101例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)

譚玉聰 簡(jiǎn)艷平

【摘? 要】目的：探討腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的護(hù)理配合體會(huì)。方法：回顧性分析2017年1月～2018年6月101例在我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)患者的臨床資料，總結(jié)手術(shù)護(hù)理配合方法：手術(shù)室護(hù)士術(shù)前做好充分準(zhǔn)備、術(shù)中良好嫻熟配合、嚴(yán)格執(zhí)行無菌、無瘤技術(shù)操作、正確擺放手術(shù)體位和加強(qiáng)高值耗材管理，保證手術(shù)順利進(jìn)行。結(jié)果：手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時(shí)間2.5～4h，術(shù)中出血量50～150ml，未發(fā)生壓力性損傷、墜床和眼部損害等?；颊咝g(shù)后1～3d恢復(fù)腸蠕動(dòng)，2～3d下床活動(dòng)，5～7d拔除導(dǎo)尿管，無術(shù)后出血、腸瘺、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。全部順利出院，無圍手術(shù)期死亡。結(jié)論：手術(shù)室護(hù)士應(yīng)認(rèn)真做好手術(shù)前中后護(hù)理配合，并且與時(shí)俱進(jìn)，不斷加強(qiáng)專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，完善腹腔鏡手術(shù)護(hù)理配合規(guī)范，保障手術(shù)順利進(jìn)行，提高護(hù)理質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡;直腸癌;手術(shù)配合;護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R472????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A?????? 【文章編號(hào)】1672-3783（2019）01-0273-02

結(jié)直腸癌是我國(guó)前三位惡性腫瘤，發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，患者生存質(zhì)量差，病死率高[1]。腹腔鏡直腸癌根治術(shù)目前治療直腸癌效果確切，具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已經(jīng)在各大醫(yī)院得到廣泛推廣和應(yīng)用[2]。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)及相關(guān)器械的快速發(fā)展，對(duì)手術(shù)室的護(hù)理工作也提出了更高的要求，需要手術(shù)室提供更安全、更專業(yè)、更加精細(xì)化的手術(shù)配合[3]。我院自2017年1月～2018年6月開展了101例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，效果良好?，F(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對(duì)象為2017年1月～2018年6月在我院行腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的101例患者。其中男性59例、女性42例;年齡40～87歲，平均年齡（66.4±9.9）歲。93例腫瘤下緣距肛緣≥5cm，8例<5cm?；颊咝g(shù)前經(jīng)腸鏡檢查及病理活檢診斷為直腸癌，經(jīng)胸片、CT、MRI等影像學(xué)檢查確定無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，無腹膜炎史、腹腔結(jié)核史、腹部外傷史。血液檢查、肺功能檢查及心電圖檢查等無手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法

采用氣管插管全身麻醉，擺放改良膀胱截石位。建立CO2氣腹，氣腹壓力設(shè)定為≤14mmHg，流量<5L/min[4]。在患者腹部建立4～5個(gè)穿刺孔，插入觀察鏡和腹腔鏡器械，按照由遠(yuǎn)及近的原則探查腹腔和病灶。用超聲刀完成直腸后、直腸前壁、側(cè)壁的分離及完全游離直腸系膜，同時(shí)清掃腸系膜和髂血管周圍的淋巴結(jié)，注意保護(hù)盆腔自主神經(jīng)。如行保肛手術(shù)，在腫瘤下緣2～5cm處切斷直腸，經(jīng)中下腹輔助小切口取出腸段，在腫瘤上緣10～15cm處切斷乙狀結(jié)腸，移去標(biāo)本。近端結(jié)腸置入吻合器釘座，荷包縫合?；丶{腸管，重新建立氣腹，在腹腔鏡下行直腸與近端結(jié)腸端端吻合。如需行Miles手術(shù)，則充分游離至骶前間隙后，離斷乙狀結(jié)腸后行永久性造瘺，同時(shí)行會(huì)陰部手術(shù)。沖洗腹腔，檢查手術(shù)區(qū)域無活動(dòng)性出血后放置盆底引流管，縫合切口。

1.3 手術(shù)護(hù)理配合

1.3.1 術(shù)前護(hù)理

（1）術(shù)前訪視 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)是近年來開展的微創(chuàng)手術(shù)，患者因缺乏疾病相關(guān)知識(shí)，常有焦慮、恐懼心理。術(shù)前1d巡回護(hù)士攜帶訪視手冊(cè)到病房訪視患者，了解病情，用通俗易懂的語言向患者及家屬介紹麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)基本過程及配合注意事項(xiàng)等。關(guān)注患者的需求并盡量予以滿足，將“提升患者希望感”的心理方法融入到心理護(hù)理中[5]，增強(qiáng)患者配合手術(shù)的信心。

（2）皮膚準(zhǔn)備 囑患者術(shù)前晚及術(shù)晨?jī)纱稳硎褂?%葡萄糖氯己定皮膚消毒劑沐浴更衣，可有效預(yù)防術(shù)后切口感染[6]。尤其臍部的清潔。

