劉燚 楊建 朱新輝 袁錕 劉巍 崔志明

【摘 ?要】目的：分析下肢骨筋膜室綜合征減張切口行皮膚牽張縫合術(shù)的療效。方法：收集2014年6月-2019年6月20例下肢骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓手術(shù)的患者20例， 其中女6例，男14例，年齡30～76（55.9±12.5）歲。分為兩組，A組為減張切口行植皮覆蓋術(shù)9例，B組為減張切口行皮膚牽張術(shù)11例。通過(guò)對(duì)患者切口/創(chuàng)面愈合時(shí)間、下肢肌力、相鄰膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、住院天數(shù)等方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：患肢切口/創(chuàng)面愈合時(shí)間、切口拆線后下肢肌力、鄰近膝關(guān)節(jié)術(shù)后的早期活動(dòng)度之間有差異（P<0.05）。兩組的住院時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。結(jié)論：下肢骨筋膜室綜合征減張切口行皮膚牽張縫合術(shù)可以減少取自體皮的創(chuàng)傷，患肢肌力恢復(fù)較植皮術(shù)快，患肢切口愈合的時(shí)間短，對(duì)鄰近膝關(guān)節(jié)術(shù)后的早期活動(dòng)度影響小。

【關(guān)鍵詞】骨筋膜室綜合征;皮膚牽張縫合術(shù);植皮術(shù);

【中圖分類(lèi)號(hào)】R569 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2019）12-0017-01

交通事故、工傷事故、意外事故等在日常生活中經(jīng)常發(fā)生，伴之而來(lái)的四肢骨折以及骨筋膜室綜合征的發(fā)生率也日益增高，相對(duì)于骨折的治療，骨筋膜室綜合征的治療顯得更為緊迫和重要。一般來(lái)說(shuō)，早期發(fā)現(xiàn)、診斷，早期手術(shù)切開(kāi)、充分減壓，已經(jīng)是治療骨筋膜室綜合征的共識(shí)[1]。但是骨筋膜室綜合征減壓切口的治療相對(duì)一般切口的治療更加復(fù)雜，治療周期更長(zhǎng)，手術(shù)的次數(shù)以及難度均大幅增加，不僅會(huì)給患者本人帶來(lái)身體和心理的嚴(yán)重傷害，還會(huì)對(duì)患者家庭乃至整個(gè)社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。究其原因，還是在于患肢減張切口間皮膚缺損面積大，原切口閉合較為困難。傳統(tǒng)的植皮手術(shù)雖然可以達(dá)到治療的目的，但是對(duì)皮膚供區(qū)產(chǎn)生新的損傷，既增加痛苦又影響美觀。因此，損傷更小、治療周期更短的皮膚牽張技術(shù)已被更多關(guān)注和使用。與傳統(tǒng)的修復(fù)手段相比（如：植皮、皮瓣移植等），皮膚牽張技術(shù)更好的保留了患處皮膚的基本特征，避免了取皮處（皮膚供區(qū)）發(fā)生再缺損、皮膚瘢痕等不良后果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 ?收集2014年6月-2019年6月南通市第一人民醫(yī)院骨科20例下肢骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓手術(shù)的患者20例，其中女6例，男14例，年齡30～76（55.9±12.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1、下肢骨筋膜室綜合征行手術(shù)切開(kāi)減壓手術(shù)的患者。2、根據(jù)患者自愿選擇治療方案。3、患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 ?20例下肢骨筋膜室綜合征切開(kāi)減壓手術(shù)的患者，分為兩組，A組為植皮組，B組為牽張縫合組?；贾g(shù)后切口均每日換藥，保證切口清潔，消腫對(duì)癥治療10～14天后，分別行植皮術(shù)和皮膚牽張縫合術(shù)。A組行自體皮移植術(shù)，供區(qū)為同側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮膚。B組行牽張縫合術(shù)，平行兩側(cè)切口各置入克氏針1枚，安裝牽張器向中心牽引皮膚，直至切口完全閉合后縫合。

