胸腔鏡體外循環(huán)下左心房粘液瘤切除術(shù)的手術(shù)配合

謝燚 陳曉卿 張汝祥 羅祥輝 蔡春明

摘要：目的探討胸腔鏡體外循環(huán)下左心房粘液瘤切除術(shù)的手術(shù)配合。方法回顧性分析4例胸腔鏡體外循環(huán)下左心房粘液瘤切除手術(shù)的手術(shù)配合情況，包括術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前訪視、心理宣教、手術(shù)所需各種儀器設(shè)備體位物品及手術(shù)各種無菌物品的準(zhǔn)備），術(shù)中緊密配合使患者順利完成手術(shù)。結(jié)果4例病人手術(shù)順利完成，無一例中轉(zhuǎn)開胸，平均出血量50ml，平均住院天數(shù)8天，短期隨訪無術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論胸腔鏡體外循環(huán)下左心房粘液瘤切除是一種安全有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，具有外觀美，痛苦輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，大有逐漸替代傳統(tǒng)術(shù)式的趨勢(shì) [1]。手術(shù)室護(hù)士充分的術(shù)前訪視、心理宣教、各種儀器設(shè)備體位物品的準(zhǔn)備、合理的手術(shù)間布局、體位擺置的安全到位、術(shù)中精準(zhǔn)嫻熟的臺(tái)上臺(tái)下配合、是保證手術(shù)順利實(shí)施的重要環(huán)節(jié)。

關(guān)鍵詞：胸腔鏡;體外循環(huán);左心房粘液瘤;手術(shù)配合

【中圖分類號(hào)】R322.1??? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??? 【文章編號(hào)】2107-2306（2019）03-093-02

1資料與方法

1.1一般資料?；颊邽?個(gè)女性，年齡為30，32，36，41歲，體重為48，47，50，53kg。術(shù)前經(jīng)心臟超聲及 CT 診斷為左心房腫物（粘液瘤）。

1.2 手術(shù)方法。

1.2.1 麻醉方法：采用雙腔氣管插管全身麻醉，便于手術(shù)操作時(shí)單腔通氣。

1.2.2 體外循環(huán)方法[2] ：右側(cè)股動(dòng)靜脈及右頸內(nèi)直達(dá)上腔靜脈插管轉(zhuǎn)流，在心臟停跳和呼吸停止的情況下提供充分的流量，維持適當(dāng)?shù)墓嘧?，完全代替心肺功能，保證全身臟器得到充分的血液灌注。

1.2.3 手術(shù)方法：右胸壁作兩個(gè)切口，通過套管針及切口保護(hù)套進(jìn)胸，胸骨右緣第 4 肋間做一約8cm操作切口，右腋前線第 6 肋間作為一10mm鏡頭切口。

2、護(hù)理配合： 術(shù)前準(zhǔn)備、巡回護(hù)士配合、器械護(hù)士配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：

2.1.1術(shù)前訪視術(shù)前訪視 術(shù)前一天巡回護(hù)士攜帶《術(shù)前訪視單》到病房訪視患者。了解患者的情況，告知患者及其家屬與手術(shù)有關(guān)的注意事項(xiàng)，向患者介紹微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)減輕患者的恐懼心理和緊張情緒，使患者對(duì)手術(shù)充滿信心，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作和配合手術(shù)室護(hù)理相關(guān)工作。

2.1.2手術(shù)間儀器設(shè)備、體位物品及手術(shù)無菌物品的準(zhǔn)備

（1）手術(shù)間儀器設(shè)備準(zhǔn)備：因腔鏡體外循環(huán)手術(shù)，儀器較多，一般選用心臟專用手術(shù)間，患者入室前半小時(shí)開啟手術(shù)室的層流系統(tǒng)及電熱水毯，室溫24?C-26?C。準(zhǔn)備胸腔鏡系統(tǒng)、電外科設(shè)備電刀，體外循環(huán)機(jī)、除顫器及負(fù)壓吸引裝置等。