（3）皮膚壓力性損傷評(píng)估? 用科室自制的《手術(shù)患者高危壓力性損傷風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，高危患者做好預(yù)案，預(yù)防術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生。

（4）人員準(zhǔn)備 器械護(hù)士閱讀?？剖中g(shù)配合指引，掌握術(shù)者的操作習(xí)慣和特殊用物準(zhǔn)備;巡回護(hù)士與患者和家屬有效溝通，評(píng)估術(shù)中可能遇到的困難，做好預(yù)案，以免影響手術(shù)順利進(jìn)行。

（5）儀器、器械及物資準(zhǔn)備 術(shù)前仔細(xì)檢查腹腔鏡手術(shù)需要的儀器、器械和物資，準(zhǔn)備齊全并滅菌合格。此外，常規(guī)備開腹器械一套供中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)使用。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理

（1）巡回護(hù)士配合 ①術(shù)前配合 提前30min開啟層流手術(shù)室凈化空調(diào)，將手術(shù)間溫度調(diào)至22℃～25℃，濕度調(diào)至40%～60%[7]。建立靜脈通道，協(xié)助麻醉醫(yī)生實(shí)施氣管插管全身麻醉和深靜脈置管。麻醉過程中盡量減少患者身體暴露，采用綜合措施予以保暖。輸入液體和沖洗液體預(yù)先放置在恒溫箱里，加溫至38℃，保證輸入液體和沖洗液體接近正常體溫[8]。擺放改良膀胱截石位，腿架支托于患者小腿肌肉豐厚處，腘窩和小腿受壓部位墊軟墊保護(hù)，兩腿間分開的角度<90°，預(yù)防腓總神經(jīng)損傷和皮膚壓力性損傷。取頭低足高15°～30°體位，肩部用肩托固定，以防患者下滑[9]。與器械護(hù)士共同唱點(diǎn)器械、敷料、縫針數(shù)量，檢查完整性并記錄。初步調(diào)節(jié)各儀器放置位置并保證性能良好。②術(shù)中觀察 術(shù)中注意觀察患者生命體征變化，CO2注入腹腔內(nèi)后有無血壓、心率的改變，有無皮下氣腫[10]。術(shù)中變換體位時(shí)要注意保護(hù)好患者氣管插管、導(dǎo)尿管和各儀器管線，防止發(fā)生管道移位、脫落。關(guān)注術(shù)中出血量，手術(shù)時(shí)間>3小時(shí)或出血量>1500ml者追加1劑抗生素。密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)供應(yīng)手術(shù)臺(tái)上所需物品。在不影響術(shù)者操作的情況下，非手術(shù)部位皮膚每小時(shí)減壓一次并記錄。③術(shù)后處理 術(shù)畢與器械護(hù)士共同唱點(diǎn)器械、敷料、縫針數(shù)量及完整性，確保清點(diǎn)無誤。妥善固定各種管路并做好相應(yīng)標(biāo)識(shí)，防止發(fā)生管道脫落和標(biāo)識(shí)錯(cuò)誤。手術(shù)結(jié)束后，緩慢放平患者雙下肢，并且逐側(cè)放置，避免兩側(cè)同時(shí)快速放平，以免引起體位性低血壓[11]。檢查患者皮膚完整性和肢體功能活動(dòng)情況。與手術(shù)醫(yī)生共同確認(rèn)手術(shù)名稱、病理標(biāo)本、管道;與麻醉醫(yī)生共同確認(rèn)輸液量、輸血量、尿量等。護(hù)送患者入PACU或病房，做好交接班。

（2）器械護(hù)士配合? ①術(shù)前準(zhǔn)備 提前15～30min洗手上臺(tái)，整理器械桌及手術(shù)器械，按照手術(shù)步驟依次擺放器械物品。與巡回護(hù)士共同唱點(diǎn)器械、敷料、縫針的數(shù)量，檢查器械的完整性及性能，尤其注意腹腔鏡器械各細(xì)小部件的檢查，防止異物遺留患者體內(nèi)。②術(shù)中管理 嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作，防止腫瘤細(xì)胞播散。將器械臺(tái)相對(duì)劃分為“有瘤區(qū)”和“無瘤區(qū)”，避免受污染器械重復(fù)使用引發(fā)醫(yī)源性種植、局部復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[12]。離斷腸管取標(biāo)本前用一次性切口保護(hù)套保護(hù)切口，防止癌細(xì)胞種植。手術(shù)結(jié)束時(shí)用加溫滅菌注射用水沖洗、浸泡腹腔、盆腔和組織創(chuàng)面，防止腹腔感染及癌細(xì)胞殘留[13]。為避免“煙囪效應(yīng)”，Trocar拔出前先放盡CO2余氣，以免癌細(xì)胞種植和轉(zhuǎn)移。此外，超聲刀在手術(shù)過程中使用頻繁，器械護(hù)士要及時(shí)用鹽水紗布清潔刀頭里的組織和焦痂，或者將刀頭浸在滅菌注射用水中震蕩清洗，防止組織、血塊堵塞，影響使用。③術(shù)后處理 術(shù)畢及時(shí)拆卸腹腔鏡器械到最小化后初洗，防止血液、組織凝固后增加清洗難度。使用和收納腹腔鏡精密貴重器械時(shí)要輕拿輕放，避免磕碰，光纖盤繞成10cm以上的大圈，防止損壞[14]。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后及時(shí)總結(jié)手術(shù)配合過程中的不足，逐步完善腹腔鏡手術(shù)護(hù)理規(guī)范，提高組內(nèi)成員配合技術(shù)。專業(yè)組長(zhǎng)術(shù)后1～3天進(jìn)行回訪，了解患者傷口愈合情況，開展健康宣教，征求患者、家屬和手術(shù)醫(yī)生的意見、建議，對(duì)存在的問題及時(shí)分析改進(jìn)，提高護(hù)理質(zhì)量。

