1例自發(fā)性食管破裂患者的護(hù)理

錢娜 張新蕊

【關(guān)鍵詞】自發(fā)性食管破裂;整體護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R692 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1004-7484（2019）03-0196-01

自發(fā)性食管破裂是指食管內(nèi)壓力驟然增高引發(fā)食管全層破裂的一類疾病。自發(fā)性食管破裂多見于成年人，發(fā)病率為0.17%【1】。70%-80%的自發(fā)性食管破裂與嘔吐有關(guān)，嘔吐導(dǎo)致食管內(nèi)壓力增高，為最常見的發(fā)病原因【2】。該病如未治療死亡率幾乎是100%【3】。由于本病少見，臨床表現(xiàn)不典型，最易誤診為穿孔性潰瘍，其次為心肌梗死、肺栓塞、動(dòng)脈夾層及胰腺炎。2018年4月我科成功搶救了1例自發(fā)性食管破裂患者，我們運(yùn)用整體護(hù)理模式，使患者身心處于最佳狀態(tài)，提高了治療的耐受性及依從性，取得了很好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，男，54歲，于2018年4月22日飲酒后8小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐、胸背部疼痛不適來我院就診，急診胸CT：食管下段異常，左側(cè)液氣胸，食管下段撕裂伴食管胸腔瘺形成，行胸腔閉式引流，引流出暗紅色不凝血性液體，在急診全麻下行“剖胸探查術(shù)+食管穿孔修補(bǔ)術(shù)”，探查：胸腔右大量醬油色積液約4000ml伴有大量食物殘?jiān)?，肺與壁層胸膜局部粘連，肺、胸膜、膈肌表面大量膿苔。松解粘連，吸凈積液，溫鹽水及甲硝銼反復(fù)沖洗胸腔。食管下段近膈肌處，食管破裂，長度約2.5cm，給予食管處間斷縫合，并取臟層胸膜于破裂修補(bǔ)處包裹縫合加強(qiáng)。給予雙肺通氣，右肺少量漏氣，于右側(cè)腋中線第8肋間留置胸腔閉式引流管一根并固定。手術(shù)過程順利，術(shù)后予機(jī)械通氣，禁食，補(bǔ)液，止血、腸外營養(yǎng)支持及抗感染等積極有效治療，20天后患者治愈出院。

2 護(hù)理

2.1術(shù)前心理支持 ?自發(fā)性食管破裂患者起病多表現(xiàn)為劇烈嘔吐及胸痛，病情進(jìn)展快，消化液刺激胸腔內(nèi)組織，中毒癥狀嚴(yán)重，患者處在一個(gè)痛苦、焦慮的狀態(tài)。術(shù)前積極的心理支持非常重要。隨著整體護(hù)理的開展，心理因素對(duì)疾病的影響也越來越受到重視【4】。我們耐心向患者講解病情，告知本病非惡性病變，幫助患者穩(wěn)定情緒，以積極的心態(tài)配合治療。其次簡明扼要的說明急診手術(shù)的重要性，使患者及家屬信任醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，積極接受治療。

2.2術(shù)前準(zhǔn)備 ?患者入院時(shí)因胸背部疼痛，伴心率快，血壓低，左側(cè)呼吸動(dòng)度較右側(cè)弱，立即給予吸氧、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，禁食禁水、建立靜脈通路，留置胃管及持續(xù)胃腸減壓，同時(shí)密切觀察患者有無呼吸困難、四肢濕冷、嘔吐、大汗淋漓、血壓下降等情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)處理。積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)區(qū)備皮、留置尿管及PICC管路，術(shù)前給予廣譜抗生素藥物應(yīng)用，保證手術(shù)和麻醉的安全性。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1生命體征的觀察 ?該患者術(shù)后入住重癥監(jiān)護(hù)室治療，給予吸氧、心電血壓血氧監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征、血氧飽和度、意識(shí)等的變化，準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，預(yù)防各種并發(fā)癥。

