都成麗

【中圖分類號】R473.32 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）03-0095-02

1 妊娠期血液高凝狀態(tài)的發(fā)生

一般來說，機(jī)體存在纖溶、凝血兩種狀態(tài)，而這兩種狀態(tài)的發(fā)生過程對于侵入滋養(yǎng)細(xì)胞、胚胎著床以及形成胚胎具有重要的現(xiàn)實作用。妊娠期引發(fā)血液高凝狀態(tài)的主要因素有：①促凝因子水平提高;②纖維蛋白溶解下降;③自然形成的抗凝物質(zhì)水平降低。其中PS、PC、抗凝血酶Ⅲ以及其他抗凝因子的變化是不均衡的，其中PS會降低一半左右，而PC與AT-Ⅲ則處于穩(wěn)定狀態(tài)，凝血因子XI與高半胱氨酸則會出現(xiàn)增加的趨向，由于上述兩種及兩種以上因素相互作用的影響，使得形成血液高凝狀態(tài)。

大多數(shù)反復(fù)流產(chǎn)的患者會出現(xiàn)胎盤發(fā)育不良以及血管內(nèi)微血栓，該類患者一般在未懷孕時就存在高凝趨向，在流產(chǎn)之前發(fā)生凝血因子障礙，等到孕周到達(dá)4-6w時，孕婦機(jī)體蘊(yùn)含豐富的凝血素;等到8-11w時，機(jī)體前列環(huán)素減少，兩項數(shù)值發(fā)生變化使得血小板積聚、血管痙攣，從而引發(fā)胎盤壞死、微血栓。在流產(chǎn)發(fā)生前，纖維蛋白肽A與PC的下降水平表明已經(jīng)激活了凝血狀態(tài)。

根據(jù)相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)表明，F(xiàn)IB分布異常與異常妊娠相關(guān)，理論依據(jù)充分。纖維蛋白沉積在絨毛中，使得接觸了母體異源性組織，其中存在許多凝血因子產(chǎn)物。這些因子中的內(nèi)皮細(xì)胞可能存在凝血酶，促使形成凝血傾向，而正常的絨毛便存在于該狀態(tài)中。有的細(xì)胞因子的存在會降低內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝活性，使得形成SFM和凝血酶，同時SFM容易使得D二聚體積聚，使得血液粘滯度提高，而纖維蛋白沉淀物質(zhì)則會在內(nèi)皮細(xì)胞表面生成，使得毛細(xì)血管床的營養(yǎng)輸送與氧氣輸送受到阻礙，促成區(qū)域缺血。在初期只能查看到覆蓋的內(nèi)皮細(xì)胞，等到病情逐漸發(fā)展才能查看到典型的血管梗死與血管阻塞。

2 誘發(fā)血栓的不良因素

誘發(fā)血栓的不良因素包括遺傳性、獲得性兩種。其一：遺傳性因素，如PS、PC、抗凝血酶Ⅲ等;基因突變引發(fā)的高凝狀態(tài)：FVL基因突變、PAI-1的4G/4G突變、PT-G20210A、MTHFR（C677T）等;其二：獲得性因素，APS和APC-R，APS屬于機(jī)體免疫性疾病，所有由于aPLa引發(fā)的臨床體征均稱為APS，臨床表現(xiàn)為胚胎停育/流產(chǎn)、靜脈血栓、動脈血栓、血小板減少。根據(jù)相關(guān)臨床研究表明，1例患者PS缺陷、FVL基因突變、抗β2-糖蛋白I抗體、抗心磷脂抗體、aPS等抗體呈現(xiàn)陽性，同時發(fā)生了血小板減少、大腦缺血性梗塞、髂骨靜脈血栓、胎兒停育/流產(chǎn)（復(fù)發(fā)性）等體征。由此表明，遺傳性、獲得性兩種因素在相互作用之下會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血流動力學(xué)的變化，引發(fā)血栓。所以，存在反復(fù)不孕史、靜脈血栓史的患者必須評估血栓形成趨向。