2 結(jié)果

手術(shù)過程順利，無中轉(zhuǎn)開腹，平均手術(shù)時(shí)間2.5～4h，術(shù)中出血量50～150ml，未發(fā)生壓力性損傷、墜床和眼部損害等?；颊咝g(shù)后1～3d恢復(fù)腸蠕動(dòng)，2～3d下床活動(dòng)，5～7d拔除導(dǎo)尿管，無術(shù)后出血、腸瘺、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。全部順利出院，無圍手術(shù)期死亡。

3 討論

3.1 充分的術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)順利進(jìn)行的基本前提? 術(shù)前訪視時(shí)，耐心做好患者及家屬的心理護(hù)理，緩解患者的心理壓力，增強(qiáng)患者對(duì)手術(shù)治療的信心和配合度。同時(shí)做好儀器、器械物資的充分準(zhǔn)備，保障手術(shù)順利進(jìn)行。

3.2 良好嫻熟的術(shù)中配合是手術(shù)不可或缺的重要條件? 腹腔鏡直腸癌根治術(shù)所需器械設(shè)備較開腹手術(shù)多且復(fù)雜，嫻熟的護(hù)理配合，可有效提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的順利完成[15]。尤其是巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)儀器的了解和位置的擺放，器械護(hù)士對(duì)手術(shù)流程和術(shù)者習(xí)慣的熟練掌握，均直接影響手術(shù)進(jìn)程。我院手術(shù)室實(shí)行專科分組管理，由固定的專科組成員配合手術(shù)，使手術(shù)更加緊湊和默契。此外，手術(shù)室護(hù)士還應(yīng)具有較強(qiáng)的應(yīng)急能力，遇到術(shù)中大出血、意外損傷等緊急情況時(shí)才會(huì)臨危不斷，從容配合。

3.3 嚴(yán)格的無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作是術(shù)中必須遵循的重要原則? 手術(shù)醫(yī)生和護(hù)士在日常工作中無菌技術(shù)觀念均較強(qiáng)，但在腫瘤手術(shù)配合中，無瘤意識(shí)還未得到足夠的重視。目前，直腸癌的局部復(fù)發(fā)仍然較高，嚴(yán)格的無瘤技術(shù)操作，可以最大程度的減少或防止癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，對(duì)于保證手術(shù)成功至關(guān)重要[16]。

3.4 手術(shù)體位的正確擺放也是此類手術(shù)成功的關(guān)鍵? 正確擺放改良膀胱截石位，最大限度暴露視野，保持患者氣道通暢和循環(huán)穩(wěn)定，利于術(shù)者操作和麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士觀察患者病情。

3.5 高值耗材的管理也不容忽視? 該手術(shù)不僅專業(yè)技術(shù)要求高，所需器械多，而且常需要使用價(jià)格昂貴的一次性高值耗材。開啟前應(yīng)再次與術(shù)者確認(rèn)并核對(duì)高值耗材的名稱、生產(chǎn)廠家、型號(hào)規(guī)格、有效期等，避免人為浪費(fèi)，做好溯源登記。

通過對(duì)101例腹腔鏡直腸癌根治術(shù)護(hù)理配合經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，認(rèn)識(shí)到充分的術(shù)前準(zhǔn)備、良好嫻熟的術(shù)中配合、嚴(yán)格的無菌技術(shù)和無瘤技術(shù)操作、手術(shù)體位的正確擺放和高值耗材的管理，均是手術(shù)成功開展的關(guān)鍵。手術(shù)室護(hù)士應(yīng)與時(shí)俱進(jìn)，不斷加強(qiáng)專業(yè)技能的學(xué)習(xí)，完善腹腔鏡手術(shù)護(hù)理配合規(guī)范，保障手術(shù)順利進(jìn)行，提高護(hù)理質(zhì)量。

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