、心電圖檢查;②無穿刺禁忌證。嚴格履行醫(yī)療告知的義務，患者或患者的醫(yī)療委托人已簽署穿刺活檢的手術知情同意書。

1.2儀器 ?西門子SOMATOM Sensation64層螺旋CT機;Syngo CT workplace圖像后處理工作站;自制柵格定位器;BD公司的16G、18G彈簧式半自動軟組織刺穿活檢針;13G骨穿刺活檢針。

1.3方法

1.3.1術前準備 ?術前與患者詳細溝通，消除患者恐懼心理，部分患者進行必要的呼吸訓練，使其能夠配合活檢術的進行，靜脈滴注白眉蛇毒血凝酶（錦州奧鴻制藥有限公司，國藥準字H20041730，1 kU）。

1.3.2 CT定位方法 ?①于病變對應體表位置放置自制定位格柵，常規(guī)行CT平掃確認病灶，獲得層厚1.0 mm、層間距1.0 mm的薄層軸位圖像;②螺旋掃描原始數(shù)據(jù)采集重建結束后，把獲取的系列薄層圖像數(shù)據(jù)傳送至Syngo CT workplace后處理工作站進行圖像實時后處理，選擇最適宜建立穿刺路徑的層面，以及病灶最大層面作為穿刺平面，確定穿刺點，計劃穿刺路徑。于重建圖像上測量進針角度、進針點體表組織厚度、進針點與病灶邊緣的距離以及病灶直徑等重要數(shù)據(jù)并記錄。③在CT激光定位燈引導下，利用自制定位格柵于體表標出進針點，穿刺進針點處標記筆標示。

1.3.3穿刺活檢 ?①嚴格按無菌操作常規(guī)對穿刺部位進行皮膚消毒、鋪巾，2%利多卡因（河北天成藥業(yè)有限公司，批號1B190313104，5 ml：0.1 g）用麻醉針頭按標記點行局部浸潤麻醉，然后麻醉針頭初次定位、掃描，觀察麻醉針頭與病變關系，計算進針角度，預判進針深度。②拔出麻醉針頭，將活檢針刺入皮膚，根據(jù)計劃路徑角度進針，不同組織活檢進針深度不同，肝臟病變活檢初次進針至腹膜外，囑患者平靜呼吸后屏氣，迅速進針至肝臟內(nèi)2～3 cm;觀察套管針是否位于計劃穿刺路徑上，肺內(nèi)病變初次進針要求快速通過胸膜，進入肺內(nèi)0.5～1 cm;骨活檢針要求達到病變部位骨皮質(zhì)表面;腹盆腔要求穿透腹壁即可。③再次掃描穿刺平面并實時重建，合理調(diào)整進針角度及途徑，將活檢針送至病灶邊緣。重新掃描，采用多平面重組技術行冠狀位和矢狀位及3D彩色重建，顯示穿刺針、病變及周圍組織毗鄰關系。調(diào)整后取材，將標本置入無菌10%甲醛溶液中固定，另外用液基細胞營養(yǎng)液涮洗活檢針，用以做細胞學檢查。④壓迫穿刺點，消毒，敷無菌紗布。

1.4術后處理 ?術后行CT平掃復查，相應擴大掃描范圍。根據(jù)部位不同觀察有無相應并發(fā)癥。囑患者靜臥4～6 h，對于有并發(fā)癥者及時給予適當處理，并與住院醫(yī)師聯(lián)系。

2結果

280例經(jīng)皮穿刺活檢均獲得成功，穿刺過程中均利用螺旋CT 3D實時成像輔助，全部取到足夠的病理組織標本，無穿刺失敗病例，共取材301條，其中肺165例，取材176條，椎體45例，取材51條，肝臟35例，取材37條，四肢骨骼、盆腔、縱膈35例，取材37條。取材組織均呈圓柱狀或成型，能夠用于病理診斷。每例實時成像輔助后均清晰顯示掃描區(qū)域組織結構及毗鄰關系（圖1、圖2）。穿刺并發(fā)癥：在165例肺穿刺病例中，無氣管損傷患者;少量氣胸15例，未予特殊處理而自行吸收;氣胸需要處理（>30%）6例，肺內(nèi)小片狀出血25例，咳少量血痰;肝臟穿刺并發(fā)癥：肝包膜下少量出血1例;無肝內(nèi)血腫及心率加快、血壓持續(xù)降低或休克等大量失血表現(xiàn);脊柱及四肢骨骼穿刺活檢、腹盆腔活檢無并發(fā)癥。無穿刺相關死亡病例。