2.2.2呼吸道管理 ?保持呼吸機(jī)通暢：及時(shí)有效的清除呼吸道分泌物及痰液。氣管插管拔除改為調(diào)氧面罩給氧，氧濃度為40%時(shí)，需氧飽和度在95%以上。鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，促進(jìn)肺復(fù)張及胸腔積液引流：因術(shù)后切口疼痛及咳嗽無力，可先用吸痰管經(jīng)鼻插入刺激吸痰，注意嚴(yán)格無菌操作，動(dòng)作輕柔;定時(shí)翻身口叩背，通過背部震蕩使氣管、支氣管壁的痰液脫落易于咳出。呼吸功能訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深呼吸有效咳嗽及吹氣球訓(xùn)練。

2.2.3各種管路護(hù)理

A.胸腔閉式引流護(hù)理（1）嚴(yán)格檢查整個(gè)裝置是否密封，引流管各銜接處是否連接緊密，防止引流裝置與外界相通，發(fā)生漏氣。（2）觀察管道通暢度，如水封瓶內(nèi)水柱波動(dòng)微弱或無波動(dòng)，說明引流欠通暢，需及時(shí)進(jìn)行處理，防止引流管受壓、扭曲。定時(shí)擠壓引流管，以免管腔被血塊、壞死物堵塞。（3）水封瓶內(nèi)水柱平面與引流管口垂直距離為60-100cm【5】，妥善放置水封瓶，防止倒翻。（4）每日嚴(yán)格按照無菌操作更換水封瓶，觀察引流液的性質(zhì)及引流量。

B.胃腸減壓護(hù)理（1）保證引流管的通暢，妥善固定，防止脫落。（2）每日更換負(fù)壓引流瓶，并觀察引流液的性質(zhì)、顏色及引流量。

C.PICC管路護(hù)理 ?該患者因長期輸入腸外營養(yǎng)液體，予右上肢肱靜脈處置入PICC導(dǎo)管，觀察穿刺處有無紅腫、滲血、滲液、疼痛等情況。穿刺處第一個(gè)24小時(shí)更換敷料一次，此后每周維護(hù)一次，若敷料潮濕或松動(dòng)則隨時(shí)更換。為防止導(dǎo)管堵塞，輸液結(jié)束后用生理鹽水進(jìn)行沖管，再用肝素生理鹽水采用正壓封管的方式封管。保證管路的安全有效，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染。導(dǎo)管相關(guān)性感染與導(dǎo)管置入時(shí)間呈正相關(guān)，導(dǎo)管留置時(shí)間越長，發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)就越高。因此當(dāng)深靜脈導(dǎo)管不再為醫(yī)療所必需時(shí)，建議立即拔除【6】。

D尿管的護(hù)理 ?保持尿管通暢，固定良好，觀察尿液的色、質(zhì)、量，準(zhǔn)確記錄尿量，患者意識(shí)清醒后盡早拔除尿管。

2.2.4疼痛的護(hù)理 ?進(jìn)行有效咳嗽排痰時(shí)，可指導(dǎo)患者及家屬用手或抱枕按壓傷口以緩解咳嗽對(duì)傷口的張力，減輕疼痛。妥善固定胸腔閉式引流管，留有足夠的長度，翻身活動(dòng)時(shí)動(dòng)作輕柔，避免管道牽拉引起傷口疼痛及管路脫出等不良后果。對(duì)痛閾低的患者可給予止痛藥物，并指導(dǎo)患者采用深呼吸、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移注意力緩解不適。

2.2.5基礎(chǔ)護(hù)理 ?由于長期禁食、水，口腔護(hù)理非常重要，經(jīng)常應(yīng)用口腔護(hù)理清洗舌苔及牙齦，2次/天，如口唇干燥，可以使用潤唇膏。定時(shí)翻身、叩背，對(duì)受壓皮膚進(jìn)行按摩，保持床單位整潔、干燥、無碎屑，禁止拖、拉、拽等動(dòng)作，防止壓瘡。