（2）體位物品的準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好側(cè)臥位所需的長短沙袋、抗壓腋墊及頭圈、約束帶及棉墊、枕頭等。

（3）手術(shù)物品準(zhǔn)備：常規(guī)心外科手術(shù)敷料包及器械（膠鉗、管道鉗、持針器、血管鑷、剪刀、拉勾等）、微創(chuàng)胸腔鏡操作器械（剪刀、主動(dòng)脈阻斷鉗、鏡頭、推結(jié)器、持針器等）、切口保護(hù)套 1個(gè)、胸腔鏡專用套管針1個(gè)、乳突拉勾1個(gè)、湯匙、普理靈縫線（3-0、4-0小針、5-0等）、腔鏡顯示器一套、除顫器、胸腔引流管、胸腔閉式引流瓶、體外循環(huán)管道、腔鏡下專用灌注針、灌注管左心引流、右心吸引器頭，股動(dòng)靜脈插管等。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1一般護(hù)理 核對(duì)無誤后接患者至室間，手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生三方核對(duì)無誤后在手術(shù)安全核查表上簽名，安慰患者，消除其緊張情緒，右上肢建立靜脈通路。提前準(zhǔn)備好心臟手術(shù)所需常規(guī)急救藥品。協(xié)助麻醉醫(yī)生建立動(dòng)脈通道，完成全麻插管及動(dòng)脈穿刺，頸內(nèi)靜脈插管，留置導(dǎo)尿管并插上肛溫探頭。合理布局室間，體外循環(huán)機(jī)置于病人右側(cè)頭位，胸腔鏡置于病人左側(cè)頭位，電外科設(shè)備及除顫儀放于床尾，開臺(tái)調(diào)節(jié)好腔鏡系統(tǒng)及電外科設(shè)備參數(shù)，密切關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供臺(tái)上所需物品，提前準(zhǔn)備好封瓶并正確連接。

2.2.2手術(shù)體位的擺置 患者取45?左側(cè)臥位，應(yīng)遵循側(cè)臥位擺放原則，安全合理的體位擺置是手術(shù)成功的關(guān)鍵。主刀站患者背側(cè)，故患者盡量背側(cè)靠床緣，方便主刀操作，頭下墊頭圈，腋下3-5cm處墊腋墊，左上肢平放于單層托手架上，右上肢置于專用雙層托手架上或用繃帶棉墊固定于頭架上，雙臂自然彎曲呈環(huán)抱狀，保持睡眠樣舒適狀態(tài)[3]，謹(jǐn)防過伸損傷神經(jīng)，負(fù)極板貼于右小腿肌肉豐富處，兩腿間夾一軟枕，正確執(zhí)行電外科使用原則，患者身體應(yīng)與金屬隔開。

2.2.3壓瘡的預(yù)防性護(hù)理 側(cè)臥位患者的支撐點(diǎn)和負(fù)重點(diǎn)均發(fā)生變化，加之麻醉后，肌肉自主調(diào)節(jié)功能差，壓瘡發(fā)生率較高。我們采取綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防壓瘡發(fā)生。包括術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行Waterlow評(píng)分，根據(jù)評(píng)分情況制定相應(yīng)的壓瘡干預(yù)措施[4]，術(shù)前手術(shù)床使用加長的電熱毯加上凝膠體位墊，頭部使用凝膠頭圈使耳朵懸空，研究證明凝膠體位墊可以有效預(yù)防術(shù)中壓瘡的發(fā)生[5]，術(shù)中合理使用電熱毯及適當(dāng)對(duì)手及頭部進(jìn)行減壓。