3討論

隨著多層螺旋CT及CT透視功能的逐步拓展，CT圖像質(zhì)量及圖像后處理功能提高，極大的促進了CT引導下經(jīng)皮穿刺活檢診斷準確率[4]。而近年來穿刺器械的發(fā)展，例如三維數(shù)字化導航穿刺活檢儀、3D打印模板定位等穿刺器械方面的發(fā)展，由于種種原因，并沒有在基層醫(yī)院廣泛普及。目前國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院仍然采用常規(guī)CT橫斷面圖像定位穿刺，為二維圖像，一次只能觀察病灶的一個層面[5]。因此，如何提高穿CT刺活檢術的成功率、準確率、安全性是目前亟待解決的課題。而多層螺旋CT（MSCT）圖像后處理功能的發(fā)展與強大，對穿刺活檢的成功率、準確率、安全性較以往有顯著提高，特別是螺旋CT 3D成像技術實時輔助穿刺活檢的應用。

MSCT 3D成像不用增加任何定位設備，利用實時采集的圖像原始數(shù)據(jù)為基礎，通過表面遮蓋顯示技術、最大密度投影技術、容積重建技術及多平面重組技術等方法實時成像給予術者立體觀感。其中以容積重建技術及多平面重組技術常用，操作簡單，成像快速，便于規(guī)劃最佳穿刺路徑并獲得三維定位數(shù)據(jù)，實現(xiàn)模擬穿刺路徑與真實路徑的統(tǒng)一，給予術者有更直觀的三維立體感，利于術者術前預判、術中觀察。容積重建是含有物體內(nèi)部結構的圖像重建方法，能夠做任意斷面的剪切或進行內(nèi)部透視觀察，更佳顯示人體內(nèi)解剖學構造，有很強的三維空間感。多平面重組成像更加簡單、快捷，適用于全身各個部位，并快速術前、術中實時成像[6，7]。3D成像突破了以往橫斷面定位方法只能在一個點或一個面定位的局限。幫助術者從任意平面切割，獲得病變及術中活檢針冠狀面、矢狀面和任意角度斜矢狀面、斜橫斷面圖像中的位置，全面了解病變大致內(nèi)部結構、形態(tài)、大小及其與周圍結構的毗鄰關系，立體了解術中活檢針與病變及周圍組織結構的細微關系[8-10]。同時，當病變在最大橫斷面內(nèi)無法選擇到最佳穿路徑時，可以通過平面基線的實時旋轉，譬如肺內(nèi)結節(jié)，選擇上、下相鄰的肋間隙作為皮膚穿刺進入點，實現(xiàn)了多方向、多角度選擇，最優(yōu)化穿刺路徑，找出更適合的穿刺平面及旋轉角度，為穿刺提供三維數(shù)據(jù)。MSCT 3D還可以通過三維定位數(shù)據(jù)將術前模擬手術路徑與術中實際穿刺路徑重合[11，12]，實時了解、掌控血管、病變、穿刺路徑之間的毗鄰關系，使術者術前預判、術中更改穿刺路徑更加及時、準確。穿刺術中實時3D成像，快速、準確幫助術者了解穿刺切割針與病變及其周圍組織結構的三維立體關系，使穿刺操作者能夠得到立體解剖參照。更加及時、準確顯示穿刺切割針與結節(jié)、骨骼、血管、支氣管、心臟等重要器官與組織結構的立體關系[13，14]，彌補了傳統(tǒng)CT橫斷面圖像定位的不足。本研究中，3D實時成像術中均圓滿顯示病變、穿刺切割針及病變周圍血管、氣管關系，及時準確避免血管、氣管損傷。在椎體穿刺中實時顯示穿刺切割針經(jīng)過椎弓及椎體內(nèi)前進過程，保證活檢針切割病灶的實質(zhì)部分，有效降低了假陰性率及穿刺并發(fā)癥，提高穿刺準確率，減少掃描次數(shù)，降低患者承受的放射劑量。

總之，對活檢難度大的病變應用MSCT 3D實時成像輔助穿刺活檢可提高CT活檢的取材成功率。但MSCT 3D實時成像輔助穿刺活檢仍存在不足之處，如3D成像圖像后人為處理因素的影響、呼吸運動對穿刺準確性及進程有一定影響?？傮w來說，MSCT 3D成像實時輔助穿刺活檢是一種簡便、準確、安全、有效的穿刺方法。

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收稿日期：2019-7-9;修回日期：2019-7-22

編輯/錢洪飛