龍迪 姜廣擎 勾巍 劉利軍 姜廣擎

【摘 ?要】目的：提高臨床診斷膝關(guān)節(jié)結(jié)核的準(zhǔn)確率，降低誤診率。方法：回顧分析32例延誤診治的膝關(guān)節(jié)結(jié)核臨床資料。結(jié)果：誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎最多，約占40%，誤診為創(chuàng)傷性滑膜炎約占19%，誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎16%。結(jié)論：對慢性膝關(guān)節(jié)疼痛患者需提高結(jié)核病變的警惕性，完善影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查，必要需行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】膝關(guān)節(jié)結(jié)核;誤診

【中圖分類號】R593 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A ? ? ?【文章編號】1004-7484（2019）03-0121-01

膝關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率在關(guān)節(jié)結(jié)核中居于首位。在造成膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨損傷的感染和炎癥性疾病中，關(guān)節(jié)結(jié)核是首要病因 [1]。如治療不及時，對關(guān)節(jié)的破壞性大，會遺留嚴(yán)重功能障礙。膝關(guān)節(jié)結(jié)核早期癥狀不典型，缺乏特異性診斷方法，很難做到早期診斷和治療，易誤診誤治，因未能進(jìn)行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療而使病情發(fā)展，出現(xiàn)全關(guān)節(jié)結(jié)核，影響治療及預(yù)后。我院關(guān)節(jié)結(jié)核科2015年7月至2016年12月收治膝關(guān)節(jié)結(jié)核78例，其中32例誤診（均由外院轉(zhuǎn)診），誤診率約41%。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組32例中，男19例，女13例，年齡20—69歲。膝關(guān)節(jié)病變均為單側(cè)，左側(cè)15例，右側(cè)17例。病史3—24個月，平均11個月。既往有結(jié)核病史8人，結(jié)核病接觸史5人。

1.2臨床資料

24例表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛，活動受限，?？撇轶w見膝關(guān)節(jié)呈腫脹，皮膚不紅，其中10例浮髕試驗(yàn)陽性，穿刺可抽出黃色混濁液體，行細(xì)菌培養(yǎng)。3例表現(xiàn)為腘窩區(qū)囊腫，3例表現(xiàn)膝關(guān)節(jié)周圍竇道形成。行結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)32例，其中強(qiáng)陽性6例，陽性14例。T-SPOT TB 32例，陽性22例。TB-AB 32例，陽性18例。行肺CT檢查32例，13人有肺結(jié)核。影像學(xué)檢查均完成膝關(guān)節(jié)X線、3-D CT、MRI。手術(shù)治療病例行病理檢查。

1.3誤診及確診情況

本組誤診為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎13例，化膿性關(guān)節(jié)炎5 例，創(chuàng)傷性滑膜炎 6例，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎2例，骨關(guān)節(jié)炎2例，腘窩囊腫3例，色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎1例。延誤時間<3個月0例，3—6個月5例，6—12個月19例，12—24個月8例。32例依據(jù)病史、查體、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查、試驗(yàn)性抗結(jié)核治療確診為膝關(guān)節(jié)結(jié)核，其中23例病原學(xué)及病理學(xué)證實(shí)。

1.4治療及預(yù)后

32例確診后均行規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療。非手術(shù)治療9例，手術(shù)治療23例，其中膝關(guān)節(jié)鏡探查及清理術(shù)16例，病灶清除術(shù)5例，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)2例。32例膝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)較好。

2 討論

近年來隨著結(jié)核病的回潮，骨關(guān)節(jié)結(jié)核也有增多趨勢，但也失去了一些原有的特點(diǎn)，年齡分布特點(diǎn)已不明顯，給早期診斷造成了一定的難度[2]。

2.1診斷要點(diǎn)

膝關(guān)節(jié)結(jié)核臨床表現(xiàn)缺乏特異性，主要表現(xiàn)為單關(guān)節(jié)的腫脹、疼痛和不同程度的功能障礙，而午后低熱、盜汗、消瘦、貧血等表現(xiàn)則不明顯。臨床對膝關(guān)節(jié)結(jié)核的早期診斷，至今仍存在一定困難。我們認(rèn)為以下幾點(diǎn)有助于診斷：①詳細(xì)詢問病史。尋找關(guān)節(jié)外其他部位的結(jié)核病灶和傳染源。②仔細(xì)查體：膝關(guān)節(jié)結(jié)核表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹，浮髕試驗(yàn)陽性，穿刺可抽出黃色混濁液體，功能障礙，嚴(yán)重可出現(xiàn)關(guān)節(jié)強(qiáng)直和畸形。③完善的輔助檢查：PPD，TB-AB，T-SPOT.TB， ESR，CRP，病原學(xué)檢查，影像學(xué)檢查，病理檢查。Xpert技術(shù)對提高診斷率有很大幫助。④試驗(yàn)性抗結(jié)核治療。對臨床表現(xiàn)可疑結(jié)核而又無確切證據(jù)者，可試驗(yàn)性抗結(jié)核治療3周，如病情好轉(zhuǎn)，可考慮結(jié)核。