2.3 器械護(hù)士配合

提前刷手上臺(tái)并準(zhǔn)備好緊急開胸的所有器械及胸鋸，檢查用物是否齊全，并與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)器械紗布，仔細(xì)檢查器械有無破損，螺絲有無松動(dòng)，并妥善保管器械，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。協(xié)助醫(yī)生常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)單，連接腔鏡鏡頭及視頻光纜、連接體外循環(huán)管道。術(shù)者完成胸部切口后，置入套管針及切口保護(hù)套。股動(dòng)靜脈插管時(shí)使用乳突拉鉤撐開切口，顯露股動(dòng)靜脈，5-0prolene預(yù)置股動(dòng)靜脈荷包。先行股動(dòng)脈插管，股動(dòng)脈兩端預(yù)置無損傷阻斷鉗，遞深靜脈穿刺針穿刺、擴(kuò)皮鞘擴(kuò)開、置入介Y然后股動(dòng)脈插管，抽出管芯的瞬間用管道鉗夾閉插管上端，收緊荷包，勾皮膚一針用于固定綁緊股動(dòng)脈插管。同樣方法插股靜脈，開始胸腔操作。遞剪刀鑷子，術(shù)者剪開心包，7*20圓針4號(hào)絲線縫吊3到4針，用蚊式鉗夾住線尾懸吊于切口外。4-0普理靈線雙頭針帶墊片，預(yù)置灌注針荷包，蚊式膠鉗鉗夾備用;4-0普理靈線雙頭針預(yù)置左房引流管荷包，過好套索用蚊鉗夾好備用;上下腔過棉繩并過套索用小彎鉗鉗夾棉棉繩。插灌注針并收緊荷包，連接灌注管;尖刀在左房做一小切口，尖扁桃體鉗撐開然后放置左房引流管并連接好管道。阻斷上下腔和主動(dòng)脈。尖刀切開左房，薄剪擴(kuò)大切口，房勾拉開顯露粘液瘤，找到瘤蒂后用薄剪剪下，并用湯匙，無齒圈鉗等協(xié)助取出粘液瘤術(shù)后常規(guī)送檢，房間隔處用5-0普理靈線縫合，并用水沖洗心房。清點(diǎn)臺(tái)上所有物品，3-0普理靈線縫合左房切口，開放上下腔，復(fù)溫排氣，開放主動(dòng)脈，心臟復(fù)跳。停機(jī)拔管時(shí)應(yīng)先拔除股靜脈插管后拔出股動(dòng)脈插管，并用5-0普理靈線縫合股動(dòng)靜脈插管切口。然后進(jìn)行中和魚精蛋白。經(jīng)腔鏡孔放置胸腔引流管，連接胸腔閉式引流瓶。止血清點(diǎn)器械紗布，逐層縫合切口。巡回護(hù)士將寫好的病理袋及病理單交于器械護(hù)士，器械護(hù)士準(zhǔn)確核對(duì)病理袋和病理單上信息是否與患者信息一致，核對(duì)無誤后將病理放入病理袋內(nèi)，送入標(biāo)本室，用 10% 福爾馬林固定標(biāo)本并做好登記術(shù)后送檢查。

3討論

胸腔鏡下心臟手術(shù)是一門新型微創(chuàng)手術(shù)方法 [6]。具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、住院時(shí)間短、符合美容要求、手術(shù)費(fèi)用低于傳統(tǒng)心臟手術(shù)，不單單用于處理心房粘液瘤，還適用于動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、繼發(fā)性的房間隔缺損、室間隔缺損、單純的心臟瓣膜病及陣發(fā)性或持續(xù)性心房纖顫的治療;胸腔鏡改變了一些心臟外科疾病的治療概念，是未來心臟外科發(fā)展的趨勢(shì);而物品的準(zhǔn)備齊全及手術(shù)室護(hù)士高度的專業(yè)水平，嫻熟的手術(shù)配合是手術(shù)順利進(jìn)行的保障。

參考文獻(xiàn)

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[6]鄧楠 . 胸腔鏡輔助心臟手術(shù)初步探討 [D]. 皖南醫(yī)學(xué)院，2016.