2.2.6 術(shù)后心理護(hù)理 患者術(shù)后管路較多，身體虛弱，自理能力差，對(duì)醫(yī)院的環(huán)境和自身疾病引發(fā)的疼痛等情況感到恐懼、焦慮。責(zé)任護(hù)士及時(shí)做好術(shù)后健康宣教，留下良好印象，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。在護(hù)理過程中，護(hù)士要耐心細(xì)致，態(tài)度和藹，充分尊重患者，密切關(guān)注患者生活需求及心理動(dòng)態(tài)情況，認(rèn)真聽取患者主訴，及時(shí)提供必要幫助。與其家屬和子女溝通，有針對(duì)性地教育指導(dǎo)，消除患者恐懼不安的心理。及時(shí)做好疼痛護(hù)理，減少疼痛引起的焦躁不安等不良情緒，對(duì)影響進(jìn)食、休息、睡眠的疼痛及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生給予藥物止痛干預(yù)處理。

2.3 出院指導(dǎo)

患者出院時(shí)，囑患者避免進(jìn)食辛辣刺激、過熱、過硬的食物，盡量吃軟流食，半年后進(jìn)普食;注意保暖，避免受涼，誘發(fā)肺部感染;加強(qiáng)身體鍛煉，增強(qiáng)抵抗力;定期復(fù)查，如有不適，及時(shí)到醫(yī)院就診。

3 討論

自發(fā)性食管破裂其發(fā)病是由于嘔吐、咳嗽、分娩、哮喘等引起腹壓突然升高，迫使胃內(nèi)容物迅速?zèng)_向食道內(nèi)壁，加上環(huán)咽肌或食道下段以上某處的痙攣使進(jìn)入食道內(nèi)的壓力失去緩沖作用，壓力集中作用于食道壁的一點(diǎn)，同時(shí)食道原處于負(fù)壓胸腔，由于嘔吐時(shí)膈肌下降，更加大胸腔負(fù)壓，此時(shí)食道腔內(nèi)和胸腔內(nèi)壓力差瞬時(shí)增大，再加上食道周圍支撐組織少，所以沖擊力易致食道破裂【7】。食管破裂時(shí)，一般縱隔胸膜同時(shí)粘連，大量胸腔積液，造成嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙，病人由于嚴(yán)重感染和低血容量等因素進(jìn)入休克狀態(tài)，若不及時(shí)正確處理，可因休克、低氧血癥、嚴(yán)重感染及呼吸循環(huán)衰竭而死亡。因此，早期診斷及正確的處理是治療食管破裂成敗的關(guān)鍵。在實(shí)施整體護(hù)理過程中，護(hù)理人員觀念的轉(zhuǎn)變和整體素質(zhì)的提高是先決條件。我們充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的積極性，改善了患者心理和生理上的不適，使患者對(duì)治療充滿信心，從而為治療的順利進(jìn)行創(chuàng)造了良好的條件，加速了疾病的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]王國卿.晚期自發(fā)性食管破裂合并膿胸手術(shù)治愈6例.中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2010，16（4）：497-498.

[2]陳春紅.1例自發(fā)性食管破裂圍手術(shù)期的護(hù)理.當(dāng)代護(hù)士，2008，11：84-85.

[3]hulmit V，Suraj P.Boerhaaves syndnrome：thoracolaparoscopic ap-proach.J Minim Access Surg，2010，6（3）：76-79.

[4]陸烈紅.病人對(duì)生理和心理舒適的調(diào)查分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2002，17（12）：937-938.

[5]曹偉新，李樂之.外科護(hù)理學(xué)[M]第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：404.

[6]楊屹琚.中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染危險(xiǎn)因素及臨床護(hù)理進(jìn)展.中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：175-179.

[7]陳暢.王乙蓉.自發(fā)性食道破裂——附6例報(bào)告[J].汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，11（2）;29.