2.2誤診原因

本組病例病程均在3個月以上，就診次數(shù)平均在3次以上，占我院同期收治膝關(guān)節(jié)結(jié)核的41%，分析誤診原因有以下幾方面①多數(shù)無典型的結(jié)核中毒癥狀。本組20例由此造成誤診。②臨床醫(yī)生對關(guān)節(jié)結(jié)核疾病認(rèn)識不足，缺乏警惕性。5例診斷創(chuàng)傷性滑膜炎的患者均有外傷史，誤導(dǎo)了醫(yī)生的診斷思路。③查體不仔細(xì)，檢查不完善。本組13例合并肺結(jié)核，未發(fā)現(xiàn)肺部陽性體征，也未行肺部影像學(xué)檢查。④未進(jìn)行必要的鑒別診斷。膝關(guān)節(jié)結(jié)核常與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性滑膜炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎，腘窩囊腫相鑒別。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種病因尚未明了的以關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯姆翘禺愌装Y，以慢性、對稱性、多滑膜關(guān)節(jié)炎和關(guān)節(jié)外病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，屬于自身免疫性疾病。結(jié)核性變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎，首診幾乎100%誤診為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，發(fā)病后3個月以上還不考慮結(jié)核病的誤診率為93%。膝關(guān)節(jié)MRI對疾病進(jìn)行鑒別診斷是有重要意義的。膝關(guān)節(jié)滑膜病變MRI的共同特征：滑膜不均勻增厚，彌漫性、結(jié)節(jié)狀、絨毛狀或腫塊改變。以鄰近正常肌肉組織的T1WI信號為參照，將膝關(guān)節(jié)滑膜病變分為T2WI含低信號的病變和T2WI不含低信號的病變有利于明晰診斷思路。再有，需注意結(jié)蹄組織病合并結(jié)核的可能性。色素性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，即彌漫性巨細(xì)胞瘤，為滑膜樣單核細(xì)胞的侵襲性增生。最常累及膝關(guān)節(jié)。MRI診斷滑膜結(jié)核在形態(tài)學(xué)上并無特異性，易與色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎相混淆。有研究顯示，因含鐵血黃素的順磁效應(yīng)，SE T2WI上低信號灶在T2WI抑脂上課發(fā)生“blooming”效應(yīng)，而使病灶信號更低，范圍更大，邊緣模糊，可為診斷提供新的方法。

化膿性關(guān)節(jié)炎及結(jié)核性關(guān)節(jié)炎是膝關(guān)節(jié)最常見的兩種感染性疾病，治療不及時常會遺留嚴(yán)重后遺癥。而兩種疾病的治療方法不同，因而對兩種疾病的準(zhǔn)確診斷及鑒別有著重要意義。膝關(guān)節(jié)MRI影像中滑膜信號變化在結(jié)核性及化膿性關(guān)節(jié)炎的鑒別診斷中意義不大，膿腫壁的表現(xiàn)對鑒別意義重大，多數(shù)情況下結(jié)核性膿腫壁薄而光滑，化膿性膝關(guān)節(jié)炎多數(shù)邊界模糊而不規(guī)則。膝關(guān)節(jié)周圍竇道形成患者，局部分泌物培養(yǎng)需完善結(jié)核菌培養(yǎng)，必要時行組織病理檢查，警惕常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)假陽性和混合感染可能性，避免因診斷單純化膿性感染只行常規(guī)抗菌藥物治療，而延誤抗結(jié)核治療，影響預(yù)后關(guān)節(jié)功能。近年來發(fā)現(xiàn)結(jié)核性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)軟骨破壞機(jī)會大于化膿性關(guān)節(jié)炎。本組5例確診前診斷化膿性關(guān)節(jié)炎（在我院確診3例為混合感染，2例為單純結(jié)核菌感染），于非結(jié)核病專科醫(yī)院診治過程中，局部分泌物培養(yǎng)可見普通細(xì)菌生長，未行結(jié)核菌培養(yǎng)，未行局部組織病理檢查，給予局部換藥、清創(chuàng)及配合常規(guī)抗炎治療無效。

創(chuàng)傷性滑膜炎發(fā)病率較高，病程長短不一，均有膝關(guān)節(jié)外傷史，這也是誤診的一個主要原因。本組6例確診前診斷創(chuàng)傷性滑膜炎，行不適當(dāng)?shù)睦懑?、封閉、抗炎、止痛等治療，均失敗。而且均有局部應(yīng)用激素治療史，有加重結(jié)核病情的可能。關(guān)節(jié)外傷后腫痛一般于3周能自行緩解或消失，但關(guān)節(jié)結(jié)核則不能自行好轉(zhuǎn)。因此，關(guān)節(jié)外傷后如長時間逐漸的疼痛加劇，經(jīng)常規(guī)治療效果不明確，應(yīng)考慮是否有關(guān)節(jié)結(jié)核的存在。