3 APS——獲得性血栓形成趨向

APS是一種機(jī)體免疫疾病，由于aPLa引發(fā)的臨床綜合癥，會導(dǎo)致機(jī)體血小板減少、形成靜脈血栓、動脈血栓。在臨床產(chǎn)科，APS的發(fā)生與反復(fù)流產(chǎn)、PGR、早產(chǎn)、妊高癥、死胎等因素息息相關(guān)。aPLa介導(dǎo)使得血液高凝狀態(tài)形成，引發(fā)多發(fā)性胎盤梗塞、胎盤血栓以及血管病變，使得胎盤功能障礙也是引發(fā)上述疾病的病理因素。

aPLa是異源性機(jī)體抗體，其中包含aPS、抗心磷脂抗體、APA、狼瘡抗凝固因子、aPE等。aPLa能夠與粘多糖、核酸、磷脂蛋白復(fù)合物以及磷脂直接發(fā)生反應(yīng)，同時可以通過抗原間接性的影響凝血機(jī)制：PS、PC、鈣結(jié)合蛋白V、凝血酶原、HK、β2-糖蛋白I、XI因子、LK、蛋白復(fù)合物、激肽釋放酶原等。aPLa會在多方面影響凝血狀態(tài)，包含與凝血息息相關(guān)的細(xì)胞成分、體液成分。

就APS患者來說，其中一半以上的患者存在遺傳性凝血蛋白調(diào)節(jié)缺陷，例如：PT-G20210A缺陷、FVL、PS、PC、脂蛋白（a）、PAI-1、高半胱氨酸血癥（遺傳性）等。此外，還有一些患者，沒有凝血調(diào)節(jié)障礙，所以有的患者會表現(xiàn)出無癥狀或者少數(shù)癥狀。APS患者的PT-G20210A明顯比正常孕婦高，還會存在FVL或者PT-G20210A和PAI-1一并存在的情況，APS患者該類情況明顯比正?；颊邍?yán)重。在遺傳性血栓形成趨向的檢測中，能夠有效區(qū)別aPLa抗體呈現(xiàn)陽性的患者是否會發(fā)生APS以及其危險程度，具有重要的臨床意義。

4 遺傳性血栓形成趨向

遺傳性因素是導(dǎo)致母體栓塞的重要誘發(fā)因素，也和部分妊娠不良結(jié)局相關(guān)。該類患者臨床表現(xiàn)為凝血系統(tǒng)、抗凝機(jī)制等存在缺陷，其中45歲以下群體發(fā)生血栓的占據(jù)總體的11%。臨床常見且臨床意義顯著的是PT-G20210A突變以及混合型FVL突變。雖然PT、混合型FV、純合型FV基因突變臨床不多見，但是導(dǎo)致血栓形成趨向偏高。

4.1活性蛋白C抵抗

該類型是臨床常見的遺傳性形成因子，也是導(dǎo)致靜脈血栓的主要原因。該類型的發(fā)生率為5%左右，深靜脈血栓的發(fā)生率高達(dá)一半以上，而高凝狀態(tài)則在12%-65%區(qū)間內(nèi)。對于正常的機(jī)體抗凝系統(tǒng)來說，活性蛋白C將活化的Ⅷ因子、Ⅴ因子進(jìn)行水解滅活從而使得抗凝發(fā)揮作用，而體外抗凝活性則體現(xiàn)在活性蛋白C加入之后，患者的APTT明顯變長。根據(jù)臨床研究表明，對于血栓患者，采用純化活性蛋白C，但是沒有使得APTT變長，這類表現(xiàn)稱為活性蛋白C抵抗。其引發(fā)因素為FVL基因突變，導(dǎo)致活化V因子在其中的反應(yīng)減弱。而一場的V因子無法與活性蛋白C有效的聯(lián)合，增加了不可逆的促凝活性，從而引發(fā)血栓。

4.2PT-G20210A

臨床常見的常染色體病變，多發(fā)于白人群體，與FVL的發(fā)生概率一致，血凝血酶的前體為凝血酶原，其基因3UT20210核苷A進(jìn)行G-A的轉(zhuǎn)換，使得凝血酶原的水平上升，出現(xiàn)血栓趨向。同時，由于多重因素的影響，一定程度加大了心肌梗死、腦卒中、深靜脈血栓的危險因素。因為該病癥較為常見，因此存在形成趨向的患者，可以進(jìn)行PT-G20210A基因突變的檢查。