1.3 觀察項(xiàng)目與評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ?兩組手術(shù)方法的住院治療天數(shù)、切口愈合天數(shù)、切口拆線時(shí)下肢肌力、鄰近膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等指標(biāo)之間的比較。肌力評(píng)分按照Lovett肌力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（共分為6級(jí)，0級(jí)無(wú)肌力，1級(jí)微縮，2級(jí)差，3級(jí)可，4級(jí)良好，5級(jí)為正常）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ?采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ）表示，采用t檢驗(yàn);P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過(guò)對(duì)兩組治療后的各項(xiàng)指標(biāo)數(shù)據(jù)的收集和分析，結(jié)果顯示，B組的切口/創(chuàng)面愈合時(shí)間短，植皮組的愈合時(shí)間長(zhǎng)。B組的切口拆線時(shí)的下肢肌力高，A組的下肢肌力低。牽張縫合組術(shù)后早期對(duì)相鄰膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響小，植皮組對(duì)相鄰膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)影響大。通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析植皮組和牽張縫合組之間的患肢切口/創(chuàng)面愈合時(shí)間、切口拆線時(shí)下肢肌力、對(duì)鄰近膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度影響，發(fā)現(xiàn)兩組之間有差異（P<0.05）。A組和B組的住院治療天數(shù)之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。由此可見(jiàn)，雖然植皮術(shù)為下肢骨筋膜室綜合征減張切口經(jīng)典的治療方法，但是采用皮膚牽張縫合術(shù)較植皮術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)，同樣的治療時(shí)間，牽張縫合組愈合時(shí)間短、下肢肌力恢復(fù)快、對(duì)臨近膝關(guān)節(jié)活動(dòng)影響小，是目前下肢骨筋膜室綜合征減張切口治療的較好選擇。

3 討論

骨筋膜室綜合征是嚴(yán)重創(chuàng)傷較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常在四肢的骨折后伴隨形成，也有些在嚴(yán)重的軟組織損傷后形成，除此之外，還有血管損傷、燒傷、醫(yī)源性損傷等。具體的形成機(jī)制主要為患肢創(chuàng)傷后肌肉軟組織的應(yīng)激性水腫、壞死及滲液較多，骨折局部形成的血腫等，導(dǎo)致骨筋膜室壓力迅速的增高，局部肌肉神經(jīng)被擠壓后出現(xiàn)張力性水泡、肌肉壞死、麻木、血運(yùn)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起急性腎衰竭、MODS等嚴(yán)重并發(fā)癥，最終導(dǎo)致死亡[3-5]。因此，骨筋膜室綜合征處理不當(dāng)會(huì)引起嚴(yán)重的后果，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早減張手術(shù)已經(jīng)是骨筋膜室綜合征治療的共識(shí)。但是伴隨著手術(shù)又會(huì)出現(xiàn)一系列其他的問(wèn)題，如：消腫的問(wèn)題，切口愈合的問(wèn)題，感染的問(wèn)題等，其中較難處理的是切口愈合的問(wèn)題[6]。

肢體筋膜室切開(kāi)減壓的切口開(kāi)始時(shí)并未有明顯的皮膚缺失，但隨著時(shí)間的推移，皮膚會(huì)自然的產(chǎn)生回縮，對(duì)比于內(nèi)部肌肉軟組織的腫脹，切口皮膚會(huì)變得相對(duì)不足，從而很難在無(wú)張力或者低張力狀態(tài)下直接閉合切口[7-8]。如果強(qiáng)行在高張力狀態(tài)下閉合切口，切口的皮緣會(huì)出現(xiàn)張力升高、血管過(guò)度牽張、血運(yùn)障礙，容易出現(xiàn)切口皮膚壞死、縫線切割等不良后果，很可能需要再次手術(shù)處理，植皮或者皮瓣移植可能。

對(duì)于這種情況，傳統(tǒng)的處理方法是取自體皮或者皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。這種手術(shù)方法已經(jīng)使用于臨床多年，操作的難度不大，技術(shù)的成熟度高，在以往經(jīng)常被作為此類(lèi)疾病的治療首選[9]。但是，它同時(shí)也存在許多的缺點(diǎn)：1、形成新的損傷。自體皮或者皮瓣移植手術(shù)需要在自體的其他正常部位取皮，取皮后會(huì)形成較大的疤痕，會(huì)產(chǎn)生腫脹、疼痛等不適，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，并且影響美觀，尤其是對(duì)年輕的患者會(huì)造成精神、心理方面的壓力。2、植皮區(qū)新形成的疤痕組織較薄，易磨損、破損;植皮組織會(huì)存在長(zhǎng)期的色素沉著，和周?chē)つw顏色不一致，不美觀;植皮組織會(huì)出現(xiàn)感覺(jué)異常，如麻木或者超敏等情況。3、對(duì)一些存在基礎(chǔ)疾病（如：糖尿病、脈管炎、靜脈血栓等）[10]和不良生活習(xí)慣（如：抽煙、酗酒）的患者，肢體的血供情況不佳，尤其是末梢血運(yùn)較差，植皮后容易出現(xiàn)缺血性壞死可能，可能需要再次植皮或者行皮瓣移植手術(shù)。

目前許多的新技術(shù)被發(fā)明和廣泛應(yīng)用，如：減張縫合法，牽張帶法，系鞋帶法等方法。這些方法優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)次數(shù)少，手術(shù)難度不大，疤痕面積較小。但同時(shí)也存在一些不足，如：縫線或牽張帶收縮的時(shí)間間隔、收縮的距離等，都沒(méi)有明確的量化指標(biāo)可以參考?？p線或牽張帶的型號(hào)、固定方法等，主要根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)來(lái)選擇，沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的參考模式。切口閉合的過(guò)程中容易出現(xiàn)縫線或牽張帶斷裂、皮膚的切割，劇烈的牽拉痛等?？赡軙?huì)增加切口皮緣壞死、局部感染的風(fēng)險(xiǎn)。而有些醫(yī)師在游離皮緣時(shí)，會(huì)直接影響局部皮膚的血供，造成皮膚破潰、壞死等。

隨著科技的不斷發(fā)展，各種新理念、新技術(shù)、新設(shè)備層出不窮，各式各樣的皮膚牽張器被發(fā)明出來(lái)。它們的功能和效果各不相同，但隨著臨床的不斷實(shí)踐和探索，同樣也被發(fā)現(xiàn)存在著一些不足：1、部分的牽張器與皮膚的接觸面較小，僅為數(shù)個(gè)受力點(diǎn)。受安裝位置和牽張方向的影響，會(huì)存在各個(gè)受力點(diǎn)的牽張力不均勻，出現(xiàn)皮膚的切割或撕裂。2、部分牽張器皮膚端未的設(shè)計(jì)對(duì)創(chuàng)面皮緣損傷較大，影響局部血運(yùn)，造成皮膚缺血性壞死。3、還有部分牽張器造型復(fù)雜，操作繁瑣，遮擋創(chuàng)面造成換藥困難等。

相對(duì)于上述的各種方法，本研究方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：1、使用克氏針牽引皮膚，可以最大程度分散應(yīng)力，減少因應(yīng)力集中造成的皮膚損傷。2、克氏針進(jìn)針后距離皮緣>1cm，不行皮緣游離，盡量減少對(duì)皮緣的損傷，減少對(duì)血供的破壞。3、牽引器在克氏針的兩端，不影響創(chuàng)面的換藥。4、牽引的張力可以動(dòng)態(tài)調(diào)整，根據(jù)皮膚的松緊度及皮膚血供情況，進(jìn)行調(diào)整。5、如果切口較大，切口中心牽張力不足，可以通過(guò)增加牽張器，或者增加多根縫線牽拉克氏針，根據(jù)皮膚張力調(diào)整力度，不直接接觸皮膚。但是仍有需要改進(jìn)的地方，如：1、需要定時(shí)觀察切口及皮緣血供情況，以免牽引力過(guò)大造成循環(huán)障礙、皮膚缺血性壞死。需要多次打開(kāi)創(chuàng)面敷料，增加感染的幾率，多次換藥增加醫(yī)師的工作負(fù)擔(dān)，也增加患者的痛苦。2、克氏針的進(jìn)針?lè)较颉⒉课?、深度、長(zhǎng)度、尾部折彎技巧等均對(duì)治療的效果造成一定影響，需要術(shù)者有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和操作技巧，避免因克氏針使用不當(dāng)造成醫(yī)源性損傷。

本研究結(jié)果顯示皮膚牽張縫合術(shù)的住院治療天數(shù)較植皮術(shù)短，患肢切口愈合的時(shí)間短，患肢切口愈合后下肢肌力恢復(fù)較植皮術(shù)快，術(shù)后早期對(duì)鄰近膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度影響小。雖然皮膚牽張術(shù)具有一些缺點(diǎn)，但是較其他的治療方法，仍具有一定的優(yōu)勢(shì)，是目前下肢骨筋膜室綜合征減張切口治療的較好選擇之一。

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科技項(xiàng)目：

南通市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)青年科技項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：WQ2016028）