痛風(fēng)性滑膜炎發(fā)生在大關(guān)節(jié)，以膝關(guān)節(jié)較多，關(guān)節(jié)腫痛為主要表現(xiàn)。病理變化在于滑膜，向關(guān)節(jié)軟骨擴(kuò)展，并深入軟骨下骨，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞。MRI可清楚顯示關(guān)節(jié)受累情況。痛風(fēng)及高尿酸血癥發(fā)病率逐漸增高，累及膝關(guān)節(jié)的患者隨之增多。因與結(jié)核性滑膜炎同為滑膜病變，臨床表現(xiàn)及影像學(xué)無明顯特異性，所以易誤診。痛風(fēng)或高尿酸血癥患者因膝關(guān)節(jié)疼痛行規(guī)范降尿酸及抗炎治療后，如癥狀無緩解，需警惕是否有結(jié)核性滑膜炎的可能。

骨關(guān)節(jié)炎以關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，多見中老年人。本組2例患者誤診為骨關(guān)節(jié)炎，年齡65歲以上，病程1年以上，均有肺結(jié)核病史。既往肺結(jié)核病史的高齡患者，膝關(guān)節(jié)疼痛，影像學(xué)可見膝關(guān)節(jié)退變改變，經(jīng)常規(guī)治療后癥狀無改善，且進(jìn)行性加重者，需警惕膝關(guān)節(jié)結(jié)核可能。

膝關(guān)節(jié)結(jié)核不波及關(guān)節(jié)腔的病例少見，滑膜結(jié)核感染局部滲出，形成局限性囊腫，B超檢查難以鑒別病因，誤診為單純腘窩囊腫。術(shù)前完善膝關(guān)節(jié)MRI，及時穿刺活檢，可避免誤診誤治，術(shù)后病理及病原學(xué)檢查有助于明確診斷。

2.3 防范誤診措施

重視膝關(guān)節(jié)疼痛的病因診斷：對就診3次以上未明確診斷的患者應(yīng)警惕膝關(guān)節(jié)結(jié)核的可能，詳詢病史、仔細(xì)查體、完善影像學(xué)檢查和結(jié)核的相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。重視膝關(guān)節(jié)MRI檢查和病原學(xué)檢查的必要性。膝關(guān)節(jié)結(jié)核患者中，92%早期無影像學(xué)異常，關(guān)節(jié)間隙正常，與一般滑膜炎難以區(qū)分。膝關(guān)節(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)較臨床癥狀出現(xiàn)為遲，但對出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、骨小梁模糊和可疑關(guān)節(jié)間隙變窄的必須給予重視[11]（x線特征-2）.。關(guān)節(jié)非承重面骨質(zhì)蟲蝕狀或鼠咬狀破壞需考慮關(guān)節(jié)結(jié)核可能[12]。（x線特征）.CT檢查對早期確診膝關(guān)節(jié)結(jié)核意義不大，但病程后期可清楚顯示骨破壞，即使很小的破壞區(qū)都能顯示。MRI對膝關(guān)節(jié)結(jié)核早期診斷、鑒別診斷幫助較大，但對小的死骨、鈣化顯示不如CT敏感。膝關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核表現(xiàn)為 滑膜不同程度增生肥厚并與周圍軟組織分界不清，早期T1WI呈低信號，T2WI呈稍高信號，關(guān)節(jié)腔內(nèi)內(nèi)液體呈長T1、長T2信號。隨著PCR等實(shí)驗(yàn)室技術(shù)的發(fā)展，檢測關(guān)節(jié)液中結(jié)核桿菌的特異性高，陽性率也高，是未來的發(fā)展方向。

對長期非抗結(jié)核治療無效的單關(guān)節(jié)滑膜炎患者，要考慮滑膜結(jié)核的可能，應(yīng)盡早性關(guān)節(jié)鏡檢查來進(jìn)行診斷。關(guān)節(jié)鏡檢能明確病變的部位和程度，并能直視下多點(diǎn)采集組織送病理檢查，提高早期診斷率。

關(guān)節(jié)鏡不但可以通過檢查了解病變情況，而且可以行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)，清理出大量病變的滑膜組織、干酪樣壞死組織和炎癥介質(zhì)等，減少對關(guān)節(jié)軟骨的破壞，有利于關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)[14]。（不同方法-6）

在對較年輕的單膝關(guān)節(jié)患者手術(shù)術(shù)前1周進(jìn)行抗結(jié)核治療，能有效降低結(jié)核血行播撒的風(fēng)險[15]。（不同方法-11）

骨關(guān)節(jié)結(jié)核是致殘性疾病，臨床診治中需有警惕性，提高膝關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷水平是一項(xiàng)長期工作，早期診斷及治療可改善患者預(yù)后，降低致殘